6 курс / Кардиология / Патогенез,_диагностика_и_терапия_урогенитального_хламидиоза_Исаков

Глава 3. Клинические проявления урогенитального хламидиоза

2004; Савичева А. М. и др., 2002). Поэтому в некоторых странах приня ты рекомендации по ежегодному скринингу на хламидиоз сексуальноактивных подростков и женщин в возрасте 20–24 лет с целью предот вратить возможные последствия хламидийной инфекции.

При обследовании 150 подростков в возрасте 13–18 лет обнаруже но, что наибольшая частота выявления C. trachomatis наблюдалась в возрасте 17±0,22 года — 34 % случаев, при этом как моноинфекция C. trachomatis была отмечена в 14 %, в сочетании с уреаплазмами, мико плазмами наблюдали в 54 %, с бактериальным вагинозом в 30 %, с три хомонадами в 2 % случаев. Начало половой жизни регистрировалось в 14+1,08 года, а количество половых партнеров преимущественно от 3 до 5. На момент обследования фиксирование C. trachomatis второй раз в жизни — у 14,6 %. Высок процент обнаружения хламидий в группе ри ска с частой сменой половых партнеров (у девочек-подростков — 39 %, беременных девочек-подростков — 47 %), а также у 30–40 % женщин, страдающих негонококковыми воспалительными процессами мочепо ловой системы (Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., 2006). При обследо вании 300 пациенток различных возрастных групп с воспалительными заболеваниями половых органов в условиях гинекологического отделе ния (стационар и амбулаторный прием) C. trachomatis были обнаруже ны в 19,3 %. Учитывая все вышеперечисленное, для сохранения репро дуктивного здоровья поколения возможно рекомендовать проведение скрининга на хламидиоз в более ранних возрастных группах сексуаль ноактивных подростков.

С целью определения особенностей выявления, эффективности терапии хламидиоза, полноценности контроля излеченности, полно ты и качества противоэпидемических мероприятий при анонимном обслуживании больных проведено наблюдение за 113 женщинами и 32 мужчинами, получившими лечение по поводу данного заболева ния. 43,6 % женщин и 96,9 % мужчин, больных хламидиозом, обра щаются в кабинеты анонимной диагностики и лечения в связи с по явлением субъективных расстройств, 16,7 % женщин и 3,1 % мужчин с тем же заболеванием выявляются при медосмотрах, остальные

61

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

привлекаются к обследованию в связи с заболеванием половых пар тнеров. Клинические проявления хламидиоза у женщин и особенно у мужчин мало выражены. Применение комплексного лечения (иммуно терапия, антибиотики широкого спектра действия, местное лечение и физиотерапия), доступные противоэпидемические мероприятия (вы явление и лечение половых партнеров) позволяют и в условиях ано нимного обслуживания больных добиваться излечения хламидиоза, что подтверждено контрольным обследованием 61,5 % женщин и 62,5 % мужчин (Кунцевич Л. Д., Комов Н. Н., 2004).

У специалистов нет единого мнения о влиянии на интенсивность размножения хламидий и, соответственно, на тяжесть клинического течения урогенитальных хламидиозов таких факторов, как противоза чаточные средства, менструальный цикл, беременность. В то же время известно, что в экспериментальных условиях гормональные препара ты стероидного ряда способны активировать хламидийную инфекцию. При приеме внутрь контрацептивных препаратов в период между 1 й и 4 й нед. менструального цикла повышается частота выделения хла мидий из шейки матки. По нашему мнению, важным фактором, спо собным оказывать влияние на активизацию ХИ и ее распространение, являются смешанные урогенитальные инфекции, различные этио­ эпидемиологические сочетания которых, как и формы их клиническо го проявления, требуют дальнейшего целенаправленного изучения. Значение УГХ, в том числе и смешанных инфекций, в инфекционной патологии человека определяется непосредственными многоочаговы ми поражениями мочеполовой системы и их последствиями, влияющи ми на репродуктивную функцию, а также потенциальной опасностью стать источником ХИ другой локализации, в частности перинатальных (Савичева А. М. и др., 2002).

