6 курс / Кардиология / Особенности_ремоделирования_сердца_после_инфаркта_миокарда_при_ (1)

Глава 4. Усиленная наружная контрпульсация...

Оценка степени риска

171

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

Для удобства анализа и изложения работы использовали та; кое понятие, как конечная точка. Конечными точками были определены следующие документированные события: госпи; тальная и годовая летальность от любых сердечнососудистых событий, рецидивирующие или повторные инфаркты миокар; да, экстренная реваскуляризация миокарда, утяжеление ФК сер; дечной недостаточности. Комбинированная конечная точка включала сочетание любых из перечисленных событий. Пери; од наблюдения составил 12 месяцев.

Процедуру УНКП выполняли на кардиотерапевтическом комплексе TS3, Vasomedical (Вестбери, Нью;Йорк). На паци; ента в области икр обеих голеней, на нижнюю часть бедер и вер; хнюю их часть с захватом ягодиц накладывались три пары пнев; матических манжетов. Давление, создаваемое в манжетах, было 260–280 mmHg и 80 mmHg (подгруппы эНКП и нНКП соответ; ственно). Для оценки эффективности гемодинамического воз; действия НКП использовались два расчетных приборных по; казателя. Первый – отношение пика систолической амплиту; ды S к пику диастолической амплитуды (диастолической ауг; ментации) D. Коэффициент отношения S/D, отражающий ге; модинамическую значимость процедуры, составлял 1,5–2 при эффективной НКП и <1 при неэффективной. Второй расчет; ный приборный показатель – это отношение площадей под си; столической и диастолической волнами, он также составлял не менее 1,2 при эффективной и менее 1 при неэффективной УНКП.

Непосредственно перед сеансом УНКП в покое оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диас; толическое АД по методу Н.С. Короткова. Первые 7 дней про; должительность сеанса составляла 30, затем 60 мин. Процедуру НКП проводили в течение 35 сеансов. После сеанса НКП по; вторно регистрировались ЧСС, АД, а также побочные эффек; ты, возникающие в процессе лечения.

Электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях реги; стрировали на аппарате ECG – 9020K Nihon Kohden Corporation (Япония). Определение размера инфаркта миокарда проводи; ли по данным электрокардиографии (ЭКГ) методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner G.S. и соавторов (1982).

172

Глава 4. Усиленная наружная контрпульсация...

Эхокардиографию выполняли до и после курса НКП в обе; их группах с НКП. Исследования проводили на ультразвуковой системе “VIVID 7, GE Vingmed Ultrasound, Norway”, используя матричный мультичастотный датчик М4S. ЭхоКГ выполнялась одним исследователем по стандартным методикам, изложенным в руководствах по ЭхоКГ. Определяли конечно;диастолический (КДО) и конечно;систолический объемы (КСО) ЛЖ с расче; том ФВ ЛЖ по модифицированному алгоритму Симпсона. Оце; нивали показатели насосной функции сердца: ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем кровообращения (МОК) и сердеч; ный индекс (СИ). Ударный объем определяли допплерографи; чески. Для оценки диастолической функции сердца выполняли импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока, а также тканевую допплерографию для изучения ско; ростей смещения фиброзных колец МК. Локальную сократи; мость оценивали в соответствии с рекомендациями Американ; ской кардиологической ассоциации на основании деления ЛЖ на 16 сегментов. Был рассчитан ИНЛС.

Качество жизни (КЖ) пациентов оценивали с помощью рус; скоязычной версии стандартного опросника SF;36, созданного и рекомендованного “Межнациональным центром исследова; ния Качества Жизни”. Опросник SF;36 является общим воп; росником здоровья и используется для оценки КЖ здоровых и больных различными заболеваниями.

Коронарная ангиография проводилась по единой схеме на ангиографическом комплексе “Coroscop;U” фирмы “Siemens” (Германия) и компьютерной системе “АСОМ” той же фирмы. Исследование проводили после катетеризации бедренной ар; терии по Сельдингеру. Многопроекционную правую, затем ле; вую коронароангиографию проводили по методике M. Judkins (1967). Стенозирующий атеросклероз КА регистрировался при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50% и бо; лее. При наличии показаний и технической возможности вы; полняли стентирование симптом обусловленной КА. Риск ос; ложнений коронарной ангиопластики оценивали при помощи балльной системы Syntax Score. Степень риска считали низкой при сумме баллов <23, умеренной – при сумме баллов в преде; лах 23–32, высокой – при сумме баллов >32 (URL: http:// www.rnoik.ru/files/syntax/syntaxscore/frameset.htm).

