Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности

И.С.Явелов ГКБ N29, Москва

Примечания к алгоритму

1. Артериальная гипотония диагностируется, если систолическое АД не превышает 90 мм рт. ст.

2. Шок представляет собой клинический синдром, характеризующийся помимо артериальной гипотонии признаками сниженной перфузии периферических тканей (холодные кожные покровы, олигоанурия, вялость и заторможенность).

3. Дыхание 100% кислородом через маску с нереверсивным клапаном и мешком-резервуаром при скорости подачи кислорода 5 - 6 л/мин).

4. Для коррекции насосной функции левого желудочка следует первоначально нормализовать АД. При артериальной гипотонии/кардиогенном шоке первоначально слeдует убедиться в достаточном давлении заполнения желудочков сердца (отсутствии абсолютной или относительной гиповолемии). В неотложной ситуации в отсутствие отека легких целесообразно быстро ввести внутривенно 250 - 500 мл жидкости, возможно повторно (контролируя степень застоя в легких и при возможности хотя бы центральное венозное давление). Если достаточного повышения АД не достигнуто, следует начать инфузию прессорного агента, выбор которого зависит от уровня АД. При наличии гиповолемии важно выявить и по возможности устранить ее причину. В случаях, когда отек легких сочетается с повышенным АД, необходимо его снизить путем инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия. Для коррекции сократительной способности миокарда следует также устранить другие имеющиеся нарушения (гипоксия, гипогликемия, передозировка лекарственных препаратов). Кроме того, может потребоваться быстрое восстановление нормального кровоснабжения миокарда (тромболитическая терапия или инвазивные способы реваскуляризации миокарда при окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии), а также хирургическая коррекция имеющихся нарушений внутрисердечной гемодинамики.

5. Скорость инфузии норадреналина 0,5 - 30 мкг/кг/мин, скорость инфузии допмина 2,5 - 20 мкг/кг/мин.

6. Возможна одновременная (но не изолированная инфузия добутамина). Добутамин является препаратом выбора при инфаркте миокарда правого желудочка (важно также внутривенное введение жидкости, отказ от использования вазодилататоров и мочегонных).

7. Скорость инфузии добутамина 2 - 20 мкг/кг/мин.

8. Возможно применение внутриаортальной баллонной контрапульсации (рассматривается в качестве временной меры перед проведением инвазивных вмешательств - реваскуляризации миокарда с помощью процедуры ангиопластики, операции шунтирования коронарных артерий, хирургической коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадки сердца).

9. Для коррекции повышенного АД в острой фазе инфаркта миокарда предпочтительнее нитроглицерин, при отсутствии ишемии миокарда - нитропруссид натрия.

10. Вмешательства первого ряда помимо внутривенного введения морфина и мочегонного (фуросемид) включают также придание больному положения полусидя с опущенными ногами и обеспечение дыхания 100% кислородом. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. следует начать принимать нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 5 - 10 мин) или изосорбиддинитрат в виде аэрозоля до появления возможности проводить внутривенную инфузию нитроглицерина. В случае отсутствия ответа на первую дозу фуросемида в течение 20 мин следует ввести удвоенную дозу. ИВЛ следует начинать при падении насыщения артериальной крови кислородом до 90%, напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом, а также клинических проявлениях гипоксии мозга (сонливость, заторможенность), прогрессирующем увеличении напряжения углекислого газа в крови или нарастании ацидоза. В более легких случаях можно оценить эффективность создания положительного давления в конце выдоха или дыхания под постоянным положительным давлением.

11. Внутривенное введение нитроглицерина отнесено к средствам второго ряда из-за задержки во времени до начала лечения. К этой же группе вмешательств отнесено введение положительных инотропных агентов (добутамина при отсутствии артериальной гипотонии и допмина при ее наличии).

12. Амринон в качестве положительного инотропного агента и вазодилататора вводится в нагрузочной дозе 0,75 мг/кг за 2 - 3 мин с последующей инфузией 5 - 15 мкг/кг/мин. Эуфиллин вводится при выраженном бронхоспазме в нагрузочной дозе 5 мг/кг за 20 - 30 мин с последующей инфузией 0,5 - 0,7 мг/кг/ч). Его применения следует избегать при суправентрикулярных тахиаритмиях. Внутриаортальная баллонная контрапульсация рассматривается в качестве временной меры перед проведением инвазивных вмешательств (реваскуляризация миокарда с помощью процедуры ангиопластики, операция шунтирования коронарных артерий, хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадка сердца).