6 курс / Кардиология / Принципы_рационального_лечения_сердечной_недостаточности_Беленков

тромбоэмболических осложнений и инсультов у таких пациентов увеличивается от 2,3 до

6,9 раза.

Метаанализ исследований с аспирином включил более 2500 больных и продемонстрировал минимальную эффективность этого вида терапии в качестве профилактики инсультов. Общая смертность при применении аспирина снизилась с 12,9 до 12,1%, а число инсультов с 11,5 до 9,8%. Эти изменения статистически недостоверны. Однако при этом и количество кровотечений при применении аспирина не изменилось. Можно констатировать, что применение аспирина в качестве профилактики инсультов у больных с ХСН неэффективно и не может быть рекомендовано к практическому использованию.

В группе больных, перенесших ОИМ, назначение аспирина более оправдано. Так, в исследовании AMIS аспирин достоверно уменьшал число инсультов с 0,6 до 0,4%, хотя и не снижал смертность. При этом риск геморрагий достоверно возрастал с 0,6 до 1,1%. В другом крупном исследовании PARIS (более 3000 больных после ОИМ) аспирин достоверно уменьшал риск инсультов с 1,1 до 0,6%. При этом ни смертность, ни частота кровотечений достоверно не менялись.

Следует отметить, что не все ответы на вопросы о целесообразности применения аспирина при ХСН могут быть даны сегодня. Требуется проведение специальных исследований, которые позволят дать более четкие рекомендации для назначения аспирина в различных клинических ситуациях больным с декомпенсацией.

7.4. Непрямые антикоагулянты

Вопрос о целесообразности применения непрямых антикоагулянтов весьма сложен. С одной стороны, при ХСН имеются показания к назначению оральных антикоагулянтов, а с другой – их применение не безопасно и предполагает адекватный контроль. К сожалению, в России проблема с назначением непрямых антикоагулянтов решается очень плохо. Во-первых, у врачей терапевтов, да и у многих кардиологов нет традиций и приверженности к использованию препаратов этого класса.

Во-вторых, в России не получил распространения самый популярный в мире антикоагулянт - варфарин. Этот препарат, являющийся производным кумарина, с 80-х годов практически стал синонимом непрямых антикоагулянтов.

В-третьих, в России далеко не во всех лабораториях измеряется основной показатель эффективности терапии антикоагулянтами, рекомендованный комитетом экспертов ВОЗ,

-знания об эффективности оральных коагулянтов и стремление к лучшим результатам лечения, в том числе и больных с ХСН, могут изменить отношение врачей к этому виду терапии;

-из кумариновых производных в России имеется синкумар, а в недалеком будущем появится и варфарин;

-измерение МНО не требует каких-либо дополнительных затрат в сравнении с измерением более привычного протромбинового индекса.

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Большое внимание должно быть уделено и назначению непрямых антикоагулянтов у больных с ХСН и мерцательной аритмией, когда риск тромбоэмболий многократно возрастает.

Метаанализ крупных контролируемых исследований, включивших 2900 больных, показал, что варфарин существенно и достоверно уменьшал частоту инсультов с 8,8 до 3,4% (p<0,0001) и смертность с 12,1 до 6,3% (p<0,01) у больных с мерцательной аритмией. Однако при этом увеличивался и риск кровотечений с 1,7 до 2,7% (p<0,05). Представленные результаты позволяют отнести непрямые антикоагулянты к эффективному способу профилактики тромбоэмболий, инсультов, внезапной смерти при ХСН и мерцательной аритмии.

Группой риска, для которой применение непрямых антикоагулянтов становится необходимым, можно считать больных с ХСН старше 65 лет при наличии мерцательной аритмии, тромбоэмболий в анамнезе и признаках тромбоза ЛЖ, когда опасность тромбоэмболий увеличивается в 4-7 раз. Но этот вид терапии небезопасен из-за возможности появления кровотечений (в том числе и интракраниальных гематом). Эти осложнения наиболее опасны у пожилых больных, у которых применение

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

антикоагулянтов особенно необходимо. Образно говоря, врач должен пройти по лезвию – предотвратить развитие тромбоэмболий, не вызывая побочных реакций. Оптимальным способом контроля за эффективностью лечения антикоагулянтами является контроль за величиной МНО. Величина этого показателя 2,0 - 3,0 свидетельствует о хорошей дозе варфарина (или других антикоагулянтов), а величина МНО выше 3,5 служит сигналом опасности кровотечений.

