6 курс / Кардиология / ТРОПОНИНЫ_В_КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ_ПРАКТИКЕ

некрозов. Эти факты могут быть связаны с различными причи нами. Прежде всего, при любой тяжелой соматической патологии не исключена возможность некоронарогенных некрозов в миокарде. Однако у больных ХПН одна из возможных причин повышения содержания тропонинов может быть связана с реэкспрессией генов, синтезирующих кардиальный ТнТ в поперечно-полосатой мускулатуре [15]. При этом следует обратить внимание, что у больных ХПН с обнаруживаемыми концентрациями ТнТ в крови отмечается и гораздо худший прогноз. Подобная реэкспрессия кардиальных изоформ ТнТ в скелетных мышцах может иметь место и при мышечной дистрофии Дюшенна, полимиозите [16].

V.ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОИНФАРКТОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Âначале 90 гг. было установлено, что обнаруживаемые в периферическом кровотоке концентрации тропонинов нередко могут отмечаться у больных НС. Повышение тропонинов при НС связывают с развитием микронекрозов в миокарде вследствие эмб олизации мелких фрагментов пристеночного тромба, тромбоцитарных агрегатов в дистальные отделы коронарного русла. Вот почему тропонины при НС являются “суррогатными марк¸рами” внутрикоронарного тромбоза. Разные авторы в силу причин, очевидно связанных с разнородностью контингента обследованных, приводят различные сведения о частоте обнаружения повышенных уровней тропонинов - от 15 до 51% [10,17,18]. Специально проведенные исследования, изучавшие одновременно содержание ТнТ и ТнI, свидетельствуют об одинаковой частоте их обнаружения при НС.

Появление новых технологических возможностей [прежде всего, разработка методов определения тропонинов, позволяющих диагностировать даже минимальный – менее 1 г. некроз миокарда] послужили поводом для пересмотра концепции диагностики ИМ. Подобный документ, являющийся консенсусом между Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов, опубликован для обсуждения в 2000 г. [5]. Документ основывается на положении о том, что, поскольку даже минимальный некроз в миокарде “нес¸т” дополнительный коронарный риск, то любой ишемический некроз вне зависимости от его размеров должен быть определен как “инфаркт миокарда”. При этом критериями его диагностики является повышение ТнТ, либо ТнI [либо КК-МВ] в сочетании с одним из нежеперечисленных состояний: клиника ИМ, развитие патологических Q, либо ишемических изменений ЭКГ, а также вмешательства на корон арных сосудах.

Результаты исследований, оценивавших прогностическое значение ТнТ и ТнI, свидетельствуют, что оба показателя являются независимыми предикторами неблагоприятного прогноза и сущест-

вила 50% среди больных с высоким уровнем ТнТ и низкой толерантностью к физической нагрузке

[менее 90 Вт у мужчин и 70 Вт у женщин c депрессией ST ³ 0.1 mV в 3-х и более отведениях].

VI. ЗНАЧЕНИЕ ТРОПОНИНОВ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ БЕЗ ПОДЪ¨МА ST

Если результаты стандартной ЭКГ в сочетании с клиникой позволяют выбрать наиболее приемлемую лечебно-диагностическую стратегию, то биохимический компонент диагностики ИМ до последнего времени [а часто и сейчас], существенно отодвинутый по времени, не является методом, влияющим на “принятие решения” непосредственно “у постели больного” за исключением случаев с недиагностической или исходно измен¸нной ЭКГ. В этой связи современные алгоритмы ранних вмешательств при ОКС ориентированы прежде всего на ЭКГ: как можно более быстрое введение тромболитических средств у больных с элевацией сегмента ST, применение гепарина [низкомолекулярных гепаринов] в случаях с депрессией ST.

Информация об уровне тропонинов у больных с ОКС полезна не только с точки зрения определения степени последующего коронарного риска, но, как оказалось, имеет большое значение в прогнозировании эффективности предпринимаемых вмешате льств.

Два исследования оценивали эффективность антитромботических вмешательств [низкомолекулярного гепарина – дальтепарина и ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов - абциксимаба] у больных НС и ИМ без подъ¸ма ST в зависимости от уровня ТнТ - FRISC [20] и CAPTURE [21].

Целью FRISC являлась оценка эффективности дальтепарина и аспирина по отношению к стратегии, предусматривавшей применение только аспирина и плацебо. Низкомолекулярный гепарин вводился подкожно первые 5-7 дней госпитализации через 12 часов. По окончании указанного срока больные продолжали получать дальтепарин в фиксированной дозе 7500 МЕ [либо плацебо] однократно в сутки на протяжении последующих 35-45 дней. Анализ FRISC по результатам первых 6 дней ле- чения показал достоверное снижение кумулятивной частоты смертей и ИМ на 63% по сравнению с плацебо [р=0.001]. К 35-45 дню [в среднем к 40-му] изолированные показатели частоты ИМ и смертности были также меньшими в группе низкомолекулярного гепарина, однако различия потеряли статистическую достоверность. В последующем исследовании B.

