6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

Хирургическое лечение ОААНК показано, главным образом, при вы раженных клинических проявлениях ХААНК. При этом считают, что воздействием на факторы риска, применением программы физических тренировок и фармакологических препаратов можно добиться значи тельного улучшения состояния у 50% больных с перемежающейся хро мотой. Если после 3 6 мес консервативной терапии состояние больно го не улучшается или нарастают симптомы заболевания, или пациент считает свой образ жизни ограниченным, показано решение вопроса о хирургическом лечении: выполнении ангиопластики или реконструк тивной сосудистой операции [241] (рис. 6.10).

Как показывают исследования, около 10 15% больных ОААНК име ют показания к баллонной ангиопластике (БАП), основными из кото рых являются изолированные стенозы подвздошных, бедренных или подколенных артерий и короткие (до 10 см) окклюзии бедренных или подколенных артерий при наличии противопоказаний к хирургическо му лечению [242].

По сводным данным, после БАП подвздошных артерий хорошие не посредственные результаты получены у 92% больных (от 50 до 96% по материалам разных авторов), отдаленные (через 3 года) – у 80% (от 69 до 90%). После БАП бедренных и подколенных артерий эти показатели составляли 76% (от 70 до 91%) и 61 (от 45 до 84%) соответственно. Об щая частота осложнений БАП составляла 11,4%, причем в 2% случаев потребовалось оперативное вмешательство для их устранения. Наибо лее частые осложнения: тромбозы (3,5%), гематомы (3,4%), эмболиза ция дистальных ветвей (2,5%); летальность составила 0,2% [243].

Одним из перспективных направлений в борьбе с атеросклеротичес кими поражениями сосудов является использование высокоинтенсив ного излучения лазерной энергии с целью контролируемого разруше ния (испарения, аблации) стенозирующих препятствий в просвете со суда – лазерная ангиопластика [244]. Метод лазерной ангиопластики может найти применение в клинике, однако для этого необходимо со здание специальной катетерной техники и совершенствования спосо бов ориентации световода в просвете сосуда [66 68,245].

Показанием к реконструктивным операциям на сосудах считается наличие у больного с поражением брюшной аорты и ее ветвей ишемии конечностей IIБ–IV стадий по А.В.Покровскому [204,209] или III IV ста дий по R.Fontaine [231].

Противопоказаниями к оперативному методу лечения ОААНК яв ляются: острый и подострый инфаркт миокарда, инсульт, перенесен ный в течение предшествующих 3 мес, сердечная недостаточность III стадии, выраженные нарушения функции легких, печени и почек. Важ но, что возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются пря мыми противопоказаниями к операции.

При окклюзии дистальных отделов глубокой артерии бедра и пол ной непроходимости всех 3 артерий голени операция противопоказана [209].

Реконструктивное лечение поражений брюшной аорты и ее ветвей в настоящее время является хорошо разработанным разделом сосудистой хирургии. Для восстановления нормальной проходимости этих сосудов используют все 3 вида реконструктивных операций: резекцию с проте зированием, шунтирование и эндартерэктомию. По мнению А.В.Пок! ров!ского [209], все реконструктивные операции целесообразно сочетать с одновременной поясничной симпатэктомией.

Даже при наличии III и IV стадии ХААНК у 70% больных удается выполнить реконструктивную операцию и сохранить ногу. При опера циях на брюшной аорте летальность колеблется от 2 10%.

Несмотря на то, что после реконструктивных операций у 80 83% больных ОААНК сохраняется стойкий хороший результат, у 10 15% опе рированных пациентов могут возобновляться симптомы ХААНК в свя зи с рестенозом, реокклюзией или тромбозом реконструированного сег мента артерии в результате прогрессирования атеросклеротического процесса или разрастания неоинтимы в области дистальных анастомо зов [246].

