6 курс / Кардиология / Миокардит Тарадин Г

Окардиологических заболеваний и важность понимания правил и закономерностей, которымсобое место миокардита в структуре

следует развитие воспалительного поражения миокарда, обусловлены рядом причин, в частности высокой частотой выявления миокардита у внезапно, умерших лиц, часто встречающейся трансформацией миокардита в дилатационную кардиомиопатию с развитием гемодинамически значимой сердечной недостаточности, сложностью прижизненной диагностики миокардита и отсутствием патогенетических методов лечения, эффективность которых подтверждена доказательными данными.

Недавно проведенные аутопенийные исследования продемонстрировали, что удельный вес миокардита в структуре причин внезапной смерти составляет 8,6-12% [1, 2| с увеличением показателя до 10-42% среди детей и подростков |3-5]. Интересно, что в категории лиц в возрасте 17-30 лет морфологические данные, подтверждающие наличие миокардита, наиболее часто обнаруживались среди военнослужащих - в 29-42% случаев [5). В США ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев внезапной сердечной смерти |6], поэтому изучение особенностей течения и разработка методов прижизненной диагностики миокардита приобретает особую актуальность.

Дополнительный интерес к проблеме миокардита обусловлен обнаружением четкой взаимосвязи между признаками миокардиальной инфекции и развитием синдрома X, характеризующегося клиническими и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда при неизмененных коронарных артериях |7, 8|. При обследовании 13 больных с синдромом X. рефрактерным к антиангинальной терапии, выполненном исследовательской группой С.Cimenti et al.(2010). морфологические признаки миокардита были выявлены у всех пациентов, а наличие вирусного генома - у 9 из них [7). Предполагается, что вирусная инфекция может играть ключевую роль в многофакторном патогенезе ишемии миокарда при ангиографически интактных коронарных артериях [8].

Особое внимание к проблеме миокардита обусловлено ролью этого заболевания в развитии потенциально опасной кардиомиопатии, развивающейся у женщин в дородовом и послеродовом периоде. Считается, что именно миокардит. обусловленный вирусной инфекцией или аутоиммунными процессами, лежит в основе этой тяжелой сердечной патологии, ассоциированной с высоким уровнем летальности (от 15 до 56% случаев [9, 10]).

Этиология Спектр причин развития миокардита достаточно широк

(табл.), хотя в отдельных клинических случаях этиологию заболевания точно установить невозможно.

Основной причиной миокардита в Северной Америке и Европе в настоящее время считается вирусная инфекция.

Medicine Review №4(13)

Сероэпидемиологические и молекулярные исследования установили наличие взаимосвязи между вирусом Коксаки В и вспышками миокардита в период с 1950 по 1990-е годы. После 1995 года увеличилась частота миокардита, ассоциированного с аденовирусной инфекцией. Недавно была зафиксирована высокая частота обнаружения парвовируса В19 в биоптатах больных миокардитом. В ряде случаев (преимущественно в Японии) в качестве этиологического фактора миокардита был определен вирус гепатита С [11 ].

В последнее время в структуре этиологических факторов заметно возросла роль вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Непосредственный кардиотропный эффект

Таблица. Этиология миокардита

К ОБСУЖДЕНИЮ

ВИЧ-инфекции приводит к развитию миокардита и дисфункции левого желудочка (ЛЖ). При изучении морфологического материала, полученного посмертно от ВИЧинфицированных пациентов, у 14 из 21 больного (67%) были выявлены гистологические признаки миокардита |12|. В другом исследовании при проведении эндомиокардиальной биопсии у больных с терминальной стадией СПИДа и глобальным нарушением систолической функции ЛЖ миокардит был выявлен у 17 из 33 пациентов (52%) [13]. Миокардит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, существенно ухудшает прогноз заболевания и является достоверным прогностическим фактором смерти у этой категории больных.

После заявления ВОЗ от 11 июня 2009 г., касающегося глобальной пандемии гриппа А, вызываемого подтипом Н1N1. появились данные об особенностях поражения сердца (в том числе миокарда) при этом заболевании [14]. По некоторым оценкам, частота возникновения вирусного перикардита и миокардита среди лиц, зараженных вирусом гриппа HIN1, составляет 5% [15].