173

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

Статистический анализ материалов был проведен с исполь; зованием пакета прикладных программ “Statistica for Windows ver. 6.0” фирмы “Stat Soft, Inc”. При создании базы данных ис; пользовали редактор баз данных MS Excel 2003. Проверку на нормальность распределения производили методом Колмого; рова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В связи с ненор; мальным распределением при анализе количественных и каче; ственных признаков применяли непараметрические методы – критерий Краскал–Уоллиса. Для определения статистической значимости различий количественных признаков при межгруп; повом сравнении применяли U;критерий Манна–Уитни. Срав; нение показателей в динамике проводилось с использованием непараметрических критериев Вилкоксона и Фридмана при множественных сравнениях. Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (n) – число объектов с одинаковым значением признака и долей (%). Срав; нительный анализ проводили с использованием критерия χ 2. Для анализа повторных измерений качественных признаков использовали критерий Мак–Нимара и Cochran’s Q Test (3 и более повторных измерения). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде Me (25;75), где Me – медиана, 25 – нижний квартиль, 75 – верхний квартиль. Сравнительный анализ кривых Каплана–Мейера про; водили при помощи F;критерия Кокса и теста Гехана–Вилкок; сона (3 кривые). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным ≤ 0,05.

4.5.4. Влияние инвазивного лечения на клиническое течение острого инфаркта миокарда, осложненного рецидивирующей ишемией миокарда

По результатам выполненной коронарографии обнаружено поражение ствола ЛКА у 10 (13%) больных, 3;сосудистый КА у 41 (53,2%), 2;сосудистый КА у 12 (15,6%), 1;сосудистый КА у 10 (13%) больных. Риск осложнений ангиопластики у больных ре; цидивирующей ишемией миокарда после ОИМ составил 25,5 (17;37,5). При анализе тяжести КА обнаружено, что ЧКВ вы; полняют преимущественно пациентам с локальным поражени; ем коронарных артерий и низким риском сердечнососудистых

174

Глава 4. Усиленная наружная контрпульсация...

Рис. 4.01. Характеристика поражения венечного русла: * – р<0,05

осложнений, в то время как больные с поражением ствола ЛКА и тяжелым многососудистым поражением и высоким риском получают консервативное лечение (рис. 4.01, табл. 4.04).

За госпитальный период наблюдения достоверных различий в группах по неблагоприятным событиям, в том числе и по ком; бинированной конечной точке не выявлено (рис. 4.02). Экст; ренное ЧКВ по жизненным показаниям при продолжающемся

Таблица 4.04

Риск сердечно сосудистых осложнений при проведении коронарной ангиопластики по данным Syntax score, Ме (25;75), n (%)

175

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

Рис. 4.02. Кривая неблагоприятных событий за госпитальный период наблюдения после ОИМ

рецидивировании ОИМ потребовалось 10 больным (2 пациен; там инвазивной группы и 8 пациентам консервативной).

Госпитальная летальность среди обследованных больных со; ставила 14% (11 больных). При этом 2 (9,5%) пациента находи; лись в группе ЧКВ и 9 (16,1%) в группе консервативной тера; пии, р=н/д. Причиной смерти 10 пациентов был РОИМ, а у 11; го больного прогрессирование СН.

Вгруппе консервативного лечения после стабилизации со; стояния и отсутствия ангинозных приступов 12 (21,4%) боль; ным выполнили АКШ. Операцию коронарного шунтирования выполняли на 14;е (11;27) сутки. Послеоперационная леталь; ность составила 16,7% (2 больных).

Вконце 12;месячного срока наблюдения исследования уда; лось получить информацию о 63 (95,5%) больных. С 3 больны; ми консервативной группы связь была утеряна. Через год после выписки из стационара достоверных различий в группах по ча; стоте неблагоприятных событий не выявлено. Количество ко; нечных точек в группе инвазивного вмешательства и в группе консервативного лечения составило 14 (66,7%) и 24 (42,9%) со; ответственно, р=0,08. Отмечена высокая (37,7%) годовая леталь; ность в группе консервативного лечения по сравнению с груп; пой инвазивного вмешательства (19,1%), р=н/д, при этом боль; шее количество летальных исходов развивалось в первые 6 не; дель после начала наблюдения – 13 (24,5%) против 2 (9,5%), группы консервативного лечения и инвазивного вмешательства соответственно, р=н/д. В то же время при анализе кривой Кап;

176

Глава 4. Усиленная наружная контрпульсация...

Рис. 4.03. Кривая годовой летальности в исследованных группах

Рис. 4.04. Кривая неблагоприятных событий в течение года после ИМ

лана–Мейера (рис. 4.03), которая отражает годовую летальность, уже через 6 недель обнаружена статистическая значимость по; лученных различий, которая сохранялась в течение года, р=0,04. Общая летальность составила 24 (32,4%). Причиной смерти в группе с консервативным лечением был повторный ИМ – 19 (95%).