7.5. Кортикостероиды

Кортикостероиды используются как вспомогательные средства у больных с гипотонией (систолическим АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно при необходимости назначения ИАПФ и БАБ. Оптимальной является доза преднизолона до 30 мг/сут. При обострении декомпенсации преднизолон может вводиться внутривенно капельно, особенно перед назначением высоких доз диуретиков. Продолжительность терапии от 1-2 нед до 2 мес и до достижения оптимальных доз ИАПФ и/или БАБ. В дальнейшем дозировки преднизолона медленно ступенчато снижаются по обычной методике. Следует помнить о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений у больных с ХСН, получающих терапию кортикостероидами.

Мы касались проблемы назначения кортикостероидов, когда обсуждали проблему лечения ХСН, протекающей с упорной гипотонией, и при лечении рефрактерного отечного синдрома. Другого самостоятельного значения применение этого вида терапии в комплексе лечения декомпенсированных больных не имеет.

7.6. Статины

Назначение статинов актуально у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, при наличии у них гиперхолестеринемии. Как известно, эти препараты являются эффективным средством вторичной профилактики. Применение статинов у пациентов с

ХСН специально не изучалось. Более того, при проведении исследований со статинами 163 ХСН всегда считалась противопоказанием к включению больных в протокол. Это связано с серьезными нарушениями функции печени при ХСН. Как известно, точкой приложения действия статинов является синтез холестерина клетками печени. При этом одним из главных побочных эффектов может быть нарушение функции гепатоцитов и рост трансаминаз. Поэтому риск назначения холестеринснижающей терапии больным с ХСН, которые и так нередко имеют повышенный уровень трансаминаз, гораздо выше, чем в популяции.

С другой стороны, сложен и контроль уровня холестерина. При серьезной декомпенсации развитие мускатного цирроза печени может сопровождаться нарушениями синтеза холестерина. В таких случаях низкий уровень холестерина является предиктором неблагоприятного течения ХСН.

Единственным свидетельством профилактической роли статинов в развитии ХСН служат результаты исследования 4S, в котором 4444 больных после перенесенного инфаркта миокарда получали симвастатин (зокор) или плацебо в течение 5 лет. В начале исследования пациенты по условиям отбора не имели признаков ХСН, однако за 5 лет наблюдения признаки декомпенсации развились более чем у 350 пациентов. При этом симвастатин снижал риск появления ХСН на 23% (p=0,015).

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Раздел 8. Заключение. Алгоритмы лечения ХСН

Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев

В настоящем материале мы ставили перед собой задачу изложения принципов рационального лечения ХСН на рубеже веков. С одной стороны, нам хотелось систематически изложить принципы лечения, основываясь на принципах <медицины доказательств>, с другой - создать прототип некого рекомендательного документа, расширенных рекомендаций по лечению декомпенсации сердечной деятельности. Для России это едва ли не первая попытка создать подобную книгу. Основная задача, которую мы ставили перед собой, - это знакомство возможно более широкого круга

практикующих врачей, тех, кто ежедневно непосредственно лечит больных с ХСН, c

достижениями кардиологии последних лет. Поэтому не удалось уйти от возможно несколько трудных для практических врачей теоретических предпосылок к каждому виду лечения ХСН. Однако, зная на личном опыте, по многочисленным лекциям, прочитанным врачебной аудитории нашей страны, степень подготовки и заинтересованности российских врачей в знаниях современной теории и практики диагностики и лечения ХСН, мы думаем, что эти фрагменты не затруднят, а, наоборот, облегчат восприятие материала. Для тех, кто захочет воспользоваться лишь самыми короткими сведениями, мы на протяжении всего текста выделили жирным шрифтом ключевые моменты, а

восклицательными знаками на полях отмечены положения, вошедшие в Российский 164 формуляр по лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

В заключение мы попытались создать наиболее типичные алгоритмы лечения больных с ХСН, иллюстрирующие в сжатой форме текст настоящих рекомендаций.

Во всех примерах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающих сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты. Ко второму - также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов. К третьему - дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов. К четвертому - вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием острой сердечной недостаточности (ОСН). Терапия четвертого уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН.

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Рис. 84.

На рис. 84 представлен алгоритм лечения больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом.

Как видно, на первом уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла = капотена, фозиноприла = моноприла, эналаприла = ренитека, энапа, периндоприла = престариума и др.), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан = козаар, валсартан = диован и другие).

На втором уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, 165 относящихся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются БАБ (бисопролол = конкор, карведилол = дилатренд или метопролол замедленного высвобождения = беталок ЗОК) осторожно, начиная с малых доз и с медленным их повышением.

Лишь на третьем уровне терапии при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться альдактон (для длительного лечения в дозах 25 - 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола).

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Рис. 85.

И, наконец, четвертый уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице на рис. 84, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов.

На рис. 85 представлен алгоритм лечения больного с умеренной ХСН и мерцательной аритмией.

Как видно, к средствам первого выбора относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый. 166 Второй уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина.

