6 курс / Кардиология / Situatsionnaya_zadacha_4_OSN

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная Р., 2-х лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита в течение 1 месяца.

Из анамнеза заболевания известно, что месяц назад перенесла ОРВИ. Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней в виде насморка, кашля, першение в горле, температура тела повышалась до 37,2-37,5°С. После этого девочка стала вялой, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Затем стала уставать при ходьбе. Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 6,4x10⁹/л, п/я -2%, с/я - 43%, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, моноциты - 3%, лимфоциты - 50%, СОЭ - 11 мм/час. Накануне поступления состояние резко ухудшилось: появилось выраженное беспокойство, отмечалась повторная рвота.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивалась соответственно возрасту.

При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, набухание яремных вен. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы, ЧД - 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерии, ЧСС - 120 ударов в минуту. При пальпации печень + 4 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см. Мочится мало, стул оформлен.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, лейкоциты- 10,4x10⁹/л, п/я -5%, с/я - 40%, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, моноциты - 3%, лимфоциты - 50%, СОЭ - 16 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция мочи - кислая, удельный вес - 1015, белок, глюкоза - отрицательный, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый неревматический кардит, вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда. Остра сердечная недостаточность 2 Б стадии. Острая дыхательная недостаточность 2 стадии. Анемия легкой степени.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз неревматический кардит выставлен на основании анамнеза: месяц назад перенесла ОРВИ. После этого девочка стала вялой, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Затем стала уставать при ходьбе. Значительно снизился аппетит. В общем анализе анемия лекой степени, ускорение СОЭ. Накануне поступления состояние резко ухудшилось: появилось выраженное беспокойство, отмечалась повторная рвота.

По данным объективного обследования: состояние тяжелое, вялость, адинамия, кожа бледная, акроцианоз, ДН 2 степени, в легких влажные хрипы, жесткое дыхание, расширение границ относительной сердечной тупости, Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерии, тахикардия. Гепатомегалия. Мало мочится.

С преимущественным поражением миокарда: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерии

СН 2 Б степени: Выражены вялость, адинамия. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, набухание яремных вен, в легких влажные хрипы, тахипноэ, тахикардия, увеличение печени, уменьшение диуреза, набухание яремных вен

Анемия легкой степени, гипохромная.

ДН 2 степнеи: в легких влажные хрипы, тахипноэ, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

1)исследование биохимических и иммунных маркеров миокардиального повреждения- исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным I (ТнI, референсные величины 0-1нг/мл) и тропонин Т (ТнТ, референсные величины 0-0,1нг/мл). При отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней ТнI или ТнТ в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза. определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит.

2)исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции - Повышение активности сердечных изоферментов КФК-МВ (4-6% от уровня КФК, или менее 5мкг/л), ЛДГ1 (от 14-26% от общей активности ЛДГ) и ЛДГ2 (от 29-39% от общей активности ЛДГ) 

3)Проведение серологического обследования, молекулярно-биологического исследования (ПЦР) позволяют с той или иной степенью точности установить бактериальную или вирусную этиологию общего инфекционного процесса

4)выявление хронического очага инфекции, дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам

5)рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличение размеров сердца (с увеличением кардиоторакального индекса (КТИ) > 0,5, при кардиомегалии - > 0,6-0,7). Характерно изменение конфигурации сердца со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), могут определяться признаки венозного застоя в легких, умеренный плевральный выпот

6)проведение Холтеровского мониторирования снижение вольтажа зубцов QRS; выраженность признаков перегрузки (гипертрофии) левых отделов сердца вариабельна; признаки перегрузки обоих предсердий и правого желудочка сердца; отмечаются преходящие нестойкие неспецифические изменения реполяризации в виде депрессии сегмента ST, при сочетании с перикардитом - в виде подъема сегмента ST более чем в 3-х отведениях, а также уменьшение амплитуды, изоэлектричность, инверсия зубца T. Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. У 60% детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже - пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий. Появление экстрасистолии высоких градаций, желудочковых аритмий, аллоритмий при выраженной дисфункции миокарда прогностически неблагоприятно, иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита. Патологические изменения ЭКГ в остром периоде быстро изменяются, часто сочетаются, при благоприятном течении могут полностью нивелироваться.

проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите Обратимая концентрическая гипертрофия ЛЖ с нарушением его локальной сократимости вследствие интерстициального отека наблюдается у 15% больных, чаще при фульминантной форме. и регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне адекватной кортикостероидной терапии.

Представьте тактику ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью

-Оксигенотерапия

-Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.

-При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8—1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантинола никотинат).

-Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1—2 мг/кг массы тела.

-Кардиотрофические препараты рибоксин, элькар,

-Инотропная поддержка (сердечные гликозиды) в фазу насыщения Дигоксин 0,02-0,04 мг/кг, в фазу поддерживающей перапии 1/5-1/7 от дозы насыщения

Составьте план лечения данному пациенту, обоснуйте свой выбор.

-Постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы

-Полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли

-Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл, меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни

-Этиотропное лечение: цефалоспорины 3 поколения (min 2 препарата широкого спектра действия) курс 4 недели.

-Лечение анемии- Феррум Лек 5 мг/кг/сут, курс 6 месяцев

-Препараты с иммуномодулирующим, противовирусным действием: циклоферон в дозе 1-2мл 12,5% раствора в/м через день, курсом 5 инъекций, далее через 2 дня, курсом 5 инъекций или внутрь по 1-2 табл. 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

-Кардиотрофические препараты: элькар 300 мг/мл, по 10 капель на 30 дней, цитохром С, рибоксин

-Лечение сердечной недостаточности.