6 курс / Кардиология / ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ_КРИТЕРИИ_ТРОМБОЭМБОЛИИ_ЛЕГОЧНОЙ_АРТЕРИИ_НА

Ключевые слова: эхокардиография, легочная эмболия, инфаркт миокарда

Введение

ТЭЛА — 17 человек; третья группа — с ТЭЛА на

Принято считать, что эхокардиографические

фоне различной патологии, кроме инфаркта — 23

(ЭхоКГ) признаки перегрузки правых отделов

человека (нестабильная стенокардия у 9 пациен-

сердца присущи массивной тромбоэмболии ле-

тов, ИБС и тромбозы глубоких вен в анамнезе — у

гочной артерии (ТЭЛА) [7, 8]. Диагностическая

8, антифосфолипидный синдром — у 1 больного, у

значимость этих симптомов при немассивной

2 пациентов был установлен диагноз дилатацион-

ТЭЛА представляется спорной [8, 13, 15]. Место

ной кардиомиопатии (ДКМП), у 3 пациентов —

ЭхоКГ в алгоритме диагностики ТЭЛА, ассоци-

диагноз рецидивирующей ТЭЛА). Для скрининга

ированной с острым инфарктом, не определено,

ТЭЛА использовался общепринятый алгоритм.

ввиду малочисленности соответствующих иссле-

Верификация диагноза осуществлялась посредс-

дований [12]. Целью настоящего исследования

твом перфузионной сцинтиграфии легких.

явилось выяснение значения эхокардиографии

Эхокардиографию проводили

на аппарате

при подозрении ТЭЛА у больных с острым ин-

ACUSON 128 XP/10 с использованием сектор-

фарктом миокарда.

ного датчика 2,5 МГц. Исследование выполняли

Объект и методы исследования

в первые 5 дней от момента поступления в ста-

Обследованы 143 человека, преобладали

ционар. Эхокардиографическое

исследование

(р<0,001) мужчины — 93 пациента. Средний воз-

проводили в одно-двухмерном допплеровском и

раст больных составил 61,7±1,1 года, причем муж-

цветном допплеровском режимах по стандартным

чины были моложе женщин на 9-10 лет (р<0,001).

методикам [1, 2, 6]. Оценивали следующие пока-

Все больные находились на лечении в клиниках

затели: конечный диастолический размер левого

НИИ кардиологии Томского научного центра СО

желудочка (КДР ЛЖ), конечный диастолический

РАМН.

размер правого желудочка (КДР ПЖ), диаметр

Пациенты были разделены на три группы:

левого предсердия (ЛП) в В-режиме, фракцию

первая группа — с острым инфарктом миокарда

выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), толщину пе-

(ОИМ), не осложненным тромбоэмболией ле-

редней стенки правого желудочка (ПСПЖ), сис-

гочной артерии (ТЭЛА) — 103 человека; вторая

толическое давление в легочной артерии (СДЛА),

группа — с инфарктом миокарда, осложненным

наличие парадоксального движения межжелудоч-

20

БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, №4 (118), 2005 г.

ковой перегородки (ДМЖП). Оценка симптома

против 32,07±0,56 мм (р=0,001). На фоне дилата-

уменьшения коллабирования нижней полой вены

ции правого желудочка уровень систолического

(НПВ) включала измерение максимального ее

давления в легочной артерии во 2-й группе боль-

диаметра на выдохе и оценку ее реакции на вдох

ных был значимо выше и составил 40,12±4,25 мм

(более 50%, менее 50% или отсутствие ее реакции

против 27,13±0,91 мм (р=0,012) у больных 1-й

на вдох). В различных позициях оценивалась со-

группы. С целью дифференциации острой пере-

кратимость сегментов миокарда желудочков — ги-

грузки правых отделов и хронической приня-

покинез правого желудочка (ГКПЖ) и гипокинез

то использовать показатель толщины передней

левого желудочка (ГКЛЖ) [2].

стенки правого желудочка, который <5 мм при

Этические нормы при проведении исследова-

острой перегрузке [15]. В проведенном исследо-

ния нарушены не были.