После ангиопластических и реконструктивных операций с профи лактической целью больным показан постоянный прием антиагреган тов: аспирина по 100 200 мг/сут, дипиридамола 75 мг/сут [209,242]. В исследовании D.Raithel [247], в двух группах больных ОААНК (по 59 че ловек), которым было выполнено бедренно подколенное шунтирова ние с использованием синтетических протезов, для профилактики тром бозов в одной группе пациентов использовали пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут, во второй – аспирин по 1500 мг/сут. Через 12 мес профи лактического лечения проходимость шунтов была одинаковой в обеих группах и составляла 74 75% случаев. Побочные эффекты (желудочный дискомфорт, кровотечения, головокружения) отмечены у 10% больных, получавших пентоксифиллин, и у 56% больных, получавших аспирин. Автор считает, что для профилактики тромбоза шунтов предпочтение следует отдать пентоксифиллину, а не аспирину. Однако в качестве ком ментария следует указать, что для достижения антиагрегационного эф фекта аспирин в настоящее время рекомендуют принимать в низких дозах (325 300 мг и даже 75 мг 1 раз в день или через день) [228,234].

Кроме того, больным после сосудистых операций показано курсо вое (по 1 2 мес) лечение андекалином, бенцикланом или компламином 2 3 раза в год. Необходимы также лечебная физкультура, тренировочная ходьба.

Острая ишемия конечности является одним из тяжелых осложнений

различных заболеваний сердечно сосудистой системы и может быть обусловлена эмболией или тромбозом соответствующей артерии. При чинами артериальных эмболий в 80 93% случаев являются заболевания сердца (ИБС, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматичес кие пороки сердца). Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей [248].

Острый тромбоз артерий конечностей осложняет течение ОААНК примерно у 10% больных. Причем в 1,5 2 раза чаще (15 20%) острый тромбоз развивается при сочетании атеросклероза и сахарного диабета [248].

Причины острого тромбоза периферических артерий у больных ОААНК, в принципе, универсальны для этого осложнения атероскле роза и включают следующие нарушения: 1) механические факторы (сте ноз сосуда, нестабильная атеросклеротическая бляшка [249]); 2) функ ционально биохимические изменения в сосудистой стенке (дисфунк ция эндотелия [80]; 3) гиперкоагуляция крови с угнетением ее фибри нолитической активности [109].

Синдромы острой ишемии конечностей наблюдаются во всех, без ис ключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов [250].

1.Субъективные симптомы:

–боль в пораженной конечности;

–чувство онемения, похолодания, парестезин.

2.Объективные симптомы:

–бледность, "мраморность" кожных покровов;

–снижение кожной температуры;

–расстройство чувствительности;

–нарушение активных движений в суставах конечности;

–болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

–субфасциальный отек мышц;

–ишемическая мышечная контрактура.

Вопреки распространенной точке зрения, что при эмболии ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лече ния приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток, а при остром тромбозе артерии ишемия выражена умеренно, и не столь опас но развитие гангрены, В.С.Савельев и В.Н.Степанов считают, что объек тивные проявления ишемии при остром тромбозе ничем не отличаются от таковых при эмболии, в связи с чем при проведении дифференци ального диагноза особое внимание следует уделять сбору анамнеза [250].

У больных с острой артериальной непроходимостью, когда время об следования крайне лимитировано, следует применять наиболее инфор мативные методы, позволяющие: 1) установить уровень, характер и рас пространение окклюзии; 2) установить состояние магистральных арте

рий; 3) оценить нарушения тканевого кровотока; 4) определить жизне способность тканей ишемизированной конечности.

Такими методами на современном этапе развития ангиологии явля ются: 1) ультразвуковая допплерография; 2) рентгеноконтрастная ан гиография; 3) радионуклидные методы исследования.

