6 курс / Кардиология / Кровотечение_краеугольный_камень_антитромботической_терапии
.pdf
Сочетание аспирина, клопидогрела и омепразола Результаты исследования COGENT (n=3 761)
[преждевременно прекращено из-за банкротства спонсора]
Больные, получающие сочетание аспирина и клопидогрела как минимум 1 год (ОКС, стент)
Желудочно-кишечные осложнения
0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00
Аспирин + клопидогрел + омепразол 20 мг/сут
Риск -66%
p<0,001 Аспирин + клопидогрел
Риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ -87% (р=0,001)
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
150 |
180 |
210 |
240 |
270 |
300 |
330 |
360 |
390 |
N Engl J Med 2010: 0.1056/NEJMoa1007964
Способы защиты желудка при применении аспирина
Предотвращение желудочно-кишечных кровотечений:
•использование минимальных эффективных доз
•ингибиторы протонного насоса
•возможно, Н2-блокаторы (менее эффективны)
Уменьшение частоты диспепсии
ивыраженности повреждения слизистой желудка:
•особые лекарственные формы
-покрытые кишечнорастворимой оболочкой
-содержащие магния гидроксид
Снижение риска желудочно-кишечных кровотечений Соглашение экспертов Американских Коллегии кардиологов,
Коллегии гастроэнтерологов и ассоциации сердца (2008)
Потребность в антиагрегантах
Оценить факторы риска желудочно-кишечных осложнений
Тест на H.pylori 
Устранить, если найдена
•Язвенное осложнение в анамнезе
•Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения)
•Желудочно-кишечное кровотечение
•Двойная антитромбоцитарная терапия
•Одновременное применение антикоагулянтов, НПВС
нет |
|
да |
|
|
|
Более 1 фактора риска: |
|
|
• возраст ≥60 |
Ингибиторы протонного насоса |
|
• применение кортикостероидов |
||
|
||
• диспепсия или пищеводный рефлюкс |
|
Circulation 2008; 118: 1894-909, с дополнением
Частота крупных и внутричерепных кровотечений в стационаре при ОКС
Данные регистра GRACE (n=50 947)
Подъемы ST Депрессии ST
Нет смещений ST
годы
Eur Heart J 2010; 31: 667-75
Роль кровотечений и инфаркта миокарда в итоговом эффекте лечения ОКС без ↑ ST
Анализ исследования ACUITY
В первые
30суток:
•инфаркт
миокарда
В равной степени повышают риск смерти
• крупное
кровотечение
Относительный риск смерти*
Время после
события:
0-1 сутки
2-7 сутки
8-30 сутки
31 сутки - 1 год
0-1 сутки
2-7 сутки
8-30 сутки
31 сутки - 1 год
* с учетом наличия других факторов риска
Eur Heart J 2009; 30: 1457-66
Роль кровотечений и инфаркта миокарда
в итоговом эффекте инвазивного лечения ОКС с ↑ ST
Анализ исследования HORIZONS-AMI
В первые
30суток:
•крупное
кровотечение, не связанное с операцией КШ
• инфаркт
миокарда
Относительный риск смерти*
Время после
события:
0-1 сутки
2-7 сутки
8-30 сутки
31 сутки - 1 год
0-1 сутки
2-7 сутки
8-30 сутки
31 сутки - 1 год
* с учетом наличия других факторов риска
Значение кровотечений при ОКС без ST Мета-анализ исследований GUSTO IIb, PURSUIT,
PARAGON A и PARAGON B (n=26 452)
Относительный риск смерти с учетом наличия других предрасполагающих факторов
Смерть |
Тяжесть кровотечения по критериям GUSTO: |
|||
|
• нет* |
• легкое |
• умеренное |
• тяжелое |
|
||||
|
|
|
|
|
Связанные с инвазивными вмешательствами |
||||
|
|
|
|
|
• за 30 суток |
1,0 |
1,3 |
3,7 |
16,5 |
• за 6 месяцев |
1,0 |
1,1 |
2,6 |
10,5 |
|
|
|||
Не связанные с инвазивными вмешательствами |
||||
|
|
|
|
|
• за 30 суток |
1,0 |
2,1 |
2,5 |
10,9 |
• за 6 месяцев |
1,0 |
1,9 |
2,2 |
8,7 |
|
|
|
|
|
* группа сравнения |
p<0,05 |
Am J Cardiol 2005; 96: 1200-6 |
Взаимосвязи между кровотечением и смертностью
Повышенный |
Кровотечение |
|
риск кровотечения |
||
|
||
Последствия |
Реакция врачей |
|
кровотечения |
на кровотечение |
•смертельное кровотечение • отмена антитромботических препаратов
•гиповолемия → гипотония • отмена бета-адреноблокаторов, ИАПФ
• анемия → гипоксемия |
• переливание крови → воспаление |
• активация гемостаза |
|
Ишемия/инфаркт миокарда Тяжелая аритмия Тромбоз стента
Смерть
Стратификация риска кровотечений при ОКС без ST
Анализ регистра CRUSADE (n=89 134)
Фактор риска |
|
Балл |
|
|
|
• Исходный гематокрит <31-39,9 |
9-2 |
|
• Клиренс креатинина |
≤15-120 |
39-7 |
|
|
|
• ЧСС |
71-≥121 |
1-11 |
|
|
|
• Женский пол |
|
8 |
• Застойная сердечная |
|
7 |
недостаточность |
|
|
|
|
|
• Предшествующие заболевания |
6 |
|
сосудов |
|
|
• Сахарный диабет |
|
6 |
|
|
10 |
• САД |
≤90 |
|
|
91-100 |
8 |
|
101-120 |
5 |
|
121-180 |
1 |
|
181-200 |
3 |
|
≥201 |
5 |
|
|
|
Крупные кровотечения
в стационаре (%)
Сумма баллов
Circulation 2009; 119: 1873-82
Стратификация риска кровотечений при ОКС
Анализ исследований ACUITY и HORIZONS-AMI (n=17 421)
Фактор риска |
Балл |
|
|
• Лейкоциты |
0-10 |
|
|
• Креатинин |
0-10 |
• Возраст |
0-12 |
|
|
• Женский пол |
8 |
• Анемия |
6 |
|
|
• ОКС с ↑ST |
6 |
• ОКС без ↑ST с ↑ биомаркерами |
2 |
• Гепарин + БГП IIb/IIIa |
0 |
• Монотерапия бивалирудином |
-5 |
|
|
Крупные кровотечения
за 30 суток, не связанные
с операцией КШ (%)
Сумма баллов
JACC 2010; 55: 2556-66