вании он был значимо выше во 2-й группе, где у 3

Статистический анализ

(13%) пациентов были признаки гипертрофии пе-

Полученные данные подвергались статис-

редней стенки правого желудочка. Толщина стен-

тической обработке при помощи программы

ки правого желудочка составила 4,47±0,21 мм во

Statistica 6 for Windows. Количественные показа-

2-й группе, против 3,66±0,08 мм у пациентов 1-й

тели представлены в виде Х±m (среднее значение

группы (р=0,001). Возможно, это свидетельствует

± стандартная ошибка среднего). Для показате-

о тенденции к гипертрофии стенки правого желу-

лей, характеризующих качественные признаки,

дочка у больных 2-й группы. По показателям, ха-

указывалось абсолютное число и относительная

рактеризующим размеры и объем левых отделов,

величина (%). Для проверки совпадения распре-

фракцию выброса левого желудочка, достоверно-

деления исследуемых количественных показа-

го различия получено не было (Таблица 1)

телей в группах с нормальным распределением

При сравнении пациентов 2-й и 3-й групп

пользовались критерием согласия Колмогорова-

размеры правых отделов сердца значимо не от-

Смирнова.Достоверностьразличийвслучае,если

личались. Показатели систолического давления

закон распределения исследуемых числовых по-

в легочной артерии были повышены в одинако-

казателей отличался от нормального, проверяли

вой степени. Достоверно больше были показа-

при помощи U-критерия Манна-Уитни для неза-

тели конечного диастолического размера левого

висимых совокупностей. Качественные признаки

желудочка у больных 3-й группы: 59,43±1,78 мм

сравнивались при помощи точного теста Фишера.

против 54,00±1,06 мм (р=0,036) у больных 2-й

Различия считали достоверными при р<0,05.

группы. Это объясняется тем, что в 3-ю группу

Результаты и их обсуждение

входили больные с дилатационной кардиомиопа-

При сравнении больных 1-й и 2-й групп от-

тией, у которых исходные размеры левого желу-

мечается увеличение конечного диастолического

дочка были выше.

размера правого желудочка на фоне острого ин-

Объемная перегрузка правого желудочка ха-

фаркта, осложненного ТЭЛА, до 38,41±1,95 мм,

рактеризуется не только расширением его по-

Таблица 1

Эхокардиографические показатели больных с острым инфарктом миокарда,

инфарктом, осложненным ТЭЛА, и ТЭЛА (M±m)

ИМ

ИМ+ТЭЛА

ТЭЛА

Достоверность

n =103

n=17

n=23

Показатель

различий между

группами

1 группа

2 группа

3 группа

Конечный диастолический размер левого

P1-2=0,11

желудочка (КДР ЛЖ), мм

55,86±0,52

54,00±1,06

59,43±1,78

P1-3=0,07

P2-3=0,036

Конечный диастолический размер правого

P1-2=0,001

желудочка (КДР ПЖ), мм

32,07±0,56

38,41±1,95

38,70±1,91

P1-3<0,001

P2-3=0,98

Фракция выброса левого желудочка

50,95±0,92

46,41±2,29

45,74±2,31

P1-2=0,12

(ФВ ЛЖ), %

P1-3=0,06

P2-3=0,88

Толщина передней стенки правого

P1-2=0,001

желудочка (ПСПЖ)

3,66±0,08

4,47±0,21

4,22±0,17

P1-3=0,004

P2-3=0,36

Диаметр левого предсердия (ЛП), мм

37,34±0,67

40,18±1,26

43,87±1,64

P1-2=0,11

P1-3=0,001

P2-3=0,50

Систолической давление в легочной артерии

27,13±0,91

40,12±4,25

39,35±3,76

P1-2=0,012

(СДЛА), мм рт. ст.

P1-3=0,007

P2-3=0,98

БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, №4 (118), 2005 г.

