6 курс / Кардиология / Новые_показания_для_реваскуляризации_миокарда_в_современной_кардиологии

Точка зрения. Именно точка зрения в современной кардиологии обостряет дискуссии, способствует развитию новых направлений или тормозит внедре* ние новых методик лечения. В зависимости от точки зрения кардиологов можно разделить на три группы:

реалисты, оптимисты и революционеры. Реалистами можно назвать врачей, которые

имеют абсолютно стабильную, проверенную года* ми и множеством исследований точку зрения. Как правило, точка зрения этих людей находится где* то вдали от передовых разработок современной кардиологии, однако их действия максимально бе* зопасны (потому что проверены годами). Подоб* ный подход в стандартных ситуациях, как правило, оправдан. Тем не менее эффективность их дей* ствий в сложных клинических случаях может быть недостаточно высокой, а «осторожность» может даже ухудшить результат лечения.

Оптимистами мы смело можем назвать кардиоло* гов, которые балансируют на грани передовых пози* ций науки, однако часто отрываются от действитель* ности. Многие из них не видят того расстояния, а в некоторых странах — той пропасти, которая отделя* ет их точку зрения от реальных возможностей сегод* няшнего дня. Их действия, как правило, эффектив* ны, особенно в сложных клинических ситуациях, когда обоснованный «риск» просто необходим для

Стаття надійшла до редакції 19 квітня 2011 р.

Соколов Максим Юрійович, д. мед. н., пров. наук. співр. 03151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5. Тел. (44) 249*88*07

достижения результата. Но излишняя активность в простых ситуациях не всегда обоснована.

И наконец, революционеры. Это врачи, которые инициируют создание новых рекомендаций. Они изо всех сил тянут «трехцветное одеяло рекомен* даций». В результате зеленый оттенок (см. ниже) приобретают новые пункты, которые еще вчера выглядели желтыми, а красные строки таблиц на* полняются новым содержанием.

Крайне важна интерпретация тех данных, пред* ставленных в таблицах «Рекомендаций Европей* ского общества кардиологов 2010 года по реваску* ляризации миокарда» (см. с. 27; далее «Рекоменда* ции»). Но перед началом рассмотрения «Рекомен* даций» необходимо понять, что представляют со* бой «Классы рекомендаций» (таблица). Наиболее рекомендуем класс I (выделен зеленым цветом) и соответствует наиболее изученным показаниям для реваскуляризации миокарда, которые завоева* ли это право на протяжении нескольких десятиле* тий. Далее следует класс II (выделен желтым цве* том), к которому относятся рекомендации, не име* ющие повсеместного распространения, однако яв* ляющиеся, как правило, наиболее современными, находящимися на этапе развития, обсуждения и внедрения. Этот класс делится на два подкласса: IIA — показания, которые преимущественно сви* детельствуют о пользе и эффективности лече* ния/процедуры, и IIB — когда польза и эффектив* ность менее убедительны. Эти подклассы пред* ставляют собой эволюционные ступени процесса развития показаний к реваскуляризации миокар*

да, которые устраивают еще не всех и не имеют достаточного «авторитета» в клинической практи$ ке, однако их постепенное внедрение и увеличение доказательной базы и является основной задачей новых рекомендаций. И наконец, класс III. Эта часть рекомендаций практически определяет про$ тивопоказания для использования метода лече$ ния/процедуры. Кроме класса рекомендаций, су$ ществует уровень доказательств того, что рекомен$ дуют авторы.

Необходимо отметить, что расстояние между «желтыми» (IIА) и «зелеными» (I) рекомендация$ ми не так велико, как может показаться на первый взгляд. Это небольшой шаг между уже хорошо изученными и проверенными временем рекомен$ дациями (I) и новаторскими, перспективными направлениями в реваскуляризации (IIА). Следо$ вательно, «желтый» оттенок особенно привлекает внимание к этим показаниям опытных врачей и клиники с достаточным опытом работы (большой объем пациентов). В то время как рекомендации с «зеленым» оттенком рассматривают как стандар$ тные клинические ситуации с давно известным и проверенным результатом.

