6 курс / Кардиология / Постоянная_электрокардиостимуляция_при_брадиаритмиях_Яковлева_Л

/Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии и функциональной диагностики/

По данным Всемирной организации здравоохранения каждый третий больной с сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает нарушениями сердечного ритма и проводимости, в структуре которых значительное место занимают брадисистолические формы. В настоящее время наиболее широко используемым и эффективным методом лечения гемодинамически значимых брадиаритмий является постоянная электрокардиостимуляция(ЭКС). Прианализелитературныхданныхустановлено, чтоежегодно800–900 человекна1 млннаселениянуждаются

вимплантации систем для постоянной электрокардиотерапии.

Втожевремянемногочисленныеи, восновном, ретроспективные исследования, посвященные оценке эффективности различных видов постоянной ЭКС, позволили выявить следующие показатели, определяющие отдаленные клинические результаты: общая выживаемость, вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора, частота развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также выраженность проявлений симптомов застойной сердечной недостаточности. Развитие таких осложнений, как эндокардит, инфицирование ложа электрокардиостимулятора, пейсмекериндуцированные нарушения ритма, дислокация электрода и различные нарушения функций электрокардиостимулятора, могут влиять как на ближайшие, так и на отдаленные результаты процедуры. Поэтому основной круг вопросов по проблеме электрокардиостимулятора объединяет определение точных показаний к имплантации электрокардиостимулятора, выбор оптимальной для данного больного системы стимуляции и обеспечение квалифицированного амбулаторного наблюдения за пациентами.

Внастоящее время общепризнанными являются рекомендации к проведению постоянной ЭКС, разработанные Американским колледжем кардиологов (АСС) и Американской ассоциацией сердца (АНА) в 2002 г.

При определении точных показаний к проведению постоянной ЭКС необходимо ответить на ряд вопросов:

•С брадиаритмией ли именно связана симптоматика?

•Брадикардия носит постоянный характер или она временна?

•Можетлибытьустраненабрадикардияпутемназначения/ отмены препаратов, угнетающих автоматизм или проводимость?

•Можно ли обойтись временной ЭКС или необходима постоянная?

ВбольшинствеслучаевпоказаниемкпостояннойЭКСявляется «документированная, несвязаннаясвнешнимипричинамибрадикардия, вызывающаясинкопальныесостояния, сердечнуюнедос-

таточностьвпокоеи/илипринагрузке, общуюслабостьиутомляемость, недостаточностькровоснабженияголовногомозгаидругие проявлениясиндрома«малоговыброса» (АСС/АНА, 2002).

В рекомендациях АСС/АНА (2002) рассмотрены показания к проведению постоянной ЭКС при следующих состояниях:

•дисфункция синусового узла;

•атриовентрикулярная (av) блокада;

•хроническая бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада;

•нейрокардиальныеобмороки(синдромгиперчувствительности каротидного синуса и вазовагальные синкопы).

Дисфункция синусового узла объединяет следующие электрокардиографические эквиваленты: синусовая брадикардия, арестсинусовогоузла, синоатриальнаяблокада, синдромтахибрадикардии, хронотропная недостаточность (неспособность сердцаадекватноотвечатьприростомчастотысердечныхсокращений [ЧСС] на физическую нагрузку).

Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции

при слабости синусового узла

Класс I

1.Дисфункциясинусовогоузласдокументированнойсимптоматической брадикардией. У некоторых пациентов брадикардияявляетсяятрогеннойивозникаетвследствие длительноймедикаментознойтерапиии/илиобусловлена

еепередозировкой.

2.Симптоматическая хронотропная недостаточность. Класс IIа

1.Дисфункциясинусовогоузла, возникающаяспонтанноили как следствие необходимой медикаментозной терапии с ЧССменее40 уд./мин, когдачеткаяпричинно-следственная связь симптомов с брадикардией не выявлена.

2.Синкопы неясного генеза со значимыми нарушениями функциисинусовогоузла, выявленныеилиспровацированные при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ).

Класс IIb

1.Постоянная ЧСС при пробуждении менее 40 уд./мин у пациентов со значительной клинической симптоматикой.

Класс III

1.Дисфункция синусового узла у асимптомных пациентов, включая тех, у кого синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд./мин) является следствием длительной медикаментозной терапии.

2.Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомами, похожими на брадикардитические, когда четко документировано отсутствие их связи с редким пульсом.