В развитии лекарственного (гиперчувствительного) миокардита важную роль играют трициклические антидепрессанты, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), антипсихотические средства (клозапин), гомеопатические средства (содержащие экстракт Acotinum carmchaeli) [16-18]. Терапия циклофосфамидом может осложняться развитием геморрагического миокардита, лечение триоксидом мышьяка - образованием интерстициальных инфильтратов, представленных полиморфноядерными лейкоцитами и эритроцитами [16].

Сообщается о развитии миокардита у 85-летней женщины, получавшей лечение леналидомидом по поводу лимфомы. После 17 дней терапии леналидомидом, обладающим мощным иммуномодулирующим эффектом, у больной была отмечена быстропрогрессирующая сердечная недостаточность, приведшая к смерти. При гистологическом исследовании биоптатов сердца выявлена диффузная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация всех четырех камер сердца [19].

Употребление кокаина ассоциируется с тяжелым поражением сердца, характеризующимся стойким вазоспазмом, формированием внутрикоронарного тромбоза, а также развитием миокардита с фокальными участками лимфоцитарной инфильтрации и интерстициального фиброза (рис.1). При изучении аутопсийных данных 31 умершего больного признаки миокардита выявлены в 40% случаев [16].

Выражена воспалительная

инфильтрация мононуклеарными клетками и макрофагами [16]

Рисунок 1. Микроскопическая картина миокарда

47-летней женщины, умершей от острой кокаиновой интоксикации

Патогенез Современное понимание молекулярных и клеточных

механизмов развития миокардита основано на данных детального изучения патогенеза, полученных исключительно из экспериментальных исследований на животных. По их результатам, переход от острого поражения миокарда до развития дилатационной кардиомиопатии представляет собой три последовательные фазы: прямое повреждающее воздействие кардиотропных агентов (вирусов, бактерий или токсинов), последующая активация иммунной системы, сопровождающаяся инфильтрацией миокарда воспалительными клетками и, наконец, развитие специфического иммунного ответа, опосредованного участием Т-лимфоцитов и антител [20].

Внекоторых случаях отмечается персистенция кардиотропного агента, что приводит к постоянному повреждению кардиомиоцитов и обусловливает устойчивое специфическое воспаление миокарда.

Впатогенезе миокардита остается невыясненной роль генетической предрасположенности, которая смогла бы объяснить сравнительно низкую частоту развития миокардита в общей популяции, несмотря на регулярное инфицирование респираторными вирусами

[21].

Морфологические критерии диагностики Согласно определению миокардит - это прежде всего

гистологический диагноз. В 1986 г. были опубликованы морфологические диагностические критерии миокардита, так называемые далласские критерии, согласно которым диагноз «миокардит» предполагает наличие воспалительного инфильтрата и повреждения и/или некроза миоцитов, не характерных для ишемической болезни сердца [22-24].

Однако в последние годы многими учеными оспаривается роль морфологических критериев как золотого стандарта в диагностике миокардитов. Далласские критерии обладают высокой специфичностью, но крайне низкой чувствительностью, составляющей примерно 10-20% [25]. Низкая диагностическая точность этих критериев обусловлена неинформативностью полученных биоптатов вследствие неоднородного поражения миокарда, а также высокой вариабельностью трактовки результатов различными морфологами. Для достижения 80% уровня чувствительности при проведении прижизненной диагностики миокардита необходим анализ как минимум 17 образцов, взятых с различных участков миокарда [25]. Исходя из перечисленных аргументов, а также учитывая частое расхождение результатов морфологического исследования с результатами анализов на маркеры вирусной инфекции и признаками активации иммунного ответа, К. Ваughman (2006) полагает, что морфологические (далласские) критерии больше не являются адекватными для диагностики миокардита [26].

Клиническая картина и диагностика Клинические проявления миокардита зависят от

этиологического фактора и симптомов основного заболевания. Спектр субъективных и объективных симптомов при этом чрезвычайно многообразен: от неспецифических гриппоподобных признаков до острой сердечно-сосудистой недостаточности и внезапной смерти [11, 20]. Следует отметить,

www.medreview.com.ua

Лечение

Терапевтические подходы, применяемые у больных с миокардитом, должны учитывать этиологический фактор, особенности клинической картины, наличие и степень выраженности сердечной недостаточности. Общепринятой рекомендацией является максимальное ограничение физических нагрузок, так как даже незначительная двигательная активность пациента связана с ускоренной репликацией вируса и высоким риском кардиальной смерти [21]. Пациентам, находящимся в фазе выздоровления, следует избегать чрезмерной физической активности как можно дольше: в течение нескольких месяцев от начала заболевания.

