6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Синдром_кардиоренальной_анемии_при_ХСН_
.pdf
Ингибиторы АПФ при ХСН
Нефропротекторных свойствах ингибиторов АПФ
снижение внутриклубочковой гипертензии
увеличение скорости клубочковой фильтрации
увеличение Na+-уреза и уменьшение K+-уреза
уменьшение протеинурии
рост диуреза
ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
50 
Каптоприл
Плацебо
40
p = 0.006 vs плацебо
Смерть, 30 диализ или
трансплантация почки 20
10
0
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Наблюдение (годы)
Adapted from Lewis EJ et al. N Engl J Med. 1993;329:1456–1462.
Прием ИАПФ повышает риск развития анемии
Исследование SOLVD
% выявления новых случаев анемии
1,48 (1,20-1,82)
12 |
p<0,05 |
|
10 |
11,3 |
|
|
8 |
|
|
|
7,9 |
|||
6 |
|||
|
|
||
4
2
0 
Эналаприл Плацебо
После поправки на повышенный уровень креатинина и низкую массу тела, риск развития новой анемии при приеме эналаприла увеличился до 52%.
Ishani A. et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor as a Risk Factor for the Development of Anemia, and the Impact of
Incident Anemia on Mortality in Patients With Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. Feb.1, 2005;45:391–9
Принципы назначения ингибиторов АПФ при ХСН
Верифицированная сердечная недостаточность
Отсутствие противопоказаний для назначения
ингибиторов АПФ
Нормальные лабораторные показатели (К, креатинин)
Особая осторожность в ситуациях высокого риска:
-ХСН IV ФК
-САД < 100 мм рт.ст.
-креатинин > 130 мкмоль/л
-симптомы генерализованного атеросклеро
-опасность стеноза почечных артерий
-состояния, обуславливающие высокую легочную
гипертензию органического характера
РИСК НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИНГИБИТОРОВ АПФ
Увеличение риска нарушений функции почек
старшие возрастные группы, для 50-летнего больного риск увеличивается на 1%, а для 70летнего - 46%
тяжелая сердечная недостаточность
у больных, принимающих параллельно с ингибиторами АПФ высокие дозы диуретиков
Беленков Ю.Н. 2001
Повышение креатинина на фоне терапии ингибиторами АПФ
У 5–15 % больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность.
Учитывая, что лизиноприл не метаболизируется в печени и выводится на 100 % почками в неизмененном виде, его применение должно быть ограничено при ХСН, когда больные имеют ухудшение функции почек
Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечениюХСН (третий пересмотр), 2009
ВЛИЯНИЕ АТЕНОЛОЛА НА ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК У БОЛЬНЫХ ИБС
Почечный кровоток (мл/мин)
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
плацебо 
атенолол
<0,05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исходно |
Через 6 месяцев |
||||
Abham t al. 1998
Снижение смертности на фоне терапии бетаблокаторами в зависимости от уровня Hb
Уровень Hb
<12.5 |
|
|
|
|
|
|
198/216 |
|
|
||||||||
|
||||||||
12.5-15 |
|
|
|
|
|
869/841 |
||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
> 15 |
|
|
|
431/441 |
||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карведилол, n- 1511 Метопролол, n- 1518
0.50 |
0.75 |
1.00 |
1.25 |
1.50 |
Риск смерти
M. Komajda, COMET Steering Committe, 2005
ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ БЕТАБЛОКАТОРОВ
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100% |
ПОЧКАМИ
ПЕЧЕНЬЮ
100% |
80 |
60 |
40 |
20 |
0 |
Пропранолол Тимолол |
Пиндолол |
Ацебутолол |
Атенолол |
Карведилол |
Бисопролол |
Надолол |
|
Метопролол |
Сатолол |
||
Бетаксолол
Opie L. 2001