3.Дисфункциясинусовогоузлассимптомнойбрадикардией

врезультате неадекватной медикаментозной терапии. Электрофизиологическими показаниями для проведения

постоянной ЭКС при дисфункции синусового узла являются:

•время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) 3500 мс и более;

•корригированное ВВФСУ 2300 мс и более;

•времяистиннойасистолиипослестимуляциипредсердий 3000 мс и более;

•время синоатриального проведения более 300 мс при наличии:

–признаков «вторичных» пауз во время ЭФИ,

–«парадоксальной» реакциинавведениеатропинапри ЭФИ,

–признаков синоатриальной блокады на электрокардиограмме (ЭКГ);

•отрицательнаяпробасатропином(приростЧССменее30 % отисходной, уменьшениеВВФСУменее30 % отисходного).

Для определения показаний к имплантации при av-блокадах важное значение имеет не только оценка гемодинамической значимости и обратимости нарушения av-проведения, но и анатомическийуровеньблокады. Общепризнано, чтодистальные(интра- и инфрагисиальные) блокады прогностически менее благоприятны, чемсупрагисиальные, поэтомупоказаниемкЭКСявляетсяудлинен- ныйинтервалH-V >100 мс(дистальнаяav-блокадаподаннымЭФИ). Отдельно обсуждаются показания к имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с врожденными нарушениями av-проводимостииav-блокадамиприостроминфарктемиокарда (временная ЭКС показана в течение 12–14 дней острого периода инфаркта, вдальнейшемпоказаниякпостояннойЭКСопределяют- сянетольконарушениемav-проводимости, нои, вбольшестепени, нарушениямивнутрижелудочковойпроводимости).

Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции

при приобретенных нарушениях атриовентрикулярного проведения

Класс I

1.av-Блокада III степени и далеко зашедшая av-блокада II степени на любом анатомическом уровне, связанная с любым из следующих условий:

а) симптомнаябрадикардия(включаясердечнуюнедостаточность) предположительно вследствие av-блокады;

б) аритмия или другие медицинские обстоятельства, требующие назначения лекарственных препаратов, вызывающих симптомную брадикардию;

в) документированныепериодыасистолии≥3000 мсили любой выскальзывающий ритм менее 40 уд./мин при пробуждении у асимптомных пациентов;

г) состояниепослекатетернойрадиочастотнойабляции av-соединения (исследований по оценке исхода без ЭКС нет, стимуляция всегда планируется в конкретных ситуациях, за исключением процедуры модификации av-соединения);

д) av-блокадапослекардиохирургическихвмешательств, когда спонтанное ее разрешение не ожидается;

е) нейромышечные заболевания в сочетании с av-блокадой, такиекакмиотоническаямышечнаядистрофия, синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с симптомами или без них, так как возможно непредвиденное ухудшение av-проводимости.

2.аv-Блокада II степени вне зависимости от типа и уровня поражения при сочетании с симптомной брадикардией.

Класс II а

1.Асимптомнаяav-блокадаIII степениналюбоманатомическомуровнесосреднейчастотойжелудочковогоритма при пробуждении40 уд./минилиболее, особенноприналичии кардиомегалииилидисфункциилевогожелудочка.

2.Асимптомная av-блокада ІІ степени Мообиц ІІ с узким комплексомQRS (еслиприav-блокадеII степениМообицІІ имеется широкий комплекс QRS, класс рекомендаций становится первым).

3.Асимптомнаяav-блокадаI степенинаинтраилиинфрагисиальном уровне, выявленная при ЭФИ, проведенном по другому поводу.

4.аv-Блокада I или II степени с симптоматикой, сходной с синдромом электрокардиостимулятора.

Класс II b

1.Значимая av-блокада І степени (PQ более300 мс) упациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойнойсердечнойнедостаточности, укоторыхукоро- ченнаяav-задержкаприводиткулучшениюгемодинамики, предположительно за счет снижения давления наполнения левого предсердия.

2.Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью av-блокады, симптоматичная или нет, так как возможно непредвиденное ухудшение av-проводимости.

Класс III

1.Асимптомная av-блокада I степени.

2.Асимптомная av-блокада I степени на супрагисиальном уровне (уровень av-узла) или при отсутствии данных об интраили инфрагисиальном уровне блока.

3.Ожидаемоеразрешениеav-блокадыи/илималаявероят- ность ее рецидива (например, токсическое действие лекарств, болезнь Лайма, гипоксия при апноэ во время сна в отсутствие симптомов).