Вкачестве этиотропной терапии вирусного миокардита

внастоящее время рекомендуется назначение антивирусных препаратов: а-, p-интерферона, рибаварина, плеконарила, ацикловира, озельтамивира, перамивира [14, 32]. Терапевтический эффект новых антивирусных препаратов озельтамивира и перамивира, относящихся к группе ингибиторов нейроаминидазы, связан непосредственно с прямым противовирусным действием, направленным на нарушение фаз репликативного цикла вирусов. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вируса проникать в интактные клетки, блокируется выход вириона из инфицированной клетки, что приводит к ограничению зоны воспаления миокарда. Терапия антивирусными препаратами препятствует дальнейшему повреждению кардиомиоцитов [32].

Внебольшом исследовании, посвященном изучению эффективности p-интерферона у 22 больных в течение двух лет, отмечена полная элиминация энтеровирусных и аденовирусных геномов, а также улучшение гемодинамических параметров, оцениваемых, в частности, по фракции выброса ЛЖ [33].

Широкое применение в терапии вирусных миокардитов получил иммуноглобулин, назначаемый внутривенно (ВВПГ). Благоприятный терапевтический результат назначения ВВП Г обусловлен сочетанием нескольких фармакодинамических свойств препарата: противовирусной активностью, иммуномодулирующими и противовоспалительными эффектами. ВВП Г ингибирует антительный ответ, усиливает элиминацию вируса, подавляет активность провоспалительных цитокинов и предотвращает дальнейшее повреждение миоцитов. В то же время, L.T. Cooper (2009) не рекомендует рутинное назначение ВВИГ для лечения острого миокардита у взрослых, ограничивая его применение педиатрической практикой [20].

Перспективным представляется изучение терапевтических возможностей препаратов, созданных на раститель-

ной основе Astragalus membranaceus и Ardisia chinensis, в

лечении вирусного миокардита, вызванного вирусом Коксаки В [32].

Иммуносупрессивная терапия включает применение азатиоприна, глюкокортикоидов (преднизолона), циклоспорина и предполагает использование способности этих лекарственных средств к подавлению аутоиммунного воспаления. Однако результаты исследования Myocarditis Treatment Trial, включившего 111 больных с гистологически подтвержденным миокардитом, не выявили значительного улучшения течения заболевания в группе лиц, получавших

68

преднизолон в комбинации с азатиоприном или циклоспорином, по сравнению с пациентами группы плацебо [34]. Считается, что проведение иммуносупрессивной терапии оправдано при миокардите, являющемся проявлением аутоиммунного процесса, при наличии гистологически подтвержденной лимфоцитарной или фибробластной инфильтрации, депозиции иммуноглобулинов [21]. В качестве подтверждения этой концепции следует рассматривать результаты изучения эффективности преднизолона в сочетании с азатиоприном у 84 больных миокардитом, подтвержденным по данным иммуногистохимического исследования. При длительном наблюдении отмечено улучшение фракции выброса ЛЖ в среднем на 19% у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, по сравнению с 9% в группе плацебо [35|. В недавно проведенном исследовании у больных с хроническим миокардитом и симптоматической сердечной недостаточностью было отмечено, что терапия азатиоприном и преднизолоном сопровождается улучшением систолической функции сердца и понижением функционального класса сердечной недостаточности (по

^НА) [36].

Применение некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности индометацина, при миокардите связано с увеличением уровня летальности. В связи с этим в настоящее время рекомендуется воздержаться от назначения нестероидных противовоспалительных препаратов больным с миокардитом, особенно при выраженной систолической дисфункции [11, 20].

Повышение выживаемости больных миокардитом наряду с улучшением гистологических и гемодинамических показателей при назначении кандесартана и неселективного B-адреноблокатора картеолола хотя и характеризует позитивно указанные препараты, нуждается в дополнительном подтверждении результатами крупных исследований.