На третьем уровне альдактон и антиаритмики, так же как и при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина).

Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствовать до 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход на четвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям.

Рис. 86.

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

На рис. 86 показан алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III - IV ФК) и с синусовым ритмом.

В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением случаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРА II) плюс активные диуретики (нередко их сочетание).

На втором уровне добавляется альдактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза альдактона составляет не 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250 мг/сут. На втором же уровне при упорной тахикардии и низкой ФВ могут быть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без "прикрытия" гликозидов.

Рис. 87.

167

На третьем уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии диакарба, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения. Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков. У пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе - антикоагулянтов. Терапия четвертого уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице на рис. 86.

Наконец, наиболее неблагоприятная группа пациентов с тяжелой ХСН и мерцательной аритмией. Алгоритм лечения таких пациентов представлен на рис. 87.

На первом уровне три препарата ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) + диуретики + сердечные гликозиды.

На втором уровне при упорном отечном синдроме добавляется альдактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне диакарб, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм рт.ст. На третьем уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске ТЭ - антикоагулянтов. Схема назначения, показания

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

и возможные противопоказания к препаратам четвертого уровня представлены в таблице на рис. 87.

Мы надеемся, что эти четыре алгоритма помогут разобраться в стадийности лечения различных форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствует четкое представление о принципах рационального лечения сердечной декомпенсации. Кроме того, эти четыре схемы призваны в сжатой форме объединить все разделы данной книги, посвященной рациональной терапии синдрома ХСН.

Естественно предполагать, что не все вопросы, возникающие в повседневной практике, получили ответы, поэтому мы будем благодарны за любые отклики, комментарии, дополнения и вопросы, которые позволят расширить существующие рекомендации по лечению декомпенсации сердечной деятельности. Жизнь не стоит на месте, ежегодно в мире проводится большое количество новых исследований, на основании результатов которых меняются взгляды на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. То, что еще вчера казалось невозможным, к примеру, применение бета-адреноблокаторов для лечения ХСН, сегодня становится рутинной практикой. Безусловно, в ближайшие годы наши представления обязательно изменятся. Однако мы постарались наиболее тщательно изложить базовые принципы, которые в ближайшее время и будут определять рациональную тактику лечения ХСН.

168

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Приложение 1. Номограмма для определения площади тела

Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев

169

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/

Приложение 2.Список основных клинических исследований, встречающихся в тексте

Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев

1.AIRE - Acute Infarction Ramipril Efficacy study. (Исследование с рамиприлом у больных,

перенесших ОИМ и с признаками острой СН)

2.AMIS - Aspirin Myocardial Infarction Study. (Исследование эффективности аспирина у больных, перенесших ОИМ)

3.ANZ - Australia and New Zealand heart failure study. (Исследование с карведилолом у больных с ИБС и начальными стадиями ХСН)

4.ALLHAT - The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

Trial (Исследование по лечению АГ ИАПФ лизиноприлом, БМКК амлодипином и - адреноблокатором доксацазином в сравнении с диуретиком хлорталидоном у больных, половина из которых дополнительно лечится правастатином)

5. ASPECT - Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis

(Исследование по эффективности антикоагулянтов во вторичной профилактике у больных, перенесших ОИМ)

6. ATLAS - Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival trial (Сравнительное 170

исследование высоких и обычных доз лизиноприла в лечении ХСН)

7.AVID - Antiarrhythmics Vs Implantable Defibrilators (Сравнительное исследование по применению антиаритмиков (амиодарон и соталол) или имплантируемых кардиовертеровдефибриляторов у больных с жизнеугрожающими аритмиями)

8.BEST - Beta blocker Evaluation of Survival Trial (Исследование по применению буциндолола в лечении ХСН)

9.BHAT - -blocker Heart Attack Trial (Исследование по применению пропранолола у больных после острого ИМ)

10.CABG-PATCH - Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch (Исследование по профилактическому использованию имплантируемых дефибриляторов кардиовертеров у больных с риском аритмий после сердечной хирургии)

11.CAMIAT - Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (Канадское исследование по применению амиодарона у больных после ОИМ)

12.CAPRIE - Clopidogrel vs Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (Сравнительное исследование двух дезагрегантов [аспирина и клопидогрел] во вторичной профилактике у больных, перенесших ОИМ)

13.CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (Исследование по применению антиаритмиков I класса [энкаинида, флекаинида и морицизина] у больных, перенесших ОИМ)

14.CCS - Chinese Cardiac Study - 1 (Китайское исследование по применению каптоприла у больных, перенесших ОИМ)

15.CHARM - Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (Исследование АРА кандесартана у больных с ХСН, в том числе с сохраненной систолической функцией ЛЖ)

Большая Медицинская Библиотека http://bestmedbook.com/