Выбор вида и режима постоянной электрокардиостимуляции

После определения показаний к проведению постоянной ЭКС у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритмасердцаипроводимостипередклиницистамивстаетдругая немаловажная задача – выбор оптимального вида и режима постояннойЭКС. ВнастоящеевремяиспользуетсяединаяобновленнаяверсияпятибуквенногономенклатурногокодаЭКС(таблица), предложенная рабочими группами североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG).

Буквавпервойпозицииобозначаеткамерусердца, ккоторой поступает стимулирующий импульс. Вторая буква указывает на камеру сердца, из которой электрокардиостимулятор воспринимает спонтанный биоэлектрический сигнал. Буква в третьей позиции кода иллюстрирует режим, в котором система ЭКС отвечает на спонтанную электрическую активность сердца: I – стимуляция запрещается (ингибируется), т.е. при наличии спонтанногоимпульсаустройствонеработает; Т(триггер) – стимуляция запускается спонтанным сигналом из сердца, т.е. спонтанная электрическая активность предсердий запускает Р-синхрони- зированную стимуляцию желудочков при двухкамерной ЭКС. Поскольку возможностью наружного (неинвазивного) программированияпараметровстимуляцииоснащенывсесовременные электрокардиостимуляторы, то, как правило, для обозначения режимастимуляциииспользуютсяпервыетрибуквыкода, абуква R в четвертой позиции – для обозначения программируемых электрокардиостимуляторов с функцией частотной адаптации сердечного ритма (например, VVIR, DDDR).

Под частотной адаптацией (модуляцией) понимают способностьустройстваувеличиватьилиуменьшатьчастотустимуляциив пределахзапрограммированныхвеличинприактивациисенсора нагрузок во время изменения активности симпатоадреналовой системы при физических или психоэмоциональных нагрузках. В качестве частото-адаптивных датчиков используются сенсор активности (движения), сенсор Q-T- интервала, сенсор частоты дыхания и минутной вентиляции легких. В современных электрокардиостимуляторахиспользуютдвухсенсорныечастотоадаптивныесистемы, обеспечивающиеалгоритм«перекрестного контроля» дляограниченияизмененийчастотыЭКС, которыемогут продуцироваться неадекватным ответом одного из сенсоров.

Постоянная ЭКС в зависимости от способа проведения электрода может быть эндокардиальной и миокардиальной

Рис. 1. Однокамерная желудочковая стимуляция «по требованию» с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин (VVI-стимуляция)

(в настоящее время не используется); в зависимости от стимулируемой камеры – предсердной или желудочковой (однокамерной), предсердно-желудочковой (двухкамерной), а также трехкамерной. Последняяиспользуетсясцельюкардиосинхронизации у пациентов с сердечной недостаточностью III–IV функциональных классов по NYHA (фракция выброса ниже 35 %), которая сохраняется на фоне проведения адекватной медикаментозной терапии и сопровождается меж- и внутрижелудочковой десинхронизацией.

Различают также униполярную (монополярную) электрокардиостимулятора, при которой отрицательный полюс диполя расположен на верхушке электрода, а положительный – на корпусе электрокардиостимулятора. При биполярной стимуляции оба полюса размещены на дистальном конце эндокардиального электрода на некотором расстоянии друг от друга.

Импульс электрокардиостимулятора, зарегистрированный на поверхностной ЭКГ, называется артефактом импульса. Артефактотражаетэлектрическиепроцессывцепистимулятор– сердце и может быть охарактеризован такими векторными величинами, как направление (от отрицательного к положительному электрическому полюсу) и амплитуда. На поверхностной ЭКГ артефакт представляет собой вертикальную черту, ориентация последней по отношению к изоэлектрической линии позволяет определить направление вектора артефакта во фронтальной плоскости, которое зависит от пространственного положения полюсовдиполяиприисправнойработестимулирующейсистемынеизменяется. Амплитудаартефактапропорциональнарасстоянию между полюсами диполя, она значительно больше при монополярной, чем при биполярной стимуляции. На амплитуду артефактаоказываютвлияниетакжеконституциябольного, фаза дыхания, некоторыетехническиепоказателикардиостимулятора. Амплитуда стимула является максимальной на 3–4-й день после имплантации электрокардиостимулятора, после исчезновения локального отечного синдрома, затем несколько уменьшается.

Интервалмеждувертикальнойчертойартефактаиследующего занимнавязанногокомплекса непревышаетнесколькомиллисекунд(мс). Удлинениеэтогоинтерваласвидетельствуетозамедлениипроведенияимпульсавстимулируемойкамере; такоеудлинение было описано при инфаркте миокарда правого желудочка или передней стенки левого желудочка, нарушениях электролитного баланса, применении антиаритмических препаратов.

Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными импульсами, который называетсяинтерваломстимуляции. Интервалмеждуспонтанным комплексомипоследующимнанесеннымимпульсомназывается выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал

стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса. Такимобразом, гистерезис– этовремя, накотороеувеличивается выскальзывающий интервал. Функция гистерезиса применяетсявоизбежаниеконкуренциисобственногоиартифициального ритма. После выскальзывания собственного комплекса к базовому интервалу ЭКС прибавляется величина гистерезиса, которая выражается в мс.

Однокамерная желудочковая стимуляции в режиме «по требованию» (VVI) осуществляется при снижении частоты спонтанного ритма ниже установленной базовой частоты стимуляции и ингибируется в случае превышения спонтанным ритмом сердца базовых частотных границ (рис. 1).

Данный вид стимуляции применяется при нарушениях av-проведения. Его недостатком является то, что в ходе стимуля- циинарушаетсяадекватнаяпредсердно-желудочковаясинхро- низации, что и является основным механизмом развития синдрома кардиостимулятора.

AAI – однокамерная предсердная стимуляция в режиме «по требованию», осуществляетсяприснижениичастотыспонтанногопредсердногоритманижебазовойчастотыстимуляцииипрекращается при превышении спонтанным ритмом сердца установленных частотных границ (рис. 2).

Данный вид стимуляции применяется при дисфункции синусовогоузла, обязательнымусловиемдлястимуляциипредсердий врежимеAAI являетсясохраненноеav-проведение. Приданном виде стимуляции сохраняется адекватная (физиологическая) предсердно-желудочковая синхронизация.

VDD – однокамернаяР-синхронизированнаястимуляцияжелу- дочков, при которой осуществляется стимуляция желудочков с сохраненнойпредсердно-желудочковойсинхронизацией(рис. 3). При данном виде ЭКС используется как ингибирующий (запрещающий стимуляцию желудочков в случае детекции спонтанного импульса желудочковым электродом), так и триггерный механизм (запускстимуляциижелудочковвответнаадекватнуюэлектрическуюактивностьсердца, сенсируемуюпредсерднымэлектродом). Необходимым условием для данного вида стимуляции является превышение частоты спонтанного предсердного ритма базовой частотыстимуляции. Послевосприятияспонтанногопредсердного сигналазапускаетсяинтервалav-задержки, котораяустанавливается в пределах 150–180 мс. Если за период av-задержки не происходит спонтанное сокращение желудочков, осуществляется Р-синхронизированная стимуляция желудочков. Адекватная предсердно-желудочковаясинхронизациясохраняетсядомомен- та достижения спонтанным ритмом предсердий частоты, равной установленномузначениюмаксимальнойчастотысинхронизации. Припревышенииспонтаннымпредсерднымритмомэтогозначения начинается пейсмекерная периодика Венкенбаха(стимуляцияжелудочковсинхронизируется со спонтанной активностью предсердий 2:1 или 3:1).

Существенным недостатком VDD ЭКС является нарушение предсердножелудочковой синхронизации при снижении частоты спонтанного предсердногоритманижеустановленныхзначений базовойчастотыстимуляции(режимVDD переходит в VVI), так как отсутствует возможность стимуляции предсердий.

DDD – двухкамерная ЭКС. Данный вид стимуляции позволяет сохранятьпредсердно-желудочковуюсинхронизациюпостоянно, так как при снижении частоты спонтанного предсердного ритма ниже установленных значений базовой частоты стимуляции осуществляется последовательная стимуляция как предсердий, так и желудочков (рис. 4). При сохраненной частоте спонтанного предсердногоритма, новусловияхнарушеннойav-проводимости (запериодустановленнойav-задержкинепроисходитспонтанных сокращений желудочков), осуществляется однокамерная Р-синхронизированнаястимуляцияжелудочков(переходврежим VDD). При частоте спонтанного предсердного ритма ниже базо- войчастотыстимуляциииотсутствиинарушенияav-проводимости осуществляетсяпредсерднаястимуляциясустановленнойбазовой частотой (AAI-стимуляция). Если имеются эпизоды, когда отсутствуют признаки нарушения av-проводимости и частота спонтанного предсердного ритма превышает базовую частоту стимуляции, будет происходить ингибирование работы электрокардиостимулятора. Такимобразом, DDD – универсальный режим стимуляции, который может использоваться у пациентов с различными, в том числе сочетанными формами брадиаритмии.