Эпидемиологический интерес представляют сообщения о хлами диозах у детей, не достигших половой зрелости, особенно об уретрите у мальчиков и вагините, цервиците, проктите у девочек, при исключе нии полового пути передачи инфекции и при выявлении источника заражения. Подобные случаи могут быть результатом персистентной

62

Глава 3. Клинические проявления урогенитального хламидиоза

инфекции, приобретенной в перинатальный период, при прохождении через инфицированные родовые пути или при внутриутробном ин фицировании (Мавров И. И., 2002; Савенкова М. С., 2004). По данным ряда авторов, у детей, родившихся от матерей, половые органы кото рых были инфицированы хламидиями, определялись не только мани фестные формы хламидийного конъюнктивита, назофарингита и пнев монии, возникавшие обычно в ранние сроки после рождения, но также устанавливалась бессимптомная инфекция различной локализации.

Вдальнейшем при наблюдении за этими новорожденными на протя жении нескольких месяцев и при отсутствии клинических симптомов у них были выделены хламидии из глаз, носовой части глотки, влагали ща и прямой кишки. Следовательно, перинатальная персистентная ХИ, вероятно, является причиной последующих урогенитальных воспали тельных процессов у подростков, у которых не подтверждается половой путь инфицирования (Мавров И. И., 2002). По данным В. П. Адаскевича (1999), 60–70 % детей, рожденных от матерей с активной инфекцией, становятся инфицированными, у 50 % из них развивается конъюнкти вит, а у 10–20 % пневмония.

Хламидии не относятся к представителям нормальной микрофло ры человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционно го процесса в различных органах и системах организма. В настоящее время идет процесс накопления данных о возможной этиологической роли хламидий в патогенезе заболеваний сердечно сосудистой систе мы — атеросклероза и инфаркта миокарда (Исаков В. А. и др., 2004; Яковлев В. М., Новиков А. И., 2000). Хламидии являются этиологиче скими агентами целого ряда заболеваний, характеризующихся поли морфизмом клинических проявлений. Они могут вызывать воспаление среднего уха, носоглотки, быть причиной длительных воспалительных изменений пищевода, что приводит к эзофагиту у детей и взрослых.

Вряде случаев у больных осложненными формами хламидиоза на блюдаются клинические признаки поражения ЦНС — менингит, ме нингоэнцефалит, патология черепных и периферических нервов, от мечаются симптомы астении и элементы соматогенной депрессии

63

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

(повышенная утомляемость, раздражительность) (Лобзин Ю. Л. и др., 2003; Мавров И. И., 2002).

По клиническим проявлениям хламидийная инфекция сходна с го нореей, но протекает менее остро. Гонококковая инфекция может вы звать реактивацию субклинической или латентной хламидийной ин фекции. Следует иметь в виду, что у большинства больных сифилисом хламидийная урогенитальная инфекция протекает бессимптомно, что очень важно в эпидемиологическом аспекте.

Инкубационный период может быть коротким (7–10 дней) или про должаться 3 недели и более. Далее больные могут жаловаться на легкое покалывание при мочеиспускании, боли внизу живота и в паховой об ласти. У части больных хламидиозом отмечаются боли в яичках, в 62 % случаев — рези, зуд при мочеиспускании и слизистые выделения из уретры. В двустаканной пробе мочи у 39 % больных выявляют хлопья в обеих порциях (тотальный уретрит). У 18 % пациентов отмечается астенозооспермия, у 29 % — олигозооспермия I и II степени, у 30 % олигозооспермия III степени, у 28 % — азооспермия и аспермия. Если заболевание не лечить, симптоматика постепенно стихает, но может вновь появиться через несколько недель или даже месяцев. В после дующем уретрит может осложниться простатитом в 20–40 % случаев и более. Урогенитальная хламидийная инфекция дает осложнения в 37–51 % случаев. Хламидии являются причиной бесплодия более чем у половины мужчин (Болотовский А. В., Перламутров Ю. Н., 1990).

Больных урогенитальным хламидиозом женщин беспокоят боли внизу живота, усиленное выделение белей перед менструацией (12 %), зуд в области наружных половых органов (15 %). У 27 % больных опре делялась бессимптомная хламидийная инфекция, развившаяся после острой формы — по видимому, в результате неполноценной и нерацио нальной терапии, проведенной ранее (Батыршина С. В., Щербинов А. Е., 1990).

Хламидийный сальпингит — одно из наиболее опасных проявлений хламидийной инфекции женских половых путей, т. к. может ослож няться непроходимостью маточных труб, приводящей к бесплодию

64

Глава 3. Клинические проявления урогенитального хламидиоза

(хламидийная инфекция является причиной хронических воспалитель ных процессов в придатках матки с последующим развитием трубного бесплодия у 20–30 % женщин).

