6 курс / Кардиология / Неотложная_помощь_при_повышении_артериального_давления_Руксин_В

В. В. Руксин

Неотложная помощь при повышении артериального давления

СанктПетербург

2009

УДК 616083.98:616.12008.331.1

В. В. Руксин

Неотложная помощь при повышении артериального давления: краткое руководство для врачей / В. В. Руксин. – СПб., 2009. – 48 с.

Рассмотрены неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, встречающиеся в повседневной клинической практике. Показано, что в подавляющем большинстве случаев они не создают непосредственной угрозы для жизни и поэтому снижать артериальное давление следует постепенно, назначая основные антигипертензивные средства внутрь или сублингвально.

Описано применение антигипертензивных средств для оказания неотложной помощи.

Особенно подробно представлены 3 классических «неотложных» антигипертензивных препарата: нифедипин, каптоприл, клонидин. На примере применения нифедипина показаны типичные ошибки, допускаемые в ургентных ситуациях.

Обоснована целесообразность замены клонидина на не менее эффективный и более безопасный для оказания неотложной помощи препарат – моксонидин (Физиотенз).

Приведены рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления.

Для врачей всех лечебных специальностей, студентов медицинских вузов.

© В. В. Руксин, 2009

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ – артериальная гипертензия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ГК – гипертензивный (гипертонический) криз

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

МКБ – Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

СССУ – синдром слабости синусного узла

ЧСС – частота сердечных сокращений

4

Частые болезни бывают часто, а редкие – редко

Поговорка

ВВЕДЕНИЕ

Повышение артериального давления остается самым частым поводом для обращения в службу скорой медицинской помощи и во все амбулаторнополиклинические учреждения (от фельдшерскоакушерских пунктов до многопрофильных поликлиник и консультативных центров).

Практически в каждом доме, в каждой семье когдалибо возникали, возникают или возникнут неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления.

В большинстве этих случаев как задержки с оказанием медицинского пособия, так, и особенно, интенсивное снижение артериального давления чреваты развитием тяжелых и не всегда поправимых осложнений.

Поэтому знать современные принципы оказания неотложной помощи при повышении артериального давления необходимо самому широкому кругу медицинских работников.

5

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В большинстве стран к неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, относят гипертонические (правильнее: гипертензивные) кризы (ГК). Считают, что ГК развиваются примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией (McRae R.P.J., Liebson P.R., 1986; Vidt D. G., 1986).

Несмотря на появление эффективных антигипертензивных средств, частота ГК имеет тенденцию к увеличению. По данным Национального центра статистики здоровья, в США частота экстренной госпитализации, связанной с критическими состояниями при артериальной гипертензии, с 1983 по 1990 г. возросла с 23 000 до 73 000 в год, т. е. более чем в 3 раза (National Center for Health Statistics, 1997).

По данным В.И. Белокриницкого (2005), из 334 872 вызовов скорой медицинской помощи, выполненных в 2004 г. в Екатеринбурге, 33 314 (9,95%) составили вызовы по поводу повышения артериального давления. И.А. Комиссаренко (2005), указывает, что в Российской Федерации за три года число вызовов скорой медицинской помощи по поводу ГК увеличилось в 1,5 раза и составило до 20% всех выездов. Так как в 2006 г. было выполнено 48 141 509 выездов бригад скорой медицинской помощи (Слепушенко И.О., 2007), нетрудно подсчитать, что в нашей стране число вызовов скорой медицинской помощи в связи с повышением артериального давления составляет от 5 000 000 до 10 000 000 в год.

Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ10). Соответственно, гипертонические кризы не имеют шифра по МКБ, следовательно, статистически они не учитываются.

Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонический криз – это остро возникшее

выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органовмишеней» (Профилактика и

6

лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000).

Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии (АГ) США JNC VII, 2003 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Хотя эти определения более конкретны, чем образное выражение А.Л. Мясникова (1965), назвавшего гипертонический криз «квинтэссенцией гипертонической болезни, ее сгустком», следует признать, что их использование не всегда позволяет практическому врачу однозначно определить, с какого момента следует диагностировать ГК.

Прежде всего, возникновение ГК зависит от остроты (скорости) повышения артериального давления и тяжести поражения органовмишеней (в первую очередь, головного мозга).