Рис. 2. Однокамерная предсердная стимуляция «по требованию» с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин (AAI-стимуляция)

Рис. 3. Однокамерная предсердно-синхронизированная стимуляция желудочков (VDD-стимуляция)

АнализЭКГубольногосэлектрокардиостимуляторомследует начинать с оценки комплексов и интервалов между ними. При предсердной стимуляции эндокардиальный электрод чаще всего фиксируют в ушке правого предсердия. Сразу за стимуломследуетволнаР, полярностькоторойвотведенияхфронтальной плоскости свидетельствует о распространении возбуждения предсердий снизу вверх. После волны Р через интервал QT регистрируют комплекс QRS, идентичный тем, которые наблюдались до имплантации электрокардиостимулятора.

При желудочковой стимуляции морфология искусственного желудочкового комплекса отличается значительной вариабельностью, что связано, с одной стороны, с местом стимуляции, с другой – с особенностями активации межжелудочковой перегородки. Приправожелудочковойстимуляцииэлектродустанавливают в область верхушки, ближе к межжелудочковой перегородке, таким образом, чтобы дистальный кончик электрода проецировался вблизи тени диафрагмы, что обеспечивает наилучшую фиксацию. При данном виде стимуляции в первую очередь возбуждается нижняя треть правой половины межжелудочковой перегородки, искусственно создается блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) со значительным отклонением электрическойосисердца(ЭОС) влево– от(-60) до(-90), т.е. больше, чем при истинной БЛНПГ. Причем появление широкого комплекса QRS обусловлено еще и тем, что распространение возбуждения при стимуляции происходит и по миокарду, и по проводящей системе.

При правожелудочковой стимуляции выделяют четыре типа морфологии искусственного желудочкового комплекса в отведениях горизонтальной плоскости на фоне значительного отклонении ЭОС влево во фронтальной плоскости:

•первый тип – глубокий зубец S V1-V2 при минимальном rV1-V2 или комплекс QS V1-V2 и выраженный R V5-V6;

•при втором типе QS V1-V6 (или rS V5-V6), т.е. в правых и левых грудных отведениях преобладает зубец S;

•для третьего типа характерно наличие QS в I, II, III стандартных отведениях; в грудных отведениях – признаки полной БЛНПГ или QS V1-V6;

•четвертый тип характеризуется наличием полной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) либо высоким

R V1-V3.

Наиболее часто встречающимися причинами четвертого типа являются: БПНПГ до стимуляции, развитие нарушения проводимости по ПНПГ после имплантации электрокардиостимулятора, неправильное наложение электродов (в III межреберном промежутке), инфаркт миокарда задне-базальной локализации, перфорация межжелудочковой перегородки и стимуляция левого желудочка (происходит отклонение ЭОС вправо).

При работе желудочкового электрокардиостимулятора в режиме«по требованию» можетнаблюдаться изменениеконечной части спонтанного желудочкового комплекса в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т, которые известны как феномен Шатерье. Локализация и степень выраженности данных изменений зависят от точки приложения стимуляции (эндокардиальная или миокардиальная) и, самое главное, продолжительности желудочковой стимуляции.

Помимо навязанного (искусственного) желудочкового комплекса у пациентов с имплантированным желудочковым электрокардиостимулятором на электрокардиографической кривой могут быть выявлены спонтанные, сливные и псевдосливные комплексы. Сливной желудочковый комплекс образуется за счет двойного возбуждения – спонтанного и стимулированного. Сливные комплексы имеют промежуточную морфологию комплекса QRS и возникают в тех случаях, когда частота стимуляции очень близка к частоте спонтанного ритма.

Псевдосливнойжелудочковыйкомплекспредставляетсобой спонтанный комплекс, который деформирован неэффективным стимулом кардиостимулятора, не вызывающим активацию миокарда вследствие его рефрактерности. Появление псевдосливныхкомплексов– проявлениенормальнойработыэлектрокардиостимуляторатипа«demand». Возникновениеихобусловленотем, что большая часть спонтанного желудочкового комплекса проявляется на ЭКГ раньше, чем образуется необходимая разница потенциалов, которая приводит к реализации функции ингибирования.

Литература

1.Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Постоянная электрокардиостимуляция и дефибрилляция в клинической практике. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 223 с.

2.Грирогов С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М.: Медицина- М, 1990. – 238 с.

3.Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике. – СПб.: ИНКАРТ, 2002. – 160 с.

Хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) клинически могут проявляться болевыми и малосимптомными, безболевымиприступамиишемиимиокарда, нарушениямиритма и проводимости, застойной сердечной недостаточностью.

Ишемия миокарда у больных хронической ИБС проявляется вслучаенесоответствиямеждупотребностьювкровоснабжении участка миокарда и его обеспечением. У большинства больных появление ишемии миокарда обусловлено, главным образом, атеросклеротическимсужениемпросветакоронарнойартерии на 50–70 %. Однако выраженность ишемии миокарда зависит не только от степени сужения артерии, но и от количества стенозированных артерий, протяженности стенозов и тонуса артерии в месте сужения.

Тонусартериинаиболеечастоизменяетсявместахэксцентрического стеноза, которые возникают под влиянием различных нейрогуморальных факторов. Вазоспастическое сужение просвета может локализоваться не только в области атеросклеротической бляшки, но и в участке, где просвет практически не сужен. Однако и в последнем случае, как правило, имеются небольшиеплоскиебляшкиилиповреждениецелостностиэндотелия. Изприведенныхданныхследует, чтовразвитиипреходящей ишемии миокарда ведущую роль может играть анатомический илифункциональныйфакторлибоихсочетание. Определениеих значения служит основанием как для выбора лекарственного средства, так и для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

Возникновениепреходящейишемиимиокардаубольшинства больныхсопровождаетсяпоявлениемсимптомов(чащеболиили ощущениясдавливаниявгруди), чтополучилоотражениевназвании – «грудная жаба», или стенокардия. Около 15–20% больных, у которых наличие хронической ИБС доказано с помощью объективных методов обследования, имеют безболевые приступы ишемиимиокарда. Болевыеибезболевыеэпизодыишемиимиокарда оказывают отрицательное влияние на прогноз у таких больных. По данным эпидемиологических исследований в странах с высокой заболеваемостью ИБС распространенность стенокардиивысокаирезковозрастаетсрединаселениястаршего возраста. Так, если в возрасте 40–54 лет ее частота составляет среди мужчин 2–5%, среди женщин – 0,5–1%, то в группе 65–74 лет достигает соответственно 11–20% и 10–14%. У мужчин и женщинстарше75 летраспространенностьстенокардиистановитсяпочтиодинаковой. Расчеты, проводимыенаоснованииэтих данных, показывают, что на 1 млн населения развитых стран приходится 30–40 тыс больных стенокардией.

ЛечениебольныхсхроническимиформамиИБСпреследует такие цели: повышение качества жизни, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, торможениепрогрессированияатеросклероза, увеличение продолжительности жизни. Достижение перечисленных целей сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства, аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Среди антиангинальных препаратов эффективность и безопасность нитратов – хорошо изучена, поэтому они могут быть

использованыдлядлительнойтерапиисцельюконтроляболевой и безболевой ишемии миокарда.

Историяприменениянитратовпри«груднойжабе» насчитывает уже около полутора столетий. Любой практикующий врач не понаслышке знает о высокой эффективности препаратов этой группы при стенокардии. В то же время, нитраты нередко вызываютразличныепобочныеэффекты– головнуюболь(иногда– непереносимую), тошноту, гиперемию лица, артериальную гипотензию, сердцебиение; при регулярном приеме возможно развитие толерантности к нитратам. Кроме того, установлено, что применениенитратовпоказанодалеконевсембольнымишемической болезнью сердца. Согласно результатам исследований ISIS–4 и GISSI–3 (58 050 и 19 394 пациентов соответственно) применение нитратов у пациентов с инфарктом миокарда не приводит к улучшению их прогноза. Более того, менее представительные, но более длительные исследования MSMI (1072 пациента) и MDPIT (1779 пациентов) продемонстрировали, что длительный прием нитратов после инфаркта миокарда приводит к существенному ухудшениюпрогнозауэтихбольных. Впоследниегодыпоявилось ещеоднообстоятельство, затрудняющееприменениеорганических нитратов у мужчин, страдающих ИБС: они несовместимы с приемомингибиторовфосфодиэстеразы5-готипа(ФДЭ5), ккоторымотносятсясилденафил, тадалафиливарденафил, применяемые при часто сочетающейся с ИБС эректильной дисфункции.

