6 курс / Кардиология / ТРУДНОСТИ_И_ОСОБЕННОСТИ_ДИАГНОСТИКИ_ТРОМБОЭМБОЛИИ_ЛЕГОЧНОЙ_АРТЕРИИ

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

1.Массивная ТЭЛА (обструкция > 50 % объема сосудистого русла легких): явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст.

втечение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса; характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.

2.Субмассивная ТЭЛА (обструкция < 50 % объема сосудистого русла легких): явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при эхокардиографическом исследовании; артериальной гипотензии нет.

3.Немассивная ТЭЛА.

Варианты течения ТЭЛА

Острое — внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.

Подострое — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.

Рецидивирующее — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии.

ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА

В ответ на окклюзию ветвей легочной артерии реализуется вазоконстрикторный рефлекс Эйлера— Лиестранда, проявляющийся в спазме легочных прекапилляров и усиливающий явления легочной гипертензии (ЛГ). Таким образом, для субмассивной и массивной ТЭЛА характерна прекапиллярная легочная гипертензия. Это в свою очередь способствует развитию перегрузки правого желудочка сопротивлением. Перегрузка правого желудочка прежде всего сказывается на таком анатомическом образовании как межжелудочковая перегородка (МЖП). Именно развитие перегрузки межжелудочковой перегородки обуславливает развитие патофизиологических и электрокардиографических изменений. Это способствует острому снижению коронарной перфузии межжелудочковой перегородки, зачастую с развитием конкурирующего заболевания — глубокого перегородочного инфаркта миокарда. В этой связи при ТЭЛА в крови могут появляться кардиоспецифические маркеры повреждения (тропонин I и T), которые отражают развитие инфаркта миокарда левого желудочка. Особенно поражение межжелудочковой перегородки наблюдается у пациентов с артериальной гипертензией, гипертрофией МЖП и сопутствующей ИБС. К тому же правые отделы сердца находятся в состоянии острой перегрузки, в то время как левые отделы сердца недополучают положенного объема крови. Все это приводит дополнительно к еще большему снижению коронарной перфузии левого желудочка, развитию артериальной гипотонии и шоку. Важным патофизиологическим моментом является развитие рефлекторной тахикардии в ответ на перегрузку правого предсердия и раздражения клеток синусового узла. В свою очередь тахикардия вызывает уменьшение диастолического наполнения желудочков, усугубляя и без того нарушенный коронарный кровоток. С другой

№ 2, 2010

стороны, спазм легочных прекапилляров приводит к развитию синдрома альвеолярно мертвого пространства (вентилируемые, но не перфузируемые альвеолы). Это способствует увеличению альвеоляр- но-капиллярной разницы по кислороду и вызывает снижение сатурации кислорода. Этот механизм усугубляет гипоксию органов и тканей. Увеличение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) сопровождается развитием легочной гипертензии, открытием бронхолегочных шунтов и увеличением сброса крови справа налево. Возникшая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови справа налево на уровне предсердий через овальное окно в результате повышения давления в правом желудочке и предсердии.

Снижение доставки кислорода к легочной ткани через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей может явиться причиной развития инфаркта легкого.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА:

1.Острое: внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение артериального давления, признаки острого легочного сердца.

2.Подострое: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.

3.Рецидивирующее: повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной ТЭЛА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА

В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

1.Легочно-плевральный — бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения.

2.Кардиальный — кардиалгия загрудинной локализации, тахикардия, гипотензия (коллапс, шок), набухание и/или пульсация вен шеи, «бледный» цианоз, акцент II тона над ЛА, правожелудочковый «ритм галопа», шум трения перикарда,

ЭКГ-признак Мак-Джина—Уайта — Q3-T3-S1, правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца (P pulmonale).

3.Абдоминальный — боль и/или тяжесть в правом подреберье.

4.Церебральный — синкопальные состояния.

5.Почечный — олиго-, анурия (шоковая почка). Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех

клинических вариантов:

1) внезапная одышка неизвестного генеза — если обнаруживаются тахипноэ, тахикардия без патологии со стороны дыхательной системы, признаки острой правожелудочковой недостаточности при этом отсутствуют;

№2, 2010

2)острое легочное сердце — если есть признаки острой правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия;

3)инфаркт легкого.

В случае массивной и субмассивной ТЭЛА часто наблюдаются следующие клинические симптомы

исиндромы:

·Внезапная одышка в покое (при этом ортопноэ не характерно!).

·Бледный «пепельный» цианоз, в случае эмболии ствола и главных ветвей ЛА наблюдается выраженный цианоз кожи, вплоть до чугунного оттенка.

·Тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий.

·Повышение температуры тела (даже при коллапсе), что преимущественно связано с воспалительными процессами в легких и плевре.

·Кровохарканье (у третьей части больных) вследствие инфаркта легкого.

·Болевой синдром: ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной; легочно-плевральный — острая боль в груди, которая усиливается при кашле и дыхании; абдоминальный — острая боль в правом подреберье, в сочетании с парезом кишечника, икотой, обусловленных воспалением диафрагмальной плевры, острым отеком печени.

·При аускультации легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над нижней долей справа), шум трения плевры.

·Артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления.

·Синдром острого легочного сердца — патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум над ЛА во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или чаще протодиастолический «ритм галопа» у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлекс (симптом Плеша).

·Церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или продолжительная потеря сознания, возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация, мочеиспускание.

·Острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики.

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

В 80 % случаев общие клинические анализы крови — без патологии

Диагностика ТЭЛА включает:

·ЭКГ;

·рентгенографию легких;

·эхокардиоскопию;

·определение уровня D-димеров;

·ангиопульмонографию;

·спиральную компьютерную томографию с одновременным ангиоконтрастированием;

·сцинтиграфию легких с мечеными микроагрегатами альбумина (81m-криптон, 99mTc-DTPA);

·ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей.

При подозрении на ТЭЛА необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить наличие эмболии; установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах; определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких; оценить состояние гемодинамики в большом

ималом круге кровообращения; выявить источник эмболии, оценить вероятность ее рецидива.

Тщательно собранный анамнез, оценка ФР ВТЭ

иклинической симптоматики определяют объем лабораторно-инструментальных исследований, которые можно разделить на две группы:

1)обязательные исследования, которые выполняют всем больным с подозрением на ТЭЛА (исследование газов артериальной крови, регистрация ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия легких/спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование магистральных вен ног, определение уровня D-димеров);

2)исследования по показаниям (ангиопульмонография, измерение давления в полостях правого сердца, контрастная флебография).

Электрокардиография. Касаясь предсердного компонента ЭКГ, следует отметить развитие перегрузки правого предсердия и формирование

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

(низкая степень вероятности ТЭЛА) [7]. По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического поражения с помощью метода экспертной оценки. ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в ЛА отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.

Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.). Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого метода с рентгенологическими данными. Дефекты перфузии, не совпадающие по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме, свидетельствуют о ТЭЛА. Если изменения на сцинтиграмме меньше, чем на рентгенограмме, диагноз ТЭЛА сомнителен.

В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации, низкой инвазивностью ПСЛ является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА. У 20—25 % больных результаты ПСЛ неубедительны и вероятность наличия ТЭЛА колеблется от 10 до 85 %. Этой группе пациентов показано проведение ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография (АПГ) является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Ангиографическими критериями ТЭЛА являются полная обструкция сосуда или дефект наполнения в его просвете. Полная обструкция ЛА проявляется «ампутацией» сосуда. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне главных артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (у 45 %) на уровне долевых ветвей, дистальнее расположенного в главной легочной артерии тромбоэмбола. Наиболее частым признаком ТЭЛА является пристеночный или центральный дефект наполнения. Косвенные признаки эмболии: расширение ствола и главных ЛА, уменьшение количества контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка. АПГ позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса (Miller G. et al., 1971).

АПГ показана в следующих случаях: неопределенные данные сцинтиграфии легких и отсутствие признаков флеботромбоза по результатам ультразвукового исследования (УЗИ), флебографии при клиническом подозрении на развитие ТЭЛА; решения вопроса о проведении тромбоэмболэктомии при остром легочном сердце и/или кардиогенном шоке; рецидивирующая ТЭЛА; регионарное введе-

№ 2, 2010

ние гепарина и тромболитических препаратов (особенно при высоком риске кровотечения).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов. Этот метод позволяет визуализировать тромбы в ЛА, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами наполнения при АПГ [5, 6, 8]. Критерии диагностики эмболии при этих исследованиях аналогичны таковым при АПГ. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных ЛА и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Определение уровня D-димеров в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием D-диме- ров. Чувствительность повышения уровня D-диме- ров в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99 %, однако специфичность составляет лишь 53 %, поскольку уровень D-димеров может повышаться при инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях. Нормальный уровень D-ди- меров (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам иммуноферментного метода ELISA) позволяет с точностью более 90 % отвергнуть предположение

оналичие ТЭЛА [11, 12].

Диагностика ТГВ. Клиническими признаками

ТГВ являются: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса); локальная болезненность при пальпации по ходу вен; видимый отек голени и стопы или выявление асимметрии окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, а бедра — на 15—20 см выше. Клинические проявления ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радионуклидными методами, выявляют лишь у трети больных.

«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является обязательным исследованием для решения вопроса об имплантации ка- ва-фильтра.

Наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТГВ являются дуплексное ультразвуковое исследование и допплерография [7, 14]. Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных про-

№ 2, 2010

бах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ, если есть симптомы, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается достоверно выявить далеко не у всех больных с ТЭЛА.

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендованы:

1.Соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА.

2.Катетеризация вены для проведения инфузионной терапии.

3.Внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина.

4.Ингаляция кислорода через носовой катетер.

5.При развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока назначают внутривенную инфузию добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии — антибиотиков.

По мнению большинства экспертов [4, 13, 14], основным методом лечения при ТЭЛА является гепаринотерапия. Используют как нефракционированный (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Лечение НФГ начинают с внутривенного струйного введения 5000—10000 ЕД, после чего проводят непрерывную внутривенную инфузию препарата в течение 5 сут и более. Скорость инфузии подбирают в зависимости от величины активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно увеличиться в 1,5—2 раза по сравнению с исходным. С целью своевременного выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении во время лечения необходимо контролировать количество тромбоцитов крови, которые исследуют до начала терапии, через сутки, а затем каждые 2—3 дня. При снижении количества тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл или, по крайней мере, на 30 % гепарин следует отменить.

В настоящее время для лечения немассивной ТЭЛА используют НМГ, не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением количества тромбоцитов. НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин («Клексан») 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция («Фраксипарин») 86 МЕ/кг, дальтепарин («Фрагмин») 100—120 МЕ/кг.

С 1—2-х суток гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидае-

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

мым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2—3), затем 2—3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем — 1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Её можно назначать в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект наблюдается при раннем проведении тромболизиса (в течение ближайших 3—7 сут). Обязательными условиями ТЛТ являются: надежная верификация диагноза (ПСЛ, АПГ), возможность осуществления лабораторного контроля.

Сегодня предпочтение отдают короткому режиму введения тромболитиков: стрептокиназа 1,5—3 млн ЕД в течение 2—3 ч, урокиназа 3 млн ЕД в течение 2 ч, тканевой активатор плазминогена в течение 1,5 ч. После окончания ТЛТ назначают НФГ/НМГ с последующим переходом на лечение непрямыми антикоагулянтами.

По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмболов, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и к повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей [4].

Хирургическая эмболэктомия обоснована при массивной ТЭЛА, противопоказаниях к ТЛТ, а также неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса [9]. Оптимальный случай для оперирования — субтотальная обструкция ствола и главных ветвей ЛА. Операционная летальность при эмболэктомии составляет 20—50 %. Альтернативой к хирургическому вмешательству является чрескожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Имплантация кава-фильтра (КФ). Показания к чрескожной имплантации временного/постоянного КФ у больных с ТЭЛА:

-противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

-рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

-массивная ТЭЛА;

-тромбоэмболэктомия из ЛА;

-протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;

-ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

-ТЭЛА у беременных (как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов).

В большинстве случаев КФ устанавливают тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бобров В., Жарінов О. Гостра серцева недостатність. Тромбоемболія легеневої артерії та гостре легеневе серце // Медицина світу.— 2000.— № 1.— C. 20—29.

2.Кириенко И., Матюшенко А., Андрияшкин В., Чуриков Д. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium Medicum.— 2001.— Т. 3, № 6.— C. 224—228.

3.Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.В. Волкова.— М.: Издатель Е. Разумова, 2002.— 31 с.

4.Мишалов В.Г. Тромбоэмболия легочной артерии // Лікування і діагностика.— 2001.— № 1.— C. 46—50.

5.Мостовий Ю.М., Константинович Т.В. Поширеність та причини тромбоемболії легеневої артерії за даними аутопсій за період 1993—2003 рр. // Аптека Галицька.— 2004.— № 4 (119).— C. 6—10.

6.Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.— М., 1999.— 464 с.

7.Передерий В.Г., Безюк Н.Н. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма у больных терапевтического профиля — эффективный способ снижения стационарной смертности // Укр. мед. часопис.— 2003.— № 2 (34).— C. 59—64.

8.Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum.— 2005.— № 6.— C. 493—499.

9.Jerges C., Elizalde J., Sandoval J., et al. Guнas y recomendaciones del capнtulo de circulaciуn pulmonar; diagnуstico, estratificaciуn y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiologнa // Arch. Cardio Mex.— 2004.— 74.— S. 547—S585.

10.Pulmonary embolism — new paradigms in diagnosis and therapy // Chest.— 2001.— Vol. 120.— P. 1556—1561.

11.Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J., Bass E.B. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Ann. Fam. Med.— 2007.— 5.— 63—73.

12.Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline // Ann. Intern. Med.— 2007.— 146.—

Р.211—222.

13.Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. and the Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann. Intern. Med.— 2007.— 146 (3).— 204—210.

14.Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism // New Eng. J. Med.— 2008.— 358.— 1037—1052.

15.Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J.— 2008.— 29 (18).—

Р.2276—2315.