В исследовании CAPTURE [21] было показано, что применение абциксим аба при рефрактерной к медикаментозной терапии НС снижает риск ИМ как перед, так и после ангиопластики. Однако по прошествии 6 месяцев эти результаты теряли стати стическую значимость. В дальнейшем C.W.Hamm с соавт. был проведен анализ эффективности препарата в зависимости от уровня исходного ТнТ [23]. Среди 1265 пациентов, включенных в исследование CAPTURE, у 890 больных имелись данные определения ТнТ [Рисунок 4]. При этом уровень ТнТ, составлявший более 0.1 нг/мл был

Рисунок 4. Эффективность абциксимаба в зависимости от уровня ТнТ

выявлен у 275 [30.9%] пациентов. Применение абциксимаба у этих больных сопровождалось достоверным снижением риска смерти и ИМ в течение последующих 6 месяцев наблюдения на 68% [р=0.002]. В то же время при уровне ТнТ менее 0.1 нг/мл риск смерти и И М был сопоставим с эффективностью плацебо - относительный риск составил 1.26 [р=0.47]. Вместе с тем, как показали результаты GUSTO IV, сам по себе повышенный уровень тропонинов при НС не должен являться поводом для применения абциксимаба, если пациенту не планируется в ближайшее время проведение интракоронарных вмешательств.

Имеющиеся данные о зависимости эффективности ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов и далтепарина от уровня тропонинов у больных НС уже сегодня позволяют повысить эффективность отбора больных для дорогостоящи х вмешательств.

ТРОПОНИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Как уже отмечалось, в настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно “у постели больного” определения диагностических концентраций тропонинов с помощью тест-систем. В специально организованных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного биохимического определения чувствительность используемых тест-систем для экс- пресс-обнаружения тропонинов. В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике ОКС. В работе C.R. de Filippi с соавт. [24] оценена диагностическая и прогностическая [на протяжении 1 года] ценность экс- пресс-обнаружения ТнТ. В исследование включались больные с болевым синдромом в области сердца, не сопровождавшимся подъ¸мом сегмента ST на ЭКГ, либо блокадой левой ножки пучка Гиса. Кровь забиралась спустя 10 часов со времени развития симптомов заболевания. Среди 199 пациентов около 21% имели положительный тест [ТнТ ³0.1 нг/мл]. Частота случаев сердечной смерти, нефатального ИМ и повторных эпизодов НС на протяжении периода наблюдения составила соответственно 10%, 5%, 8% среди “тропонин-позитивных” пациентов и 0%, 2%, 3% среди “тр опонин-негативных”.

Отрицательный результат тропонинового теста у больных с болевым синдромом в области сердца позволяет с высокой степенью вероятности исключить лиц с высоким риском последующих коронарных осложнений. Следует отметить, что оба диагностических теста, как с ТнТ, так и с ТнI в этом отношении примерно равнозначны.

Мы располагаем результатами оценки диагностической и прогностической ценности исследования ТнТ у 118 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с предполагаемым ОКС. Качественное определение ТнТ проводили (М.В. Семухин, А.В. Панин) с помощью экс- пресс-систем TROP T Sensitive Rapid Test (“ROCHE”). Тест был положительным при уровне ТнТ в крови 0.1 ng/ml и выше. Исследование проводили при госпитализации больных и в последующем [если исходный тест был отрицательным и давность симптомов не превышала 10-и часов] повторно через 10-12 часов от времени развития симптомов заболевания. Среди 118 обследованных у 66 тест был отрицательным, у 52 – положительным. Среди больных с отрицательным тропониновым тестом у 12- и ИБС при последующем стационарном обследовании была исключена. Среди 54-х больных НС с отрицательным тропониновым тестом во всех случаях при госпитальном наблюдении [в среднем 9 дней] имели место благоприятные исходы ИБС. Среди тропонин-позитивных пациентов [52 больных ] у 15 больных [29%] в течение госпитального периода наблюдения развился ИМ, в том числе с формированием патологического Q - у 9 больных. Собственный опыт подтвердил значительную ценность

применения экспресс-систем в дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке, раннего (на этапе госпитализации) выделения среди больных ОКС групп с высоким коронарным риском.

VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Очевидно, что тропонины существенно “обогатили” кардиологическую практику, сфера их применения уже сегодня довольна обширна: диагностика ИМ; стратификации больных по степени коронарного риска; отбор больных НС и ИМ без зубца Q, получающих наибольшую пользу от НМГ, абциксимаба. В сравнении с другими биомарк¸рами тропонины имеют наилучшие показатели специфичности, особую ценность в диагностике “поздних” ИМ вследствие необычайно длительного “диагностического окна”. Хотя чувствительность тропонинов в ранние часы ИМ уступает миоглобину, их диагностическая ценность [с уч¸том значительно превосходящей специфичности] превосходит таковую у миоглобина. Оптимальными на сегодняшний день представляются рекомендации Национальной академии общества клинической биохимии [США], рекомендующей использование двух биохимиче- ских марк¸ров для диагностики ИМ – “раннего” и более “позднего” с высокой специфичностью [25]. Роль первого принадлежит миоглобину, второго – тропонина м.

Важную информацию дают тропонины при НС, как с позиций выделения группы высокого риска развития последующих коронарных осложнений, так и отбора больных, получающих наибольшую пользу от ряда антитромботических вмешательств.

Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев “идеального” биомарк¸ра миокардиального некроза, хотя нельзя не отметить и ряд их очевидных недостатков: возможность диагностического повышения при ряде экстракардиальных заболеваний, прежде всего ХПН, определ¸нный субъективизм в оценке результатов экспресс-методов определения [хотя следует отметить, что уже сейчас доступны методы быстрого количественного определения ТнТ], более низкие показатели чувствительности в первые часы ИМ в сравнении с миоглобином, отсутствие ч¸тко разработанной стратегии лечения больных НС с позитивными результатами тропонинового теста. Хотя последнее вряд ли можно отнести к недостаткам тропонинов, скорее к определ¸нному отставанию повседневной практики от новых высокотехнологичных разработок, ставших доступными для нужд клинической медицины в последние годы.

IX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Rusnak R.A., Stair T.O., Hansen P.A. Litigation against the emergency physician: common features on cases of missed myocardial infarction. Ann. Emerg. Med. 1989;18:1029-1034.

2.Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N16N24.

3.Meinertz T., Hamm C.W. Hotline Editorial. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room. Eur. Heart J. 1998;19:973-974.

4.WHO Working group on establishment of ischaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen. World Health Organisation 1972: Eur. 821.

lege of Cardiology Committee for the Rdefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2000;21:15021513.

6.Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N25-N29.

7.Kruger D., Stierle U., Kerner W. et al. No release of troponin T after short-lasting severe myocardial ischaemia (Abstract). Eur. Heart J. 1994;15:221.

8.Panteghini M. Standardization activities of markers of cardiac damage: the need of a comprehensive approach. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N8-N11.

9.Plebani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15.

10.Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объ¸мами поражения. Кардиология 1999; 9:53-56.

11.Ohman E., Armstrong P., Christenson R. et al. Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial infarction. N.Eng.J.Med. 1996; 335:1333-1341.

12.Rao A.C., Collinson P.O., Canepa-Anson R. et al. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;80(3):223-225.

13.Ramanathan K., Stewart T. Admission troponin T level can predict 90 minute TIMI flow after thrombolysis. Circulation 1997;96(8),Suppl.: 270.

14.Missov E. The troponin complex: a new biochemical approach to cardiac insufficiency. Arch Mal Coeur Vaiss 1998 Dec;91(12 Suppl):31-33.

15.Ohtsuki I. Calcium ion regulation of muscle contraction: the regulatory role of troponin T. Mol. Cell Biochem. 1999; 190:33-38.

16.McLaurin M.D., Apple F.S., Voss E.M. et al. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin.Chem. 1997;43:976-982.

17.Hamm C.W. Progress in the diagnosis of unstable angina and perspectives for treatment. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N48-N50.

18.Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Нестабильная стенокардия: сранительное изуче- ние прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты. Кардиология 1999;9:41-47.

19.Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulat. 1996;93:1651-1657.

20.FRISC (Fragmin during instability in coronary artery disease) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-568.

21.The Capture-Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-1435.

22.Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. JACC 1997;29(1):43-48.

23.Hamm C.W., Heeschen C., Goldmann B. et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N. Eng. J. Med. 1999;340(21):1623-1629.

24.de Filippi C.R., Parmar R.J., Potter M.A. et al. Diagnostic accuracy, angiographic correlates and longterm risk stratification with the troponin T ultra sensitive Rapid Assay in chest pain patients at low risk for acute myocardial infarction. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N42-N47.

25.The National Academy of Clinical Biochemistry. Guidelines for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Proceedings of Edutrac at the American Association for clinical chemistry 1998 annual meeting. Chicago, August 4,5.