6 курс / Кардиология / Situatsionnaya_zadacha_3_ORL

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Девочка И., 10 лет, поступила в отделение на обследование.

Из анамнеза известно, что 1,5 месяца назад перенесла скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получала антибактериальную терапию. Через месяц была выписана из стационара, разрешено посещать школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, девочка стала неусидчивой, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании одежды и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, проведен общий анализ крови, который был в пределах возрастной нормы. Поставлен диагноз: ОРВИ, астенический синдром. Получала свечи виферон per rectum 7 дней, без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: девочка перестала самостоятельно одеваться, иногда требовалась помощь при приеме пищи, сохранялась плаксивость и раздражительность. Присоединились боли в коленных, голеностопных суставах по утрам. Ребенка госпитализировали в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 37,5⁰С. Девочка раздражительна, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония. При осмотре суставов обращает на себя внимание припухлость коленных, голеностопных суставов, теплых на ощупь, ограничение пассивных и активных движений в них. Кожные покровы бледно-розовые, на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях высыпания розового цвета кольцевидной формы с неровными контурами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — по II ребру, левая — на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается грубый систолический шум на верхушке. ЧСС – 86 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, лейкоциты - 10,5×10⁹/л: п/я — 5%, с/я — 54%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 37%, моноциты — 2%, СОЭ — 17 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, удельный вес — 1018, белок, сахар – отрицательные, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты — отсутствуют.

Биохимия крови: общий белок – 84 г/л, креатинин - 60 мкмоль/л, мочевина - 5,0 ммоль/л, глюкоза 4,8 - ммоль/л, АсАТ - 0,9 мккат/л, АлАТ - 1,0 мккат/л, СРБ - 10 г/л, АСЛО - 1:260.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острая ревматическая лихорадка: хорея, артрит, кольцевидная эритема, кардит.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании анамнеза: 1,5 месяца назад перенесла скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получала антибактериальную терапию. Через месяц после лечения же стали отмечать изменения почерка, девочка стала неусидчивой, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании одежды и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Неврологические расстройства нарастали: девочка перестала самостоятельно одеваться, иногда требовалась помощь при приеме пищи, сохранялась плаксивость и раздражительность. Присоединились боли в коленных, голеностопных суставах по утрам.

На основании данных объективного осмотра выявлены следующие синдромы: ревматическая хорея (изменения почерка, девочка стала неусидчивой, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость, мышечная гипотония), кольцевидная эритема(на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях высыпания розового цвета кольцевидной формы с неровными контурами), кардит (увеличение левой границы сердца, выслушивается грубый систолический шум на верхушке), полиартрит (припухлость коленных, голеностопных суставов, теплых на ощупь, ограничение пассивных и активных движений в них.), неврологические расстройства- скандированная речь, девочка перестала самостоятельно одеваться, иногда требовалась помощь при приеме пищи. Субфебрильная температура.

На основании лабораторных данных: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, АСЛО 1:260, увеличение АЛАТ, АСАТ.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

· Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ; · Коагулограмма (МНО, фибриноген,  АЧТВ,  ПВ-ПТИ); · Определение содержания   АСЛ О (оценка в  динамике); · Реакция  микропреципитации с кардиолипиновым антигеном; Серологический анализ крови:

-Титр антистрептолизина-О (АСЛ-О) – не менее 250 единиц

-Титр антистрептокиназы (АСК)- не менее 250 единиц

-Титр антистрептогиалуронидазы (АСГ)- не менее 200 единиц

-Титр антистрептоДНК-азы- не менее 600 ед.

-Титр антител к сердечнореактивному антигену

-Антистрептозим-тест

-Комплемент

Появляются в течение 1 мес. от начала заболевания и нормализуются через 3-6 мес.

Мазок из зева на β-гемолитический стрептококк.  Инструментальные исследования: · ЭКГ; · рентгенография органов грудной клетки; · Эхо·КГ

Рентгенография суставов (при явлениях артрита суставов кистей/стоп

Какую группу препаратов необходимо назначить до постановки окончательного диагноза данному пациенту? Обоснуйте свой выбор.

НПВС- Одним из механизмов лечебного действий НВПС является угнетение биосинтеза простагландинов (ПГ) путем торможения ферментативной активности циклооксигеназы (ЦОГ). Наряду с нужным подавлением ЦОГ-2 и синтеза ПГ в очаге воспаления, ингибируется и ЦОГ-1, участвующая в синтезе ПГ, играющих роль физиологических гастроцитопротекторов. Препаратами выбора являются диклофенак (вольтарен, ортофен) и индометацин, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью при минимальных побочных эффектах. Препараты назначаются внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки обычно в течение 2 мес.до полного стихания активности ревматического процесса. 

Новым поколением НПВС являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, подавляющие синтез простангландинов преимущественно в очаге воспаления и практически не оказывающие ульцерогенного действия. К таким препаратам относятся нимесулид (найз), который назначают по 100мг 2 раза в сутки в течение 10 дней при выраженном ревматическом полиартрите и мелоксикам (мовалис) – по 7,5 – 15 мг1 раз в сутки.

Тактика ведения данного пациента. Обоснуйте ее.

Препарат выбора- Амоксициллин по 0,5г 3 раза в сутки в теч. 10 дней

В более тяжелых случаях назначают цефалоспорины I- II поколений (цефадроксил, цефуроксим) или амоксиклав перорально или парентерально.

По окончании 10-дневного курса терапии указанными антибиотиками переходят на применение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин) в режиме вторичной профилактики.

Диклофенак 100 мг/сут 2 мес или Нимесулид 100 мг 2 раза в день 10 дней.

средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (панангин или аспаркам по 1 табл. 3 раза в день, рибоксин по 0,4г 3 раза в день)

После выписки из стационара больной продолжает лечение под наблюдением ревматолога поликлиники. Оно включает прием НПВС и внутримышечные инъекции банзатин бензилпенициллины каждые 3 недели в режиме вторичной профилактики. продолжительность приема НПВС зависит от активности ревматического процесса