21

лости, но и парадоксальным движением межже-

открытым овальным окном и являющийся осно-

лудочковой перегородки: во время систолы

ванием для проведения более активной терапии

межжелудочковая перегородка прогибается в

[8, 9, 10, 14, 15]. По результатам многочисленных

полость левого желудочка [15]. Патологическое

исследований известно, что дисфункция правого

движение межжелудочковой перегородки отме-

желудочка в разной степени выраженности встре-

чалось у 5 больных из 3-й группы, 3 пациентов

чается также у 40-50% больных с инфарктом ми-

из 2-й группы и у 1 больного из 1-й группы. Зна-

окарда левого желудочка нижней локализации,

чимое различие составило между 1-2 группами

на фоне дисфункции левого желудочка [2, 11, 13].

(р=0,007). У всех пациентов с парадоксальным

Кроме того, этот эхокардиографический признак

движением межжелудочковой перегородки была

может отражать давление наполнения левого же-

высокая легочная гипертензия — выше 50 мм рт.

лудочка и постнагрузку правого после трансму-

ст (Таблица 2).

рального инфаркта передней локализации [5].

Отсутствие или уменьшение коллабирова-

В 1-й и 2-й группах больных с острым инфар-

ния нижней полой вены на вдохе менее 50%

ктом гипокинез правого желудочка отмечался на

и более считают одним из признаков повы-

фоне дисфункции левого желудочка. В основ-

шения давления в правом предсердии [2, 15].

ном это были пациенты с нижней локализацией

Обнаружено достоверное различие в частоте

инфаркта, у 1 больного был диагностирован ин-

симптома уменьшения коллабирования ниж-

фаркт правого желудочка, у 3 больных — инфаркт

ней полой вены на вдохе между больными

передней локализации. Достоверной разницы в

1-2 групп (р<0,001) (Таблица 2).

частоте этого признака получено не было. У боль-

У 3 больных с ТЭЛА из 2-й и 3-й групп этот

ных 3-й группы гипокинез правого желудочка

признак наблюдался на фоне явлений перикар-

также визуализировался на фоне дисфункции ле-

диального выпота. Во всех случаях СДЛА было

вого желудочка. Это были пациенты с ДКМП и

повышено от 48-68 мм рт. ст.

нестабильной стенокардией. Изолированной дис-

Из предыдущих исследований известно, что

функции правого желудочка во всех трех группах

дисфункцияправогожелудочкавстречаетсяу80%

больных не наблюдалось.

больныхсТЭЛАпридефектеперфузии≥60%[10,

По данным литературы, наличие дилатации

14, 15]. Изолированный гипокинез правого желу-

правого желудочка, трикуспидальной регургита-

дочка — прогностически неблагоприятный симп-

ции, уменьшения или отсутствия коллабирования

том, возникающий у больных с массивной ТЭЛА,

нижней полой вены после глубокого вдоха, диа-

ИМ

ИМ + ТЭЛА

ТЭЛА

Достоверность различий

Показатели УЗИ сердца

n =103

n=17

n=23

1-2

2-3

1-3

1 группа

2 группа

3 группа

Патологическое движение

межжелудочковой перегородки

1 (1,0%)

3 (17,6%)

5 (21,7%)

0,007

0,54

0,009

(ДМЖП)

Коллабирование нижней полой вены

6 (5,8%)

10 (58,9%)

7 (30,4%)

<0,001

0,07

0,002

< 50% после глубокого вдоха

Гипокинез правого желудочка (ГКПЖ)

29

6 (35,2%)

4 (17,4%)

0,39

0,22

0,18

(28,2%)

Гипокинез левого желудочка (ГКЛЖ)

88

15 (88,2%)

20 (87%)

0,059

0,65

0,62

(85,4%)

Таблица 3

Чувствительность и специфичность эхокардиографических показателей

для диагноза ТЭЛА на фоне острого инфаркта миокарда

Признак

Чувствительность

Специфичность

Конечный диастолический размер левого желудочка

62,5%

74,8%

(КДР ЛЖ) > 36 мм(В-режим)

Систолической давление в легочной артерии

54,5%

67%

(СДЛА) > 30 мм рт. ст.

Патологическое движение межжелудочковой перегородки

17,5%

99%

(ДМЖП)

Уменьшение коллабирования нижней полой вены после

47,5%

94,2%

глубокого вдоха < 50%

22

БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, №4 (118), 2005 г.

БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, №4 (118), 2005 г.

23