На сегодняшний день в качестве серьезной альтернативы нитратаммогутрассматриваться, пожалуй, толькопрепаратыиз группы сиднониминов, первым и типичным представителем которых являетсяСиднофарм(молсидомин) производствакомпании «Sopharma». Не являясь нитратом по химическому строению, Сиднофарм оказывает схожее с ними действие, поскольку способен отщеплять молекулу оксида азота (NO). Сиднонимины и нитраты в настоящее время нередко объединяют в группу антиангинальных препаратов – донаторов оксида азота.

Сиднофарм в лечении сердечно-сосудистой патологии

Окончание XX века и начало нынешнего связано с широким внедрением в кардиологии позиций доказательной медицины. Сиднониминовые препараты не изучались в «мега-трайлах» – и в этомоднаизпричиних«непопулярности». Однаковподтверждение потенциала этих лекарств можно все-таки привести данные ряда исследований.

Клиническая эффективность Молсидомина (Сиднофарма) при ишемической болезни сердца оценена в многоцентровом рандомизированномдвойномслепомисследовании, гдеубольных с ИБС при длительном приеме Молсидомина (8 мг 3 раза в день) отмечалось снижение частоты приступов стенокардии на 93% и понижение дозы нитратов на 83% без развития толерантности к препарату (S.-D. Lee и соавт., 2001).

Весьма эффективным оказалось применение Молсидомина у больных с рефрактерными к терапии формами стенокардии, особенноприразвитиитолерантностикнитратам. Приодновременном применении с блокаторами β-адренорецепторов

(β-блокаторами) Молсидоминулучшалрезультатылечениябольных со стабильной стенокардией.

В 1997 г. опубликованы данные рандомизированного мультицентрового исследования ACCORD, где в параллельных группах изучалась эффективность 72-часовой инфузии линсидомина (активный метаболит Молсидомина) и изосорбида динитрата у пациентов с нестабильной стенокардией III B класса по Браунвальду (D. Salvemini и соавт., 1996). Все пациенты получали базовуютерапиюаспириномиβ-блокаторами. Изучаласьлетальность, частота рецидивирования стенокардии, количество эпизодов депрессии сегмента ST и частота развития желудочковых нарушенийритма. Нипоодномуизисследуемыхпараметровне было выявлено значимой разницы между исследуемыми группами. Таким образом, была подтверждена гипотеза о том, что при инфузии сиднонимины, как и нитраты, могут использоваться у больных с сердечной недостаточностью.

A. Spring и соавторы изучали динамику изменения фракции выбросау30 пациентовссердечнойнедостаточностью. Нафоне базовой терапии фракция выброса составляла 33,8%, а через 3 месяца после присоединения к терапии Молсидомина (6 мг в сутки) – увеличилась до 44,8%.

Получены также данные о возможности применения Молсидомина (Сиднофарма) в качестве средства для лечения ранней постинфарктной стенокардии (А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, 2004). В основную группу были включены пациенты с Q- и не-Q-инфарктом миокарда, с сохраняющейся или возникшей на 3–5-е сутки стенокардией. В качестве контрольной рассматривалась группа пациентов с Q- и не-Q-инфарктом миокарда, получавших изосорбида-5-мононитрат. К 14-м суткам зафиксирован положительный эффект проводимой терапии у пациентов как основной, так и контрольной групп. Головная боль отмечалась чаще в группе пациентов, получавших изосорбид-5- мононитрат (8 случаев) против 3 случаев в группе пациентов, получавшихМолсидомин. Полученныеданныесвидетельствуюто возможностипримененияМолсидомина(Сиднофарма) вкачестве средства для лечения ранней постинфарктной стенокардии.

В ряде экспериментальных работ показано, что Молсидомин предотвращаетразвитиекоронарноготромбозаиуменьшаетразмерызоныинфаркта(B. Rosenkranz исоавт.,1996; Н.А. Мазур, 1998).

Крометого, отмеченоусилениеингибирующеговлиянияацетилсалициловой кислоты на функции тромбоцитов при одновременном назначении с Молсидомином (M. Ovize и соавт.,1990).

Биодоступность Сиднофарма при приеме внутрь составляет 44–59%, действиеначинаетсячерез20 минпослеприемавнутрь, через 5–10 мин – при сублингвальном приеме, достигает максимума через 0,5–1 ч и длится до 6 ч. Препарат не выделяется в неизмененном виде. 90% метаболитов выводятся из организма с мочой. В пожилом возрасте при печеночной и сердечной недостаточности период полувыведения увеличивается. СопоставимымидозамиизосорбидадинитратаиМолсидомина являются соответственно 10 мг и 2 мг.

ПристенокардиинапряженияII функциональногокласса(ФК) препарат может применяться эпизодически в дозе 2–4 мг за 30–60 миндофизическойнагрузки. Пристенокардиинапряжения III–IV ФК препарат может назначаться в суточной дозе 6 мг (2 мг 3 раза в день).

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью Сиднофармможетрасцениватьсякакдополнениекстандартной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы) в случаях ее недостаточной эффективности. Кроме того, Сиднофарм может назначаться на ночь при развитии ночных приступов сердечной астмы.

Таким образом, к преимуществам Сиднофарма относятся: доказанная эффективность при стенокардии напряжения и застойной сердечной недостаточности, лучшая по сравнению с нитратами переносимость и отсутствие толерантности при регулярном приеме в течение длительного времени.

Материал подготовлен редакцией журнала «Ліки України»

1.Наиболее эффективный способ лечения методов гемодинамически значимых брадиаритмий:

а) медикаментозная терапия; б) постоянная электрокардиостимуляция; в) хирургическое лечение.

2.Показатель, влияющийнаотдаленныеклиническиерезульта-

ты при постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС): а) проводимая медикаментозная терапия; б) развитие тромбоэмболических осложнений;

в) морфология навязанного комплекса QRS.

3.Дисфункция синусового узла не включает: а) хронотропную недостаточность; б) синусовую брадикардию; в) нейрокардиальные обмороки.

4.Электрофизиологическимпоказаниемкпроведениюпосто-

яннойЭКСявляетсявремяистиннойасистолиипослестиму-

ляции предсердий: а) 3000 мс и более; б) 2000 мс и более;

в) 300 мс и более.

5.Показания к постоянной ЭКС при нарушениях атриовентрикулярного (av) проведения определяются:

а) анатомическим уровнем блокады; б) гемодинамической значимостью блокады; в) обратимостью нарушений;

г) всеми перечисленными показателями.

6.Показание к имплантации электрокардиостимулятора: а) аv-блокада II степени на фоне приема дигиталиса; б) аv-блокада I степени;

в) аv-блокада I или II степени с симптоматикой, сходной с синдромом электрокардиостимулятора.

7.Артефакт отражает:

а) возбуждение предсердий при навязанной предсердной стимуляции;

б) возбуждение желудочков; в) электрические процессы в цепи электрокардио-

стимулятор–сердце.

8.Удлинениеинтерваламеждуартефактоминавязаннымкомп-

лексом QRS может наблюдаться:

а) при инфаркте миокарда правого желудочка; б) при перикардите; в) в норме.

9.Гистерезис – это:

а) базисный интервал стимуляции; б) время, на которое увеличивается выскальзывающий

интервал; в) выскальзывающий интервал.

10.Ведущий механизм развития пейсмекерного синдрома: а) дислокация электрода; б) пейсмекерная аллоритмия;

в) отсутствие адекватной предсердно-желудочковой синхронизации.

11.Морфология искусственного желудочкового комплекса при желудочковой стимуляции:

а) блокада правой ножки пучка Гиса; б) блокада левой ножки пучка Гиса с отклонением электри-

ческой оси сердца (ЭОС) вправо; в) блокада левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС

влево от (-60) до (-90).

12.Псевдосливной желудочковый комплекс при постоянной

ЭКС:

а) наблюдается при нарушении функции детекции; б) наблюдается при дислокации желудочкового электрода;

в) проявление нормальной работы электрокардиостимулятора типа «demand».

13.Показание к VVI-стимуляции:

а) хронотропная недостаточность; б) дисфункция синусового узла; в) нарушение av-проведения.

14.Постоянная предсердно-желудочковая синхронизация достигается при:

а) DDD режиме стимуляции; б) VVI режиме стимуляции; в) AAI режиме стимуляции.

15.Базовая частота стимуляции – это:

а) интервал между спонтанным и навязанным комплексом при наличии функции гистерезиса;

б) время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал;

в) интервал между двумя последовательно нанесенными импульсами.