Ориентируясь на установленные закономерности нарушения гомео стаза, можно сформулировать следующие задачи комплексного консер вативного лечения острой артериальной непроходимости:

1)лизис тромба;

2)профилактика прогрессирования тромбоза;

3)улучшение кровоснабжения ишемизированной ноги;

4)улучшение метаболизма тканей в зоне ишемии;

5)улучшение функции сердца, легких, почек, печени. Тромболитическая терапия в настоящее время является высоко эф

фективным методом лечения острых артериальных тромбозов. Разли чают системный тромболизис, при котором внутривенное введение от носительно высоких доз тромболитического препарата активизирует всю фибринолитическую систему; при локальном тромболизисе препарат в значительно меньшей дозировке вводится непосредственно в окклю зированную артерию. Наряду с более высокой эффективностью локаль ного тромболизиса, использование сравнительно низких доз тромбо литика позволяет свести к минимуму осложнения, связанные с крово течением. При системном тромболизисе серьезные осложнения описы вают в 3% случаев, а при локальном лизисе – в 1%. Преимущества ло кального лизиса стали причиной увеличения его клинического приме нения. Причем первичную реканализацию удается достичь более, чем в 70%, но через год повторные облитерации артерий достигают 25% [228].

Стрептокиназа (авелизин, стрептаза, кабикиназа) при тромболити ческом лечении острой артериальной непроходимости вызывает раство рение тромбов, действуя на них не только с поверхности, но и проникая внутрь тромба, особенно при свежих тромбах [199].

Внутривенно капельно стрептокиназу вводят в начальной дозе 250 тыс МЕ в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин, затем продолжают введение стрептокиназы в дозе 100 тыс МЕ в час. Общая продолжительность введения препарата составляет, как пра вило, 16 18 часов. В дальнейшем проводят лечение гепарином и анти коагулянтами непрямого действия.

Внутриартериальное введение стрептокиназы следует начинать при ост ром артериальном тромбозе как можно раньше, так как лучший эф фект наблюдается при свежих тромбах. Начальная доза стрептокиназы при введении в артерию 20 тыс МЕ; поддерживающая доза – 2 4 тыс МЕ в мин в течение 30 90 минут.

При тромболитическом лечении острых артериальных тромбозов,

кроме стрептокиназы, применяют и другие препараты, обладающие фиб ринолитическим действием, такие, как урокиназа, стрептодеказа, цели аза [199].

Как подчеркивает В.С.Савельев с соавт. [248], при неэффективности медикаментозной терапии, нарастании ишемии ни в коем случае нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика в данной ситуации может привести не только к потере конечности, но и к гибели больного от нарастающей ишемической интоксикации.

Противопоказаниями к операции являются: агональное состояние больного, тотальная ишемическая контрактура конечности, крайне тя желое общее состояние больного, а также тяжелые сопутствующие за болевания. Во всех остальных случаях как при эмболиях, так и при тром бозах показана экстренная операция.

Хирургическое лечение острой ишемии конечности заключается в эмболтромбэктомии, которая часто сочетается с реконструктивными операциями (эндартерэктомия, эндовазальная баллонная дилатация со судов, протезирование и обходное шунтирование) [250]. Дальнейшее ме дикаментозное лечение основано на принципах профилактики ретром боза и реокклюзии, целенаправленного воздействия на факторы, спо собствующие прогрессированию тканевой ишемии.

Профилактика ХАННК складывается из устранения факторов рис ка и применения медикаментозных средств, действие которых направ лено на увеличение кровотока, снижение ишемии и гипоксии тканей, а также на торможение атеросклеротического процесса.

При этом если для ИБС наиболее важным фактором риска считает ся гипер и дислипопротеинемия, то при ОААНК ведущую роль среди факторов риска играет курение. Не без основания в народе эта болезнь называется "нога курильщика". Сигареты с фильтром и так называемые "слабые" сигареты на развитие сердечно сосудистых заболеваний влия ют так же, как и "крепкие" сигареты.

