6 курс / Кардиология / Рекомендации_по_реваскуляризации_миокарда

Методы вспомогательного кровообращения

Применение ВАБК показано только при наличии гемодинамических нарушений. Внутриаортальный баллонный насос необходимо установить перед проведением ангиографии пациентам с гемодинамическими нарушениями (в частности, лицам с кардиогенным шоком или механическими осложнениями). Следует всегда сопоставлять положительные эффекты от применения ВАБК с теми осложнениями, которые сопровождают его применение. Зачастую эти осложнения носят сосудистый характер и наблюдаются у лиц астенического телосложения и/или женского пола, при сопутствующих заболеваниях периферических сосудов и СД. ВАБК не следует применять у лиц с аортальной недостаточностью или при расслаивающей аневризме аорты.

В табл. 13 представлены рекомендации по проведению реперфузии у больных ИМ с подъемом сегмента ST, в табл. 14 – по проведению ПКВ у лиц с ИМ с подъёмом сегмента ST, в табл. 15 – по лечению пациентов с ОСН, возникшей на фоне острого ИМ.

Особые группы пациентов

Сахарный диабет (табл. 16)

Больные СД представляют собой большую часть больных ИБС; у многих из них потребуется проведение процедуры реваскуляризации миокарда. По сравнению с пациентами без этого заболевания, лица с СД входят в группу повышенного риска – в данной группе больных регистрировали более высокие показатели смертности в отделённые периоды наблюдения. Кроме того, в данной группе лиц, независимо от применяемого у них терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда, могут возникнуть специфические проблемы, такие как более высокая частота возникновения рестенозов и повторных окклюзий после произведения ПКВ или АКШ.

Реваскуляризация миокарда у пациентов с хроническим заболеванием почек

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), особенно если последняя сочетается

уних с СД. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо выше у лиц с ХБП, чем в общей популяции. ХБП является основной причиной смерти больных СД,

укоторых была выполнена трансплантация почки. Таким образом, вмешательства по реваскуляризации миокарда могут существенным образом улучшить выживаемость пациентов с ХБП. Тем не менее, применение контраста при диагностических процедурах и интервенционных вмешательствах на сосудах – наиболее частая причина возникновения поражений почек у госпитализированных больных. Минимальное увеличение сывороточной концентрации креатинина (на 5–10 % от исходных значений) через 12 ч после проведения диагностической ангиографии или ПКВ является одновременно простым и ранним показателем развития контрастиндуцированной нефропатии. После операции АКШ возможно возникновение острых поражений почек или ухудшение течения контраст-индуцированной нефропатии.

Определение понятия «хроническая болезнь почек»

Оценка гломерулярной функции почек у пациентов, перенёсших вмешательство по реваскуляризации миокарда, требует расчёта скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и не может базироваться на основании сывороточной концентрации креатинина. В норме СКФ составляет ~100–130 мл/мин/1,73 м2 у молодых мужчин и 90–120 мл/мин/1,73 м2 у молодых женщин. СКФ зависит возраста, пола и площади поверхности тела пациента. В течении ХБП выделяют пять стадий в зависимости от прогрессивного снижения СКФ и наличия соответствующих признаков поражения почек. Критическим считается значение СКФ 60 мл/мин/1,73 м2, при котором существенно повышается частота возникновения неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий. У больных СД выявление протеинурии, независимо от значений показателя СКФ, равноценно диагнозу ХБП с соответствующим прогнозом, который зависит от наличия и тяжести течения диабетической макроангиопатии. Цистатин-С является альтернативным маркером для оценки функции почек; у пациентов пожилого возраста (> 75 лет) данный маркер более надежный, чем уровень сывороточного креатинина.

Таблица 16. Специфические рекомендации по ведению пациентов с сопутствующим сахарным диабетом

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии (табл. 17, 18)

Всем больным ХБП при предстоящей диагностической катетеризации должна быть назначена профилактическая гидратация физиологическим раствором, которую необходимо начинать, как минимум, за 12 ч до диагностической ангиографии и продолжать, по крайней мере, в течение 24 ч после ее выполнения. Такая тактика позволит снизить риск развития контраст-индуцированной нефропатии (табл. 17). ОМТ перед введением контраста предусматривает применение статинов, ингибиторов АПФ или сартанов и β-адреноблокаторов.

Таблица 17. Рекомендации по профилактике развития контрастиндуцированной нефропатии

х0,154 мэкв в 1 ч

Упациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ХБП

1Представленные рекомендации имеют отношение лишь к соответствующему типу контрастных веществ; ФВ – фракция выброса; ФК СН – функциональный класс СН

Реваскуляризация миокарда у пациентов с показанием к операции на клапанах сердца (табл 19)

Коронарная ангиография рекомендована всем больным с нарушениями клапанного аппарата сердца, которым показана их хирургическая коррекция, за исключением пациентов молодого возраста (мужчины < 40 лет и женщины пременопаузального возраста), у которых отсутствуют

факторы риска по развитию ИБС, а также тех ситуаций, когда риск от применения ангиографии превышает ее ожидаемые диагностические результаты (например, при расслаивающей аневризме аорты). В общей сложности, у 40 % больных с патологией клапанного аппарата сердца имеется сопутствующая ИБС. Показания для одновременного проведения оперативного вмешательства на клапанах сердца и АКШ у пациентов данной группы перечислены в табл. 19. Следует отметить, что у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца и сопутствующей тяжелой ИБС одновременное выполнение АКШ и операции по замене искусственного аортального клапана сопровождалось снижением частоты возникновения ИМ, смертельных исходов в периоперационный период, а также уменьшением показателей смертности и заболеваемости в отдаленный период наблюдения по сравнению с теми больными, у которых не провели одновременное АКШ. Хотя при таких комбинированных оперативных вмешательствах показатель смертности несколько выше (1,6–1,8 %), чем при отдельно выполненной операции по замене искусственного аортального клапана.

