6 курс / Кардиология / Руководство_рекомендации_Европейского_Кардиологического_Общества
.pdf
За прошедший год не появилось новых фактов, которые могли бы повлиять
на лечение острого коронарного синдрома без подъёмов сегмента ST (ОКС БПST).
Однако накопленное в предшествующие 3-4 года было проанализировано, обобщено экспертами Европейского Кардиологического Общества,
и сделанные практические выводы представлены
ввиде Руководства по ведению больных ОКС БПST.
Размещено на athero.ru 06/10/11 |
Подготовлено Н.А.Грацианским |
Руководство (рекомендации) Европейского
Кардиологического Общества по лечению (ведению) острого коронарного синдрома у больных, у которых он проявляется без стойких подъёмов сегмента ST
Dr Magnus Ohman, единственный американец в рабочей группе, отметил, что новое Европейское руководство, как производное от времени появления данных испытаний
и решений регуляторных органов, немного более au courant, чем руководство (рекомендации) по ИМ БПST Американских Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца
the sole American on the task force, observed that the new European guidelines, as a product of the timing of trial evidence and regulatory decisions, are also slightly more than the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) unstable angina/non-STEMI guidelines released earlier this year,
http://theheart.org Aug 31, 2011
Новые рекомендации ЕКО по ОКС: введены тропонин высокой чувствительности,
КТ ангиография, [шкала риска кровотечений]
тикагрелор; выведен клопидогрел.
Спектр острых коронарных синдромов |
||||
Поступление |
|
Боль |
|
|
|
в грудной |
|
||
|
|
клетке |
|
|
Рабочий |
Острый коронарный синдром |
|||
диагноз |
||||
|
|
|
||
ЭКГ |
Стойкие |
Изменения |
Нормальная или |
|
подъёмы ST |
неопределённая |
|||
ST-T |
||||
|
|
ЭКГ |
||
|
|
|
||
|
|
Повышение/ |
Нормальный/ |
|
Биохимия |
|
снижение |
||
|
тропонин |
|||
|
|
тропонина |
||
Диагноз |
ИМ с |
ИМ без |
Нестабильная |
|
подъёмами ST |
подъёмов ST |
стенокардия |
||
|
||||
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011
Сердечные тропонины
Сердечные тропонины играют центральную роль в диагнозе и стратификации риска
и дают возможность различить ИМ БПST и нестабильную стенокардию.
В условиях ишемии миокарда ( боль в груди, изменения ЭКГ, или новые нарушения движений стенки сердца)
повышение тропонинов указывает на наличие инфаркта миокарда
Диагностическая отрезная точка для ИМ определена
как >99% нормальной рефренсной группы (normal refrence population) при использовании метода определения с неточностью (imprecision) ≤10% у верхней рефренсной границы.
Многие раннее использовавшиеся методы не соответствовали критериям точности.
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ. Published Sep 21, 2011
Уровни тропонинов в крови давно используются при определении стратегии лечения больных ОКС БПST
Высоко чувствительные методы определения тропонинов
Внедрены высокоили ультрачувствительные методы определения тропонинов.
Предел выявления (определения) в 10-100 раз ниже, чем у стандартных методов
иони соответствуют требованиям аналитической точности
Улюдей с болью в грудной клетке ИМ может быть диагностирован чаще
ираньше.
ИМ не распознаётся только при очень раннем поступлении
При добавлении 2-го измерения через 2 часа чувствительность для ИМ приближается к 100%
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ.Published Sep21,2011
Сохраняется ли прогностическое значение повышения тропонинов при их определении методами высокой чувствительности ?
Фактических данных мало, и имеющиеся не относятся непосредственно к ОКС
Стабильная КБС (PEACE). Сердечнососудистые смерти в квартилях сердечного Тн Т (метод в.ч.)
≥0.001 μг/л n=3593 (97.7%).
≥99%
здоровых
(0.0133
μг/л) n=407 (11.1%).
Умулятивная частота случаев сердечнососудистой смерти (%)
Квартиль 4
Квартиль 3
Квартиль 2 Квартиль 1
Месяцы
Квартили уровней тропонина Т вч (µг/л)
1 |
2 |
3 |
4 |
Мужчины
Женщины
Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:2538
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
Рекомендации* |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должна быть быстро взята кровь для измерения |
|
|
|
тропонина (сердечный тропонин Т или I). Результат нужно |
|
|
|
получить в пределах 60 мин. Тест должен быть повторен |
|
|
|
через 6-9 час после исходного измерения, если |
I |
A |
|
не позволяет сделать окончательное заключение. |
|
|
|
Целесообразно повторить тестирование через 12-24 час, |
|
|
|
если клиническое состояние всё ещё предполагает ОКС |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется использовать «быстрый |
|
|
|
протокол исключения» (0-3 час) при наличии теста |
I |
B |
|
высокой чувствительности для измерения тропонина |
|||
|
|
||
(вчТн) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Пустые строки – рекомендации, не изменённые по сравнению с Руководством ЕКО 2007 г
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011
Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн)
Острая боль в груди
вч Тн <ВГН |
|
вч Тн >ВГН |
|
|
|
Боль >6ч |
Боль <6ч |
?
Повторить тест на вчТн: 3 ч
|
|
|
|
|
|
измения вчТн |
|
вчТн без |
|||
|
(1 значение |
||
изменений |
|
||
|
>ВГН) |
||
|
|
||
|
|
|
Без боли, GRACE <140,
исключены другие диагнозы
Высоко ненормальный Тн |
|
|
|
+ клинические проявления |
|
|
|
вчТн без изменений
Дифференциальный диагноз
Выписка/ стресс тест
Инвазивное
лечение
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevation. EHJ. Published Sep 21, 2011