Однако основным отличием новых рекоменда$ ций является не цветовая индикация таблиц, а тот факт, что они были написаны тремя основными группами специалистов, которые участвуют в ле$ чении пациентов с ишемической болезнью сердца. Более двух лет длились дискуссии кардиологов и кардиохирургов относительно способа реваскуля$ ризации у больных различных категорий сложнос$ ти (информация получена в личной беседе с проф. Di Mario — одним из составителей рекомендаций). Однако именно совместное определение кардио$ логом, интервенционным кардиологом и кардио$ хирургом показаний к проведению каких$либо вмешательств или продолжение изолированной медикаментозной терапии определяет «дух» но$ вых рекомендаций. Рациональное использование современных инвазивных методик и эффективных схем лекарственной терапии позволяет своевре$ менно направить пациента на хирургическую ре$ васкуляризацию при наличии клинических пока$ заний. Особое место в новых рекомендациях зани$ мает мнение самого пациента. Однако мнение па$

циента можно считать объективным только после того, как хирург и интервенционный кардиолог максимально объективно опишут ему перспекти$ вы использования каждого из методов реваскуля$ ризации, без утаивания недостатков и утрирова$ ния преимуществ каждого из них.

Всех пациентов, которым показана реваскуля$ ризация миокарда, можно разделить на две катего$ рии: стабильные (требуют реваскуляризации в плановом порядке) и с острыми коронарными син$ дромами (ОКС), реваскуляризация у которых, как правило, строго лимитирована во времени.

Реваскуляризация миокарда у пациентов со стабильной стенокардией

Безусловным преимуществом плановых паци$ ентов является возможность более детального об$ следования и принятия взвешенного решения о дальнейшей тактике лечения. Другими словами, у кардиолога есть время определиться с тем, какая тактика лечения может быть оптимальной для каждого из них. Основным вопросом, на который необходимо получить ответ: «Нужно ли проводить реваскуляризацию определенному пациенту в дан$ ный момент развития болезни?». Несмотря на его простоту, правильный ответ не всегда можно полу$ чить без дополнительного обследования пациента. Прежде всего, необходимо с помощью коронаро$ вентрикулографии (КГВ) оценить анатомические особенности поражения коронарного русла (по данным КВГ) (см. табл. 3 «Рекомендаций», с. 34). Любой стеноз, который более чем на 50 % сужива$ ет коронарную артерию, должен быть под подозре$ нием (первый фактор). Однако, с точки зрения современных рекомендаций, кардиологу необхо$ димо доказать его гемодинамическую значимость: определить фракционный коронарный резерв, то есть определить градиент давления до и после ко$ ронарного стеноза на фоне медикаментозной гипе$ ремии аденозином. Если сужение гемодинамичес$ ки значимое, восстановление кровотока по сужен$ ной артерии улучшит прогноз заболевания и ус$ транит симптомы, которые вызывает это сужение, — второй фактор. Однако третьим фактором, влияю$ щим на решение о реваскуляризации, является вклад пораженной артерии в ишемию миокарда. В

соответствии с новыми рекомендациями этот вклад должен превышать 10 % от объема миокарда левого желудочка сердца. В том случае, если арте$ рия имеет вполне значимое сужение, но кровос$ набжает менее 10 % объема миокарда, инвазивное или хирургическое лечение этой артерии не пока$ зано. Современные рандомизированные исследо$ вания не показали в этом случае каких$либо преи$ муществ реваскуляризации относительно прогно$ за заболевания, по сравнению с медикаментозной терапией. Как правило, речь идет о коронарных ар$ териях второго порядка (изолированное пораже$ ние диагональной и заднелатеральной ветвей и т. д.), которые эффективно компенсируются на фо$ не медикаментозной терапии.

Если решение о реваскуляризации принято для улучшения симптоматики или прогноза заболева$ ния, необходимо выбрать метод лечения. «Рекомен$ дации» представляют все накопленные данные о по$ казаниях к аортокоронарному шунтированию (АКШ) или перкутанному коронарному вмеша$ тельству (ПКВ) (см. табл. 4, с. 35). В оригинальной таблице использована цветная индикация (зеленый цвет — класс рекомендаций I, желтый — класс реко$ мендаций II, красный — класс рекомендаций III). На первый взгляд, в зеленом спектре доминирует хирургический способ реваскуляризации (показа$ ния для «реалистов»; см. выше). Однако этот факт основан, в первую очередь, на большой доказатель$ ной базе рандомизированных исследований, в ко$ торых АКШ (как самый старый и проверенный способ реваскуляризации) участвует уже более 40 лет. В то время как более поздний способ перку$ танной реваскуляризации — стентирование и элютинг$стентирование у пациентов с симптомами стабильной стенокардии, не может набрать крити$ ческой массы рандомизированных исследований по сравнению с АКШ. На это просто не хватает вре$ мени (новые технологии развиваются быстрее, чем накапливается доказательная база). Тем не менее, если провести статистический анализ, то на 1 паци$ ента после АКШ приходится 3 пациента после стентирования. Как же объяснить этот факт? В ре$ комендациях доминирует хирургия, а в клинике — ПКВ (показания для «оптимистов»; см. выше). Ре$ альная клиническая практика заполняет нехватку данных рандомизированных исследований резуль$ татами реестровых наблюдений и накоплением клинического опыта использования новых перку$ танных технологий реваскуляризации миокарда.

Именно по этой причине в принципы создания «Рекомендаций» внесены классы IIA и IIB (обоз$ начено желтым цветом в оригинальной таблице). В этой части сосредоточены те новые рекоменда$ ции по использованию современных технологий, которые уже сейчас можно применять в клиничес$ кой практике, а их желтый оттенок свидетельству$ ет о внимательном использовании новых техноло$

гий. Другими словами, пациенты с двух$ и трехсо$ судистыми поражениями, с гемодинамически зна$ чимыми стенозами в стволе левой коронарной ар$ терии (см. табл. 4 «Рекомендаций», с. 35) не имеют противопоказаний для стентирования, а ПКВ слу$ жат реальной и эффективной альтернативой хи$ рургической реваскуляризации в клиниках с дос$ таточным опытом работы. С этой точки зрения, между классом I и IIA существует, однако, не столь существенная разница, как может показать$ ся на первый взгляд. Относительно класса IIB не$ обходимо отметить, что он расположен ближе к классу III рекомендаций, то есть не является абсо$ лютным противопоказанием, но и не рекомендо$ ван к рутинному использованию (см. табл. 4 «Ре$ комендаций», с. 35).

Реваскуляризация миокарда у пациентов с острыми коронарными синдромами

Относительно реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС необходимо отметить тот факт, что повреждающее действие острой ишемии мио$ карда, как правило, не способствует активному ис$ пользованию АКШ для лечения этих пациентов. По этой причине применение хирургической ре$ васкуляризации у пациентов с ОКС не является рутинной процедурой, а у больных с элевацией сегмента ST практически не применяется, в то вре$ мя как ПКВ играет важную роль в восстановлении кровотока по коронарным артериям именно в пе$ риод острой ишемии миокарда во время элевации сегмента ST и активно используется у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST. Однако тактика применения ПКВ у пациентов с разными вариан$ тами ОКС различна.

ОКС без элевации сегмента ST. Основной осо$ бенностью применения перкутанных методик ре$ васкуляризации в период ОКС без элевации сег$ мента ST является селективное ПКВ у пациентов после стратификации риска. Таким образом, если пациент относится к группе высокого риска, то есть имеет более двух факторов риска (депрессия сег$ мента ST, болевой синдром, повышение кардиаль$ ных ферментов и др.), проведение инвазивной диаг$ ностики и ПКВ показано в первые часы заболева$ ния (рекомендуют сделать это в первые 24 ч). В слу$ чае промежуточного риска (1—2 фактора) эффек$ тивная антиагрегантная и антикоагулянтная тера$ пия на фоне симптоматического лечения позволяет попытаться стабилизировать состояние пациентов в течение 72 ч (снять остроту состояния, если это возможно), но не позднее этого периода провести инвазивную диагностику и решить вопрос о спосо$ бе реваскуляризации миокарда. Больные из группы низкого риска не требуют подобной активности от$ носительно инвазивных методов обследования. Од$ нако в плановом порядке (возможно и после выпис$ ки из стационара) тест с дозированной физической

нагрузкой и коронарография вполне показаны па* циентам, которые были госпитализированы с диаг* нозом ОКС без элевации сегмента ST.