Сопутствующее поражение сонных/периферических артерий

Сочетанное поражение коронарных и сонных артерий

Распространённость тяжёлых поражений сонных артерий среди пациентов, у которых запланировано выполнение АКШ, зависит от их возраста, имеющихся факторов риска

по развитию сердечно-сосудистой патологии, а также от используемого скринингового метода диагностики имеющихся поражений. Причины возникновения инсультов после АКШ многочисленны: атеросклероз восходящего отдела аорты, наличие цереброваскулярной патологии, а также массивная эмболия сердечного происхождения. Стеноз, локализующийся в области бифуркации сонной артерии, является маркером распространённого атеросклероза, наличие которого, наряду с возрастом, прочими факторами сердечно-сосудистого риска, инсультом или транзиторной ишемической атакой (TИA) в анамнезе, нарушениями сердечного ритма и свёртываемости крови, существенно повышает риск возникновения неврологических осложнений во время АКШ. Напротив, 40% больных, перенесших эндартерэктомию сонных артерий (ЭСА), имеют выраженную ИБС, поэтому у таких лиц в предоперационный период целесообразно оценивать имеющийся кардиальный риск.

Таблица 19. Рекомендации относительно проведения комбинированных оперативных вмешательств (операции на клапанном аппарате сердца и АКШ)

Одновременное выполнение вмешательства на клапанном аппарате сердца и:

Таблица 20. Рекомендации по скринингу заболеваний сонных артерий перед выполнением вмешательств по реваскуляризации миокарда

1 В Приложении приводится методика расчета площади стеноза сонных артерий (доступна в онлайн версии настоящего документа, представленной на сайте www.escardio.org/guidelines

Таблица 21. Реваскуляризация сонных артерий у пациентов, которым показано выполнение аортокоронарного шунтирования

Вмешательство по реваскуляризации сонных артерий у пациентов с отсутствием в анамнезе TИA/инсульта без выраженного неврологического дефицита

Таблица 22. Реваскуляризация сонных артерий у пациентов, которым показано выполнение ПКВ

Сочетанное поражение коронарных и периферических сосудов (табл 24, 25)

Заболевания периферических сосудов являются важным фактором, прогнозирующим неблагоприятный характер исходов после выполнения вмешательств по реваскуляризации миокарда и предвещающим плохие отдаленные прогнозы. Пациенты с наличием клинических признаков заболевания периферических сосудов имеют существенно более высокий риск возникновения осложнений после проведения ПКВ или АКШ. При сравнении характера исходов после выполнения АКШ и ПКВ у лиц с заболеваниями периферических сосудов и многососудистым поражением было показано, что АКШ имеет тенденцию к повышению показателя выживаемости больных. Данные реестра, стандартизованные с учетом факторов риска, показывают, что, несмотря на высокую внутригоспитальную летальность, выполнение АКШ у пациентов с многососудистым поражением и патологией периферических сосудов на протяжении 3 лет наблюдения характеризуется более высокой выживаемостью больных, чем применение ПКВ в той же группе лиц. Тем не менее, пока нет какие-либо убедительных данных относительно пациентов данной группы, оба похода по реваскуляризации миокарда у больных с поражениями периферических сосудов, по всей видимости, следует рассматривать как взаимно дополняющие друг друга, как это и происходит во всех остальных субпопуляциях пациентов с ИБС.

Таблица 24. Общие принципы ведения пациентов с сочетанным поражением коронарных и периферических сосудов

Реваскуляризация миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (табл 26, 27)

ИБС является основной причиной развития СН. Несмотря на усовершенствование терапевтических подходов, прогноз для пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ ишемической природы остаётся крайне неблагоприятным. На сегодняшний день наиболее обоснованными показаниями для проведения реваскуляризации миокарда у больных СН ишемического генеза являются наличие сопутствующей стенокардии и тяжёлое течение сопутствующей ИБС. При возникновении таких сочетаний риск возникновения смертельного исхода существенно увеличивается и колеблется в пределах от 5 до 30%. Ведение пациентов с СН ишемического генеза, у которых отсутствует ангинозный синдром, представляет определённые трудности, поскольку в данной субпопуляции больных не были проведены РКИ. В связи с этим, в план

обследования пациентов, у которых СН сочетается с ИБС, необходимо включить проведение диагностических методов по оценке жизнеспособности миокарда. В нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях и метаанализах было убедительно доказано, что реваскуляризация ишемизированного, но жизнеспособного миокарда способствует улучшению функции ЛЖ и повышает выживаемость пациентов. Напротив, у больных с нежизнеспособным миокардом реваскуляризация может оказаться неэффективной, поэтому в данной группе лиц следует избегать выполнения оперативных вмешательств высокого риска. Пациенты со значительной дилатацией полости ЛЖ имеют гораздо меньшую вероятность улучшения ФВ ЛЖ, даже если дополнительными методами исследования была подтверждена жизнеспособность обширных участков миокарда. Лишь в нескольких РКИ изучали эффективность комбинированного подхода (реваскуляризации миокарда в комбинации с хирургической реконструкцией полости ЛЖ) в устранении процессов ремоделирования ЛЖ сердца. Целью хирургической реконструкции ЛЖ является удаление избыточной рубцовой ткани его стенки, что позволит возвратить его полости физиологическую форму и нормальный объем.

Таблица 26. Рекомендации по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35 %), в клинической картине которых

преобладает ангинозный синдром