К сожалению, цифры, свидетельствующие об успехе борьбы с куре нием, малоутешительны. Проекты по отучению от курения показали, что лишь 22% от числа принявших участие в программе бросили курить и не курили в течение последующих пяти лет. Однако 21%, проявив пол ную резистентность к терапии, курить не бросили. Лучшие результаты до стигнуты во вторичной профилактике. Больные ОААНК после реконст руктивных сосудистых вмешательств проявили большую мотивацию в от казе от курения. Это имеет большое значение, так как реокклюзии после сосудистых операций у курильшиков встречаются в 2 раза чаще, чем у не курящих [251].

В патогенезе ОААНК значительную роль играет артериальная гипер тония, которая у больных с перемежающейся хромотой встречается в 2 3 раза чаще, нежели в общей популяции. Так, у больных ОААНК по

чти в 60% случаев выявлена артериальная гипертония, для коррекции которой успешно применяются антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Описан феномен частичной регрессии атеросклероза при длитель ном применении этих лекарств [26,46]. Любопытно, что β адренобло каторы уже не считаются противопоказанными при лечении больных с перемежающейся хромотой [252].

Принципиальное значение имеют темпы нормализации повышен ного АД, так как у больных ОААНК, особенно при III IV стадиях ише мии, резкое снижение АД может вызвать снижение периферической пер фузии, недостаточной уже в состоянии покоя.

Вмногочисленных эпидемиологических исследованиях удалось до казать более высокую частоту ОААНК у больных сахарным диабетом. При этом не только выраженный диабет, но уже сама по себе нарушен ная толерантность к глюкозе представляет собой непременный фактор развития атеросклеротических изменений артерий.

Между гиперурикемией и возникновением ОААНК однозначной свя зи пока не установлено. Однако в клинических эмпирических исследова ниях гиперурикемия часто связывается с развитием окклюзии артерий го лени [251].

Вобласти фармакотерапии ОААНК известен ряд лекарств, оказыва ющих благоприятное воздействие на факторы риска, сохраняющих адек ватное периферическое кровообращение после реконструктивных со судистых вмешательств или способствующих торможению атероскле ротического поражения и препятствующих развитию осложнений.

Основной областью применения ингибиторов функции тромбоци тов в ангиологии являются меры профилактики ретромбозов и ресте нозов после периферической ангиопластики или иного способа ревас куляризации нижних конечностей [209,250].

При вторичной профилактике ОААНК применяются непрямые анти коагулянты, цель длительного лечения которыми заключается в замедле нии тромбообразования в периферическом сосудистом русле. В проспек тивных исследованиях удалось доказать, что 5 и 10 летняя выживаемость пациентов с ХАННК при лечении непрямыми антикоагулянтами зна чительно выше, чем в контрольных группах. Очевидно, антикоагулян ты тормозят прогрессирование атеросклеротического поражения арте рий конечностей [251,253].

Вопрос о том, подавляют ли антагонисты кальция прогрессирова ние ОААНК, пока что остается невыясненным. Тем не менее они игра ют важную роль для пациентов с ХАННК, одновременно страдающих ИБС или артериальной гипертонией.

При исследовании ингибиторов АПФ удалось доказать их влияние на регрессию атеросклеротических изменений и ремоделирование ко ронарных артерий [251]. Насколько значимы эти эффекты на магист

ральных артериях конечностей, в качестве средств вторичной профи лактики ХАННК или профилактики рестенозов после хирургического лечения ОААНК должны показать дальнейшие рандомизированные ис следования.

В заключение надо заметить, что появление у больных клинических признаков ОААНК в 30 60% случаев сочетается с коронарным, в 30% – с брахиоцефальным атеросклерозом, и повышает риск сердечно сосу дис той смерти до 40 50% за 10 лет наблюдения [227].

На основании наших исследований 720 больных с различными кли ническими проявлениями атеросклероза при анализе результатов при менения ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов диагностики, а также комплекса функциональных нагрузочных проб были сделаны следующие выводы:

–у 48% больных с синдромом ХАННК была выявлена ИБС;

–у 58% больных с установленной ИБС выявлены признаки нарