6 курс / Кардиология / Пороки сердца 1

Хирургическое лечение показано:

пациентам с тяжелым трикуспидальным стенозом, которым выполняют операции на клапанах левых камер сердца;

симптомным пациентам с тяжелым трикуспидальным стенозом.

Использование биологического протеза предпочтительнее ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений при применении механических протезов в трикуспидальной позиции.

1.6. Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность)

Трискупидальная недостаточность — неполное смыкание створок трехстворчатого клапана, вызывающее обратный ток крови из полости правого желудочка во время его систолы в правое предсердие; как правило, комбинируется с другими пороками сердца.

Этиология трикуспидальной недостаточности представлена в табл. 1.6.1.

99

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

100

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Таблица 1.6.1

Этиология трикуспидальной недостаточности

Патогенез. При трикуспидальной недостаточности кровь при сокращении правого желудочка возвращается в правое предсердие. Возникает перегрузка правого предсердия и правого желудочка объемом: в него поступает не только обычное количество крови, но и то количество, которое возвратилось в предсердие. Перегрузка объемом приводит к гипертрофии, дилатации правого желудочка, давление в правых отделах сердца, верхней и нижней полых венах повышается, возникает застой в большом круге кровообращения.

Жалобы:

боль в правом подреберье (следствие увеличения печени и растяжения ее капсулы);

отеки ног.

Симптомы:

набухание и пульсация шейных вен, синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс);

усиленный сердечный толчок;

расширение границ тупости сердца вправо;

увеличение и пульсация печени, синхронная с систолой желудочков;

пульсация в эпигастрии при вдохе (обусловлена увеличением правого желудочка);

периферические отеки;

дующий систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Кор- валло — следствие увеличения венозного притока к правому сердцу и степени регургитации); шум проводится преимущественно вверх и вправо и ослабевает по направлению к верхушке сердца.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

101

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

102

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Рентгенография органов грудной клетки — признаки увеличения правых отделов

сердца.

ЭхоКГ признаки:

увеличение правого предсердия и иногда правого желудочка (рис. 1.6.1);

изменения створок трикуспидального клапана (рис. 1.6.3);

клапанное кольцо может быть дилатировано (рис. 1.6.1);

дилатация нижней полой вены, ее ригидность;

расширение печеночных вен;

парадоксальное движение межжелудочковой перегородки из-за объемной перегрузки правого желудочка (рис. 1.6.5);

при допплеровском исследовании выявляют поток и оценивают степень трикуспидальной регургитации (рис. 1.6.2, 1.6.4, 1.6.6).

Незначительную трикуспидальную регургитацию выявляют у многих здоровых людей. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) > 55 мм рт. ст. приводит к появлению регургитации при анатомически нормальном трикуспидальном клапане; СДЛА < 40 мм рт. ст.

Рис. 1.6.1. В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Дилатация правого предсердия и правого желудочка. Левое предсердие дилатировано преимущественно в длину. Гипертрофия стенок правого и левого желудочков.

Расширение правого фиброзного кольца

Рис. 1.6.2. Признаки недостаточности трикуспидального клапана у того же пациента. Апикальная четырехкамерная позиция. Режим цветового допплеровского картирования. Поток значительной трикуспидальной регургитации

103

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

104

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Рис. 1.6.3. Эхокардиография в В-режиме. Апикальная четырехкамерная позиция. Дилатация правого предсердия. На передней створке трикуспидального клапана визуализируются флотирующие вегетации. Гипертрофия межжелудочковой перегородки

Рис. 1.6.4. Признаки недостаточности трикуспидального клапана. В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Режим цветового допплеровского картирования. Значительная трикуспидальная регургитация у пациента

с инфекционным эндокардитом с поражением створок трикуспидального клапана

Рис. 1.6.5. В-режим. Парастернальная позиция на уровне головок папилярных мышц. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

как признак перегрузки правого желудочка. Дилатация полости правого желудочка.

Незначительный выпот в полости перикарда

Рис. 1.6.6. Апикальная четырехкамерная позиция. Режим цветового допплеровского картирования.

Недостаточность трикуспидального клапана. Значительная трикуспидальная регургитация (широкая VC)

105

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

106

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

свидетельствует в пользу структурной патологии клапанного аппарата.

Оценка величины трикуспидальной регургитации:

1-я степень — систолический поток регургитации в области, подлежащей трикуспидальному клапану;

2-я степень систолический поток регургитации распространяется на 1/3 полости правого предсердия;

3-я степень — систолический поток регургитации распространяется на половину полости правого предсердия;

4-я степень — систолический поток регургитации распространяется больше чем на половину полости правого предсердия.

Показания к оперативному лечению трикуспидальной недостаточности (реко-

мендации ЕОК, 2017) Хирургическое лечение показано:

пациентам с тяжелой первичной трикуспидальной недостаточностью, которым выполняют операции на клапанах левых камер сердца;

симптомным пациентам с тяжелой первичной трикуспидальной изолированной

Медицинские книги

@medknigi

недостаточностью без выраженной дисфункции ПЖ.

Хирургическое лечение должно рассматриваться:

у пациентов с умеренной первичной трикуспидальной недостаточностью, которым выполняют операции на клапанах левых камер сердца;

у асимптомных пациентов с умеренной симптоматикой с тяжелой изолированной первичной трикуспидальной недостаточностью и прогрессирующей дилатацией или дисфункцией правого желудочка.

Хирургическое лечение показано пациентам с тяжелой вторичной трикуспидальной недостаточностью, которым выполняют операции на клапанах левых камер сердца.

Хирургическое лечение должно рассматриваться у пациентов с легкой или умеренной вторичной трикуспидальной недостаточностью с расширением фиброзного кольца (≥ 40 мм или >21 мм/м2 по данным эхокардиографии), которым выполняют операции на клапанах левых камер сердца.

Медицинские книги

@medknigi

107

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА