6 курс / Кардиология / Острые кишечные инфекции у детей

Российский государственный медицинский университет Российская медицинская академия

последипломного образования

Острые кишечные инфекции у детей

(диагностика, классификация, лечение)

Пособие для врачей

г. Москва, 2003

2Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Пособие для врачей «Острые кишечные инфекции у детей (ди агностика, классификация, лечение). М., 2003. – с.

Авторы: В.Ф. Учайкин Академик РАМН, зав. кафедрой детских инфекционных болезней РГМУ; А. А. Новокшонов профессор кафе дры; Л.Н. Мазанкова профессор, зав. кафедрой детских инфекци онных болезней РМАПО; Н.В. Соколова канд. мед. наук, асси стент кафедры детских инфекционных болезней РГМУ.

В пособии для врачей обобщен клинический опыт и, с учетом сов ременных достижений в изучении особенностей этиопатогенеза и клинических проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ) у де тей, представлены их критерии диагностики в начальном периоде заболевания на основании усовершенствованной авторами и адап тированной на практического врача педиатра классификации «ди арейных» заболеваний ВОЗ. Предлагаемая авторами рабочая клас сификация предусматривает разделение всех кишечных инфекций в начальном периоде заболевания не по нозологическому (шигеллез, сальмонеллез и др.), а по этиопатогенезу и первоначальному, едино му для группы инфекций, «пусковому» механизму развития диареи и инфекционного процесса в целом на: «инвазивные», «секретор ные», «осмотические» и смешанные.

Новый подход к классификации острых кишечных инфекций у детей по этиопатогенетическому принципу и впервые представ ленные авторами клинические критерии диагностики каждого типа ОКИ, патогенез диареи и рекомендуемая современная тера певтическая тактика позволят широкому кругу врачей педиат ров, уже в начальном периоде заболевания (до получения результа тов лабораторных исследований), строить рациональную, эффек тивную и патогенетически обоснованную терапию как в амбула торных условиях, так и в условиях стационара.

Рецензенты:

К. И. Григорьев – профессор кафедры педиатрии с детскими инфекциями ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Н. А. Коровина – профессор, зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

ВВЕДЕНИЕ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа ин фекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота , астро , калици , группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистоли тика, криптоспоридии, балантидия коли и др.).

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени зани мают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1 1,2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.

Источником инфекции является человек и/или животные. Ве дущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно бы товой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воз душно капельным, трансмиссивным и парентеральным путем ки шечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бакте риемией (например, брюшной тиф, кампилобактериоз), возможно внутриутробное инфицирование плода.

Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии харак терен летне осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей

– осенне зимний период года. В последние годы удельный вес ОКИ вирусной этиологии у детей среди госпитализированных больных в стационары г. Москвы составляет в зимний период года (январь март) от 70% до 88,5%.

Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочно кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихо радка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного ток сикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционно токсический шок и др.) и диарейным синдро мом. Особенности клинических проявлений каждой нозологичес кой формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзо и эндотоксинов, их тропизм действия и др.).

4Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Клиническая классификация острых кишечных инфекций

удетей и критерии диагностики

Внастоящее время принято классифицировать кишечные инфек ции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозоло гические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топичес кой локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гаст роэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико эпидемиологических данных, как «кишеч ная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указа нием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, оп ределяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейроток сикоз, инфекционно токсический шок и др.).

Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ при исполь зовании только «традиционных» лабораторных исследований (бакте риологического и серологического) в 50–80% случаев остается нерас познанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных ин фекций, выявление которых многим практическим лабораториям не доступно, а дифференциальная диагностика, из за однотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания.

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому прин ципу (шигеллез и др.) и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (кото рая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает по требностям практических врачей педиатров. Для построения раци ональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в на чальном периоде заболевания (до получения результатов лаборатор ных исследований), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ, нами усовершенствованную, допол ненную и адаптированную для практического врача.

В классификации представлен перечень возможных возбудите лей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекци онного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином ти

6Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

пе диареи (ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (эн терит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием оди наковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является осно вой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций и по строения патогенетически обоснованной терапии.

Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития ди ареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериаль ной этиологии «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия), «секреторного» типа – гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами эн теротоксина и дегидратация, «осмотического» – дисахаридазная (в ос новном, лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метео ризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электро литов в кишечнике, «смешанный» тип диареи имеет место, как прави ло, при микст инфекции (бактериально или вирусно бактериальной).

Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ «инвазивного» типа

Адгезия и колонизация эпителия