В европейских «Рекомендациях» доминирует ранняя инвазивная стратегия (см. табл. 5 «Реко* мендаций», с. 36) у пациентов с высоким и проме* жуточным риском и выжидательная тактика у па* циентов с низким риском. Подобная стратифика* ция позволяет достоверно улучшить состояние па* циентов и прогноз заболевания у «тяжелых» боль* ных и избежать возможных осложнений перкутан* ной реваскуляризации у «легких» пациентов.

ОКС с элевацией сегмента ST. Если у пациен* тов без элевации сегмента ST стратификация риска определяет дальнейший прогноз заболевания, то в случае ОКС с элевацией сегмента ST рутинная ре* перфузия является основной доктриной лечения. «Рекомендации» определяют первичное ПКВ (пер* кутанное вмешательство без предшествующего тромболизиса) как основной метод реперфузии у пациентов с ОКС и стойкой элевацией сегмента ST, который необходимо использовать как можно раньше от начала симптомов острого инфаркта ми* окарда (ОИМ). Тем не менее в большинстве рандо* мизированных исследований был использован на* иболее реальный интервал времени от начала симптомов до реперфузионной терапии, то есть 6— 12 ч. Значит, мы можем предположить, что репер* фузия до 12 ч даст хороший клинический эффект. К сожалению, это бывает не всегда и зависит от на* личия у пациента адаптации к ишемии (стенокар* дия в течение месяцев и лет до ОИМ и т. д.) или от* сутствия последней у молодых пациентов без сим* птомов стенокардии до ОИМ. Однако ранняя ре* перфузия коронарной артерии, обусловившей ин* фаркт, в любом случае обеспечивает лучший исход заболевания по сравнению «настороженным выжи* данием» и симптоматической терапией. В соответ* ствии с «Рекомендациями», всех пациентов нужно транспортировать в специальные («реперфузион* ные») центры для проведения ургентной катетери*

зации и первичного ПКВ. «Идеальная» ситуация не всегда возможна даже в экономически благопо* лучных странах (США, Франция, Англия и т. д.), однако такую концепцию лечения пациентов с ОИМ активно внедряют в кардиологическую прак* тику стран всего мира (не только Евросоюза). Яр* ким подтверждением внедрения перкутанной тера* пии ОИМ является инициатива «Stent For Life» (www.pcronline.com/stentforlife).

В клинической практике не каждый больной может быть транспортирован в катетеризацион* ную лабораторию в первые часы ОИМ. Если паци* ента нельзя перевести в другую клинику для пер* вичного ПКВ в течение 2 ч, возможна фибриноли* тическая терапия. Но даже после введения фибри* нолитика (независимо от результата) больному показана ургентная КВГ в последующие сутки после начала реперфузионной терапии (ПКВ в случае неэффективного фибринолизиса — спаса* тельное ПКВ, при удачном фибринолизисе — не* медленное ПКВ). В условиях нашей страны тран* спортировка пациента с ОИМ из клиники в кли* нику в первые часы (24 ч) заболевания вряд ли возможна рутинно. Однако перед началом реаби* литации (то есть через 7—10 сут после начала сим* птомов ОИМ) всем пациентам, поступившим в стационар с диагнозом ОКС с элевацией сегмента ST, показана КВГ для определения дальнейшей тактики лечения (отсроченное ПКВ, хирургичес* кая реваскуляризация или медикаментозная тера* пия). Последнее требование «Рекомендаций» вполне выполнимо в крупных городах Украины.

Если коротко, то основной идеологической зада* чей современных «Рекомендаций» в разделе о лече* нии пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST яв* ляется: «…внедрение хорошо функционирующей сети догоспитальной диагностики и быстрой тран* спортировки в центры, способные проводить пер* вичные перкутанные вмешательства в ургентном порядке…, создание «Реперфузионых центров»…, которые работают 24 ч в сутки 7 дней в неделю».