Для больных с молниеносным миокардитом требуется проведение мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических расстройств, которые совпадают с методами терапии тяжелой сердечной недостаточности, возникшей вследствие выраженной дисфункции ЛЖ [37]. Снижения диастолического давления наполнения желудочков удается достичь за счет внутривенного введения диуретиков и вазодилататоров (нитропруссид, нитроглицерин). У больных с тяжелым миокардитом и выраженной артериальной гипотензией рекомендуется внутривенное введение инотропных средств, включая ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон), и адреномиметиков (добутамин, добапин) [11].

В редких случаях, при развитии рефрактерного кардиогенного шока, необходимо использование аппарата вспомогательного кровообращения или экстракорпоральной мембранной оксигенации [38]. Проведение этих мероприятий, расцениваемых как промежуточный этап — «bridge to recovery», положительно влияет на геометрию желудочков, уменьшает миокардиальный стресс, снижает активацию цитокинов и улучшает контрактильную функцию миоцитов [37].

После первичной стабилизации гемодинамических параметров дальнейшее лечение следует проводить согласно

www.medreview.com.ua

современным рекомендациям АСС/АНА по лечению систолической дисфункции ЛЖ, включая применение ингибиторов ангиотензин-превращаюшего фермента, (В-адреноблокаторов у всех больных и избирательное назначение антагонистов альдостерона (эплеренон, спиронолактон) пациентам с сердечной недостаточностью I I I или IV функционального класса (по NYHA). В крупном исследовании клинического течения и исхода морфологически подтверж денного миокардита у 181 пациента было выявлено, что прием (В-адреноблокаторов связан с более благоприятным прогнозом [39]. Назначение антикоагулянтной терапии оправдано у больных с мерцательной аритмией и высоким риском развития венозных и/или артериальных тромбоэмболических осложнений [ 11].

Литература

1.Fabre A., Sheppard M.N. Sudden adult death syndrome and other nonischaemic causes of sudden cardiac death. Heart. 2006: 92: 316-320.

2.Doolan A., Langlois N., Semsarian C. Causes of sudden cardiac death in young Australians. Med J Aust. 2004; 180: 110-112.

3.Babu-Narayan S.V., McCarthy K.P.. Ho S.Y., Magee A.G., Kilner P.J., Sheppard M.N. Myocarditis and sudden cardiac death in the young. Circulation. 2007; 116; el22-el25.

4.Feldman A.M., McNamara D. Myocarditis. New Engl J Med. 2000; 343: 1388-1398.

5.Basso C., Calabrese F.. Corrado D.. Thiene G. Postmortem diagnosis in sudden cardiac death victims: macroscopic, microscopic and molecular findings. Cardiovasc Res. 2001; 50: 290-300.

6.Zheng Z., Croft J., Giles W., Mensah G. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation. 2001; 104: 2158-2163.

7.Chimenti C., Sale P.. Verado R., et al. High prevalence of intramural coronary infection in patients with drug-resistant cardiac syndrome X: comparison with chronic stable angina and normal controls. Heart. 2010; 96: 1926-1931.

8.Pizzi C., Bugiardini R. Further insights into syndrome X. Heart. 2010; 96: 18651867.

9.Pyatt J.R., Dubey G. Peripartum cardiomyopathy: current understanding, comprehensive management review and new developments. Postgrad Med J. 2010; doi: 10.1136/pgmj.2009.096594.

10.IacovinoJ.R. Peripartum cardiomyopathy: mortality outcomes. J Insur Med. 2001;

33:165-169.

11.Schultz J.C. Diagnosis and treatment of viral myocarditis. Mayo Clin Proc. 2009;

84:1001-1009.

12.Hofman P.. Drici M.D.. Gibelin P., Michiels J.F., Thyss A. Prevalence of toxoplasma myocarditis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Br Heart J. 1993; 70: 376-381.

13.Herskowitz A., Wu T.C., Willoughby S.B., Vlahov D.. Ansari A.A., Beschorner W.E., Baughman K.L. Myocarditis and cardiotropic viral infection associated with severe left ventricular dysfunction in latestage infection with human immunodeficiency virus. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 1025-1032.