Клинические проявления хламидийного сальпингита не имеют су щественных отличий от проявлений сальпингита другой этиологии. Кроме того, он часто протекает в субклинической форме, что диктует необходимость более широкого использования лабораторных методов диагностики (Аракелова О. Н., Воропаева С. Д., 1990).

Часто отмечается микст-инфекция. В случаях смешанного инфи цирования невыясненной этиологии хламидийная инфекция является основной причиной постгонорейных и посттрихомонадных уретритов. В результате лечения гонореи гонококки могут исчезнуть, но хламидии при этом нередко сохраняются. Поэтому если после излечения от го нореи остаются катаральные явления, следует подумать о возможной хламидийной инфекции.

Самыеразнообразныепричины,нарушающиетечениебеременности, реализуются через ряд общих звеньев, в частности через срыв нормаль ных иммунологических взаимоотношений в системе мать—плацента— плод, и имеют общие последствия в виде прерывания беременности, пороков развития, эндокринопатий, иммунодефицитных состояний. Особое место в нарушении внутриутробного развития и формирова нии первичного иммунологического статуса новорожденного, в том числе и атопического, и аутоиммунного, занимает внутриутробная­ инфекция. Дело в том, что репродуктивный статус беременной и им мунологический статус плода отличаются высокой напряженностью механизмов иммуносупрессии и низкой цитотоксичностью, что об легчает возникновение инфекционного процесса, особенно при нали чии хронических очагов инфекции у матери. Особенность воспаления на различных стадиях антенатального развития определяет характер ответа на различные возбудители с преимущественной альтерацией, избыточной пролиферативной реакцией или генерализованным сеп тическим процессом. Однако роль инфекционного агента не ограни чивается прямым повреждением тропной ткани. Лимфоцитотропные

65

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

вирусы, в том числе и герпес-вирусы, нарушают формирование самой иммунокомпетентной ткани, тимуса, что может привести к различным формам иммунопатологии и прежде всего — к иммунологической не достаточности.

Согласно Европейским стандартам (2004) показаниями для обследо вания на хламидиоз являются следующие: наличие симптомов, харак терных для поражения нижних половых путей, конъюнктивит, наличие осложнений, которые могут быть вызваны С. trachomatis (B3OMT, при­ обретенный половым путем РА, хронические боли в области малого таза, трубное бесплодие, орхоэпидидимит, конъюнктивит у взрослых), выявление­ контактов и оповещение партнеров, скрининг женщин мо ложе 25 лет, скрининг лиц, имеющих нового партнера или несколь ких партнеров­ и не использующих или использующих нерегулярно барьерные методы, скрининг беременных женщин, исключение инфек ции перед медицинским вмешательством (прерывание беременности, искусственное­ оплодотворение, введение ВМС) (Долгих Т. И., 2000; Кубанова А. А. и др., 2004; Новиков Б. Н., 2007).

Основные причины роста заболеваемости УГХ:

—малосимптомное или бессимптомное течение заболевания,

—сложность диагностики и лечения,

—раннее начало половой жизни,

—наличие большого числа половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса,

—бесконтрольное применение антибактериальных препаратов или самолечение,

—сексуальная дисгармония (Герасимова Н. М., 2001; Новиков Б. Н.,

2007; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).

Международная классификация урогенитального хламидиоза МКБ-10 (шифр А56):

1.УГХ органов малого таза и др. отделов мочеполовой системы:

—нижние отделы мочеполового тракта,

—эндометрит,

—эндомиометрит,

66

Глава 4.

Лечение урогенитального хламидиоза

4.1. Общие принципы лечения УГХ

В последние годы наблюдается интенсивный рост частоты вос палительных заболеваний вульвы, влагалища и эктоцервикса в по пуляции женщин репродуктивного возраста. Среди гинекологи ческих заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально-вирусной природы занимают 50–55 % (И. Е. Колуканов, Н. А. Чайка, 1994). Изменилась структура возбудителей инфекционновоспалительного процесса гениталий. Наряду с условно-патогенными микроорганизмами, не утратившими своего значения, резко участи лись патологические состояния, вызванные хламидиями, мико- и уреа плазмами, вирусами. Возросла частота таких дисбиотических состоя ний влагалища, как «бактериальный вагиноз» и кандидоз. Последний рассматривается нами как маркер неблагополучного влагалищного биоценоза и иммунодефицита (М. М. Сафронова, 1991). Не утратили своего значения трихомонады, отмечается рост сифилитической и го норейной инфекций.