Имеет значение и величина как систолического, так и диастолического артериального давления. В российских национальных рекомендациях указано, что в большинстве случаев ГК развиваются при систолическом давлении больше 180 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении больше 120 мм рт. ст.; при этом подчеркивается, что возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении артериального давления (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000). По данным проведенного нами исследования, у пациентов в возрасте 45 лет и старше ГК были диагностированы только при систолическом давлении выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст., однако специфичность этого признака составила всего 51,9%, т. е. почти у половины больных с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением выше 100 мм рт. ст. гипертонического криза не было (Руксин В. В. [и др.], 2009).

На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» артериальной гипертензии. E. Rey и соавт. (1997) отмечают, что при многолетней артериальной гипертензии даже повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. или диастолического давления до 150 мм рт. ст. может не вызывать возникновения гипертензивной энцефалопатии, которая у детей или у беременных может развиваться уже при диастолическом давлении 100 мм рт. ст.

7

Менее значима степень повышения артериального давления по отношению к привычным, «рабочим» цифрам. Так, хотя по нашим данным, при ГК повышение систолического и диастолического давления по сравнению с привычными «рабочими» значениями в среднем превышает 60 и 50%, а при ухудшении течения АГ – всего 35 и 17%, разброс данных и среди пациентов с ГК, и среди больных с АГ весьма значителен.

Существуют различные классификации ГК, из которых наиболее известны классификации: А. Л. Мясникова (1965), Н. А. Ратнера (1974), А. П. Голикова (1978), М. С. Кушаковского (1983), ВОЗМОАГ (1999), J. Laragh (2001). Большинство из них подразделяют ГК на неосложненные и осложненные.

Неосложненные ГК:

–ГК I типа, или адреналовые, или гиперкинетические, или нейровегетативные;

–ГК II типа, или норадреналовые, или гипокинетические, или отечные.

Осложненные ГК:

–острая гипертоническая энцефалопатия;

–криз при феохромоцитоме;

–эклампсия.

В эту же группу обычно включают пред и послеоперационную АГ, а также острое и значительное повышение артериального давления у пациентов с заболеваниями или состояниями, непосредственно угрожающими жизни:

–отек легких;

–острый коронарный синдром;

–геморрагический инсульт;

–субарахноидальное кровоизлияние;

–расслаивающая аневризма аорты;

–внутреннее кровотечение.

Необходимо особо подчеркнуть, что перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и фоном или причи-

8

ной острого повышения артериального давления. В последнем случае, по нашему мнению, следует говорить об острой компенсаторной артериальной гипертензии.

Важно отметить, что нельзя относить к ГК все случаи ухудшения самочувствия пациентов, связанные с повышением артериального давления. Такие клинические ситуации можно трактовать как артериальная гипертензия (соответствующей степени и риска), ухудшение.

Взападной литературе в аналогичных случаях употребляют термин «высокое артериальное давление».

Вконечном счете, для оказания скорой медицинской помощи принципиальное значение имеет не то, назовем мы конкретное неотложное состояние гипертензивным кризом или нет, а то, сумеем ли мы своевременно диагностировать наличие осложнений или состояний, непосредственно угрожающих жизни.

Главное – разделять все неотложные состояния, связанные с повышениемартериальногодавления,насостояниябезнепосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

В связи с тем, что в нашей стране принято использовать термин «гипертонический криз», к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует относить неосложненные ГК, а к состояниям, непосредственно угрожающим жизни (критические, emergencies), – осложненные ГК.

При оказании неотложной медицинской помощи и выборе основного антигипертензивного препарата следует выделять пациентов с признаками высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического артериального давления, большая пульсовая разница). По нашим данным, помимо этих признаков у всех больных старше 44 лет при повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активностью ЧСС превышает 85 в 1 мин (Руксин В. В. [и др.], 2009).

Наконец, для оказания неотложной помощи важно выделять неотложные состояния у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и неотложные состояния у больных со злокачественной АГ.

9

С практических позиций классифицировать основные неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, можно следующим образом.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

(Руксин В. В., 2008)

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1.1. АГ ухудшение:

–с повышением симпатоадреналовой активности;

–без повышения симпатоадреналовой активности.

1.2. ГК неосложненные:

–с повышением симпатоадреналовой активности;

–без повышения симпатоадреналовой активности.

2.Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies):

2.1. ГК осложненные:

–острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК);

–криз при феохромоцитоме;

–эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение артериального давления при любом указанном ниже заболевании или состоянии:

–отек легких;

–острый коронарный синдром;

–геморрагический инсульт;

–субарахноидальное кровоизлияние;

–расслаивающая аневризма аорты;

–внутреннее кровотечение.

10