14.Cobas M., Abbo L., Santos M., Baccini-Jauregui C., Pham S. Successful management of fulminant influenza A subtype H1NI myocarditis. BMJ Case Reports. 2010; doi: 10.1136/bcr.02.2010.2763.

15.Bramante R., Cirilli A., Raio C.C. Point-of-care sonography in the emergency department diagnosis of acute H1N1 influenza myocarditis. J Ultrasoun Med. 2010;

29:1361-1364.

16.Butany J., Ahn E., Luk A. Drug-related cardiac pathology. J Clin Pathol. 2009; 62: 1074-1084.

17.Lang U.E., Willbring M., von Golitschek R., Schmeisser A., Matschke K., Tugtekin S.M. Clozapine-induced myocarditis after long-term treatment: case presentation and clinical perspectives. J Psychopharmacol. 2008; 22: 576-580.

К ОБСУЖДЕНИЮ

18.Lin C.C., Phua D.H., Deng J.F., Yang C.C. Aconitine intoxication mimicking acute myocardial infarction. Hum Exp Toxicol. 2010; 10.1177/0960327110385960.

19.Carver J.R., Nasta S., Chong E.A., et al. Myocarditis during lenalidomide therapy. Ann Pharmacother. 2010; 44: 1840-1843.

20.Cooper L.T. Myocarditis. New Engl J Med. 2009; 360: 1526-1538.

21.Dennert R., Crijns H., Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008; 29: 2073-2082.

22.Berry G.J., Atkins K.A. Pathology of human myocarditis. In: L.T.Cooper, ed. Myocarditis: from bench to bedside. Humana press. 2003; 14: 325-370.

23.Baughman K.L., Hruban R.H. Treatment of myocarditis. In: T.W.Smith, ed. Cardiovascular therapeutics. W.B.Saunders Company. 1996; 14: 243-253.

24.Austin B.A., Wilson Tang W.H. Myocarditis. In: Manual of Cardiovascular Medicine. B.P.Griffin, E.J.Topol, eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 10:151-160.

25.Magnani J.W., Suk-Danik H.J., Dec G.W., DiSalvo T.G. Survival in biopsyproven myocarditis: A long-term retrospective analysis of the histopathologic, clinical, and hemodynamic predictors. Amer Heart J. 2006; 151: 463-470.

26.Baughman K.L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation. 2006; 113: 593-595.

27.Smith S.C., Ladenson J.H.. Mason J.W., JafTe A.S. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis: experimental and clinical correlates. Circulation. 1997; 95: 163-168.

28.Felker G.M., Boehmer J.P.. Hruban R.H., et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 227-232.

29.Hiramitzu S., Morimoto S.. Kato S., et al. Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis: a serial echocardiographic and histopathologic study. Jpn Circ J. 2001; 65: 863-866.

30.Skouri H.N., Dec G.W., Friedrich M.G., Cooper L.T. Noninvasive imaging in myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 2085-2093.

31.JafTe A.S. Key issues in the developing synergism between cardiovascular imaging and biomarkers. Clinical Chemistry. 2008; 54; 1432-1442.

32.Brunetti L., DeSantis E.R. Treatment of viral myocarditis caused by coxsackievirus B. Am J Health Syst Pharm. 2008; 65: 132-137.

33.Kuhl U.. Pauschinger M., Schwimmbeck P.L., et al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation. 2003; 107: 2793-2798.

34.Mason J.W.. O'Connel J.В., Herskowitz A., Rose N.R., McManus B.M., Billingham M.E., Moon Т.Е. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. New Engl J Med. 1995; 333:269-275.

35.Wojnich R., Nowalany-Kosielska E.. Woiciechowska C., et al. Randomized, placebo-contolled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy: two-year follow-up results. Circulation. 2001; 104:39-45.

36.Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M., et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 3076-3093.

37.Magnani J.W.. Dec G.W. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation. 2006; 113: 876-890.

38.Russo C.F., Cannata A.. Lanfranconi M., et al. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation using Levitronix centrifugal pump as bridge to decision for refractory cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140:1416-1421.

39.Kindermann L. Kindermann M., Kandolf R., et al. Predictors of outcome in

patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008; 118: 639-648.

Автор обзора Геннадий Тарадин