6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Общие_принципы_диагностики_и_лечения_ХСН_
.pdf
Небиволол и ХСН. Крушение надежды или отсрочка приговора?
Экспертный совет FDA
единогласно принял решение не
регистрировать ХСН как показание к
назначению небиволола.
http://www.theheart.org/article/1038925.do
Небиволол и ХСН. Крушение надежды или отсрочка приговора?
Причинами данного решения являются:
1)сомнительность результатов, полученных при увеличении срока наблюдения в исследовании
SENIORS в два раза;
2)отсутствие влияния на общую смертность (в отличие от карведилола, бисопролола и метопролола сукцината)
3)необходимость проведения дополнительных клинических исследований ХСН с применением небиволола и использованием жестких конечных точек
http://www.theheart.org/article/1038925.do
Ивабрадин в добавление к бета-адреноблокаторам при систолической ХСН
Исследование SHIFT (n=6 558)
ХСН с симптомами и ФВ <35%
+синусовый ритм ≥70
+стабильные на оптимальном лечении
Класс ХСН по NYHA |
Плацебо |
Ивабрадин |
|
|
|
II |
49% |
49% |
III |
50% |
50% |
IV |
2% |
2% |
|
|
|
Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
Систолическая ХСН: исходная ЧСС в исследованиях бета-адреноблокаторов и исследовании SHIFT (при сходстве других характеристик – возраста, пола, АД, ФВ левого желудочка)
MERIT-HF |
|
83 |
|
CIBIS-2 |
|
80 |
|
US Carvedilol |
|
84 |
Без бета-адреноблокаторов |
COPERNICUS |
|
83 |
|
COMET |
|
81 |
90% на бета-адреноблокаторах |
SHIFT |
|
80 |
|
|
• целевая доза у 23% |
||
|
|
|
• ≥50% целевой дозы у 49% |
|
|
|
|
|
|
|
• препараты с неясным |
Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61314-1 |
|
влиянием на смертность у 16% |
|
|
|
||
Ивабрадин в добавление к бета-адреноблокаторам при систолической ХСН. Исследование SHIFT (n=6 558)
ХСН с симптомами и ФВ <35%
+синусовый ритм ≥70
+стабильные на оптимальном лечении
Медиана 22,9 месяцев: |
Плацебо |
Ивабрадин |
риска |
р |
|
|
|
|
|
Сердечнососудистая |
29% |
24% |
- 18% |
<0,0001 |
смерть или |
|
|
|
|
госпитализация с |
|
|
|
|
утяжелением ХСН |
|
|
|
|
• сердечнососудистая |
15% |
14% |
|
нд |
смерть |
|
|
|
|
• госпитализация с |
21% |
16% |
- 26% |
<0,0001 |
утяжелением ХСН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
Больные достигшие >50% целевой дозы β- АБ (n=3181) . Исследование SHIFT
Первичная конечная |
Кораксан |
Плацебо |
Отн риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
330 |
362 |
0,90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
точка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
(11,9 /год) |
(13,3/год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смертность от ССЗ |
176 |
175 |
1,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
(5,9/год) |
(5,9/год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация |
213 |
260 |
0,81 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
из-за СН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
(7,7/год) |
(9,6/год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.0 |
1.5 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Относительный риск |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Кораксан лучше |
|
Плацебо лучше |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lancet. Online 29-08-2010
«Согласно имеющимся данным и анализам ивабрадин может уменьшить госпитализации из-за сердечной недостаточности. Может ли ивабрадин улучшить исходы при терапии сердечной недостаточности, осуществляемой оптимально, имеет ли он преимущества относительно другой терапии, особенно бетаблокаторами, остается неизвестным. … Для ответа на эти вопросы требуется испытание с активным контролем ивабрадина против доказанного бета-блокатора в максимально переносимых дозах, с контролированием достижения целевой частоты сердечных сокращений, или исследование с добавлением [ивабрадина] больным на доказанных дозах рекомендованных бета-блокаторов. Пока же на эти вопросы не будет ответа, место ивабрадина в терапии сердечной недостаточности останется неясным»..
“From the available data and analyses, ivabradine might reduce heart-failure hospitalizations when added to contemporary heart-failure therapies. However, whether ivabradine can improve outcomes in addition to optimally managed heart-failure therapies or its benefits relative to other therapies, especially ? blockers, remains unknown. ... An active-control trial of ivabradine against an evidence-based beta-blocker at maximally tolerated doses controlling for target heart-rate or an add-on trial in patients maintained on proven doses of recommended beta-blockers is needed to address these issues. Until these questions are answered, the place of ivabradine in heart-failure therapies remains unclear”.
J.R. Teerlink Ivabradine in heart failure—no paradigm SHIFT…yet". Lancet 2010, 376: 847 – 849 (published online August 29, 2010)
B – Convinced
Beta-blocker CONtinuation Versus INterruption in
patients with Congestive heart failure hospitalizED
for a decompensation episode
Сравнение продолжающейся терапии Б- адреноблакоторов с прекращением их приема у больных госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН
B-CONVINCED - Результаты
|
С ББ |
Без ББ |
Р |
|
n = 69 |
n = 78 |
|
В течении госпитализации |
|
||
|
|
|
|
Продолжительность |
11.5 8.3 |
10,4 9,7 |
0.2 |
(дней) |
|
|
|
|
|
|
|
Смертность |
1 (СН) |
2 (СН) |
|
|
|
|
|
Добутамин |
3 |
1 |
|
|
|
|
|
|
Спустя 3 месяца |
|
|
Смертность |
9.2% |
8.5% |
0.87 |
|
|
|
|
Регоспитализация |
39.7% |
44.9% |
0.5 |
Из них с СН и |
25.4% |
34.8% |
0.24 |
нарушением ритма |
|
|
|
Получение ББ |
90% |
76.% |
0.04 |
|
|
|
|
Доза диуретика
Диуретик |
Начальная доза (мг) |
Дневная доза (мг) |
||
Петлевые диуретики* |
|
|
|
|
• фурасимид |
20-40 |
|
40-240 |
|
• буметанид |
0,5-1,0 |
|
1-5 |
|
• торасемид |
5-10 |
|
10-20 |
|
Тиазидные диуретики** |
|
|
|
|
• бендрофлюметиазид |
2,5 |
|
2,5-10 |
|
• гидрохлортиазид |
25 |
|
12,5-100 |
|
• металозон |
2,5 |
|
2,5-10 |
|
• индапамид |
2,5 |
|
2,5-5 |
|
Калийсберегающие диуретики*** |
|
|
|
|
• спиронолактон/ |
+ иАПФ/АРА |
- иАПФ/АРА |
+ иАПФ/АРА |
- иАПФ/АРА |
эплеренон |
12,5-25 |
50 |
50 |
100-200 |
• амилорид |
2,5 |
5 |
20 |
40 |
• триамтерен |
25 |
50 |
100 |
200 |
*Необходим для поддержания соотношения объем жидкости/вес; передозировка может быть причиной нарушения функции почек или оказывать ототоксическое действие
**Не использовать если СКФ < 30мл/мин
***Антагонист альдостерона может быть выделен как калийсберегающий диуретик