Среди выживших больных в группе инвазивного вмешатель; ства TIMI risk index составил 3,3 (1,9;7,3) vs 7,3 (3,3;7,3) в группе консервативного лечения, р=н/д. При этом риск ЧКВ по шка; ле Syntax score составил 16,5 (14;21,5) vs 27 (18;39,5) группы ин; вазивного вмешательства и консервативного лечения соответ; ственно, р=0,009. В то же время у больных с летальным исхо; дом TIMI risk index в группах ЧКВ и консервативного лечения

177

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

был 5,3 (3,3;12,4) vs 17,4(7,3;17,4) соответственно. Риск ослож; нений ЧКВ по шкале Syntax score был 26 (21;26,8) vs 34,5 (24;51) группы инвазивного вмешательства и консервативного лечения соответственно, р=н/д.

Анализ кривой комбинированной конечной точки в течение года не выявил преимущества инвазивного вмешательства пе; ред консервативным лечением. При этом количество событий за весь период наблюдения составило 28 (133,3%) и 81 (144,6%) группы инвазивного вмешательства и консервативного лечения соответственно, различие недостоверно. Составляющие комби; нированной конечной точки показаны в таблице 4.05. Кривая сроков комбинированной конечной точки по кардиологичес; ким событиям представлена на рисунке 4.04.

Таким образом, мы выявили, что в течение всего периода на; блюдения оптимально подобранная консервативная терапия не

Таблица 4.05

Неблагоприятные кардиологические события обследованных больных, n (%)

178

Глава 4. Усиленная наружная контрпульсация...

Рис. 4.05. Частота стенокардии у больных на фоне проводимого лечения: * – р=0,03; + – р<0,0001

уступает по эффективности инвазивному лечению среди боль; ных рецидивирующей ишемией миокарда после ОИМ с умерен; ным риском осложнений по шкале TIMI и SYNTAX. Наиболь; шую пользу от эндоваскулярного лечения получают больные с низким риском развития осложнений по шкале TIMI за счет снижения годовой летальности.

Антиангинальную эффективность проводимого лечения оце; нивали по частоте встречаемости стенокардии покоя и малых нагрузок в момент включения в исследование (8±6;й день пос; ле ОИМ) и любого ФК при выписке из стационара и в конце наблюдения.

На момент включения в исследование количество больных с ангинозными приступами было достоверно больше в группе консервативного лечения – 50 (89,3%) против 14 (66,7%) в груп; пе инвазивного вмешательства, р=0,02. Однако к моменту вы; писки из стационара и через год по антиангинальному эффекту различий в группах не наблюдали. Как при выписке из стацио; нара, так и через год статистически значимых различий в груп; пах с разной стратегией лечения по выраженности стенокардии не выявлено.

При внутригрупповом анализе в течение всего периода на; блюдения выявлена антиангинальная эффективность проводи; мого лечения: в группе инвазивного вмешательства р=0,03; в группе консервативного лечения р<0,0001. Однако при анализе антиангинальной эффективности проводимого лечения через год по сравнению с данными на момент включения в исследо; вание обнаружено, что в группе инвазивного вмешательства

179

Особенности ремоделирования сердца после инфаркта...

различие недостоверно, в то время как в группе консервативно; го лечения р=0,0001 (рис. 4.05).

Таким образом, консервативная терапия и инвазивное лече; ние сопоставимы по антиангинальной эффективности у боль; ных с рецидивирующей ишемией миокарда после ОИМ в отда; ленные сроки болезни.

В результате проделанной работы выявлено, что консерва; тивная терапия не уступает ЧКВ по эффективности в клини; ческих результатах лечения. При этом инвазивному вмешатель; ству в условиях реальной клинической практики подвергаются преимущественно пациенты с первичным ОИМ и локальным поражением КА. Пациенты этой группы, как правило, имеют меньший риск неблагоприятных исходов, что соотносится с данными регистра РЕКОРД (Эрлих А.Д. и соавт., 2010). В про; тивоположность больным группы инвазивного лечения для па; циентов с консервативной терапией характерно многососудис; тое поражение коронарного русла и ствола ЛКА, что, вероятно, обусловило различие групп по ОИМ с элевацией сегмента ST и без элевации ST. Также выявлено, что, несмотря на внедрение современных методов лечения этого состояния, постинфаркт; ная рецидивирующая ишемия миокарда на сегодняшний день ассоциируется с высокой годовой летальностью. У больных пос; ле эндоваскулярной реваскуляризации отмечается более низкая летальность. В то же время использование ЧКВ не снижает ко; личество неблагоприятных кардиологических событий в тече; ние года.

4.5.5. Клиническое течение острого инфаркта миокарда, осложненного рецидивирующей ишемией при консервативной терапии и наружной контрпульсации

За госпитальный период наблюдения в контрольной подгруп; пе чаще выполнялось экстренное ЧКВ, развивался РОИМ и ле; тальный исход, чем в подгруппах НКП. Однако при этом статис; тически значимого различия не выявлено, в том числе при срав; нении между подгруппами. На рисунке 4.06 показана кривая Кап; лана–Мейера, отражающая кумуляцию летальных исходов за гос; питальный период. За отчетный период в подгруппе эНКП умер; ло 2 пациента, в подгруппе нНКП ни одного, в контрольной 7.

180