Успехи в профилактике и лечении урогенитальной, как правило, смешанной вирусно-бактериальной инфекции непосредственно зави сят от совершенства используемых методов диагностики, которые при меняются не менее 2 раз при работе с пациентом — при идентификации возбудителей и при определении степени излеченности. Как мы уже от мечали выше, необходимо использовать комплекс методов лаборатор ной диагностики урогенитальных инфекций, а именно классические вирусологические, бактериологические, серологические, молекулярнобиологические (ПЦР, дот-гибридизация) методы, а также определение чувствительности патогенов к антибиотикам и противовирусным ХПП. Такое обследование носит многокомпонентный характер и является

68

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

дорогостоящим. Поэтому особое значение приобретает расширенная кольпоскопия — высокоинформативный и доступный метод диагно стики для выявления как манифестного, так и хронического, торпидно протекающего воспаления слизистой влагалища и эктоцервикса.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек позволяет уточ нить характер воспалительного процесса (очаговый, диффузный или фолликулярный кольпит), а также достоверно выявить трихомонад ную и вирусную этиологию воспаления (М. М. Сафронова и др., 1992). Обнаружение причинных факторов наряду с возможностью топи ческой диагностики позволит обеспечить своевременную и адекват ную терапию. По нашим данным, вирус простого герпеса (ВПГ) на слизистых оболочках нижнего отдела гениталий часто ассоциирует с микоплазменно-хламидийной контаминацией, которая, как правило, дает скудную клиническую картину поражения (дискомфорт в области наружных половых органов в виде легкого жжения, увеличение коли чества выделений из влагалища).

Методом расширенной кольпоскопии при этом можно диагности ровать отек вульвы в виде неровного сосочкового рельефа, особенно в области наружного отверстия мочеиспускательного канала с серо ватым отделяемым в складках; во влагалище — явления фолликуляр ного цервицита, йод-позитивного при проведении пробы Шиллера. При микроскопии мазков, как правило, характерно наличие большо го количества лейкоцитов, а также патогномоничная для микоплазм и хламидий соответственно мелкопузырчатая и крупнопузырчатая вакуолизация цитоплазмы клеток. Таким образом, микоплазменнохламидийная инфекция вызывает изменения в эпителии не на уровне межклеточного взаимодействия, а участвует непосредственно в транс формации мембраны и цитоплазмы самой клетки, являясь протектив ной контаминацией по отношению к вирусной инфекции (В. А. Исаков,

М.М. Сафронова, 1997).

Особенностью современного течения всех урогенитальных инфек

ций является частота ассоциации их друг с другом, с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами, многоочаговость поражения,

69

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

малосимптомность, наличие тяжелых осложнений и сложность тера пии. Смешанные инфекции среди заболеваний, передаваемых половым путем, выявлены в 52 % случаев, из них более трети имели сочетание трех и более возбудителей (Кира Е. Ф., 1996).

Лечение урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями, ми коплазмами и гарднереллами, представляет значительные трудности. Дело в том, что данные возбудители обладают не только высоким тро пизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и персисти руют в особых мембраноограниченных зонах эпителия, что является предпосылкой для переживания возбудителями периода лекарствен ной терапии и может вести к неудачам в лечении. Это обусловливает применение не только этиотропных, но и патогенетических средств, учитывая возможность перехода заболевания в асимптомное и латент ное состояние.

При лечении бактериальных инфекций необходимо учитывать ряд факторов: вид возбудителя и спектр его чувствительности к антибак териальным препаратам, фазу менструального цикла у женщин, на личие сопутствующих хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, длительность болезни и частоту рецидивов. Терапию вирусно-бактериальных инфекций (герпес в сочетании с бак териальным заболеванием) следует начинать с назначения этиотроп ных средств, активных в отношении хламидий, микоплазм и других возбудителей. Эффективное лечение бактериальной (протозойной) инфекции нередко способствует наступлению ремиссии генитального герпеса.

Однако необходимо учитывать, что чувствительными к антибакте риальным веществам при хламидиозе являются только ретикулярные тельца в период активной жизни (а именно в это время они и недо ступны, находясь за мембраной включения). Элементарные же тельца, которые являются метаболически неактивной формой внеклеточного существования хламидий, устойчивы к воздействию антибактериаль ных агентов; вот почему монотерапия антибиотиками малоэффектив на. Между тем, если опираться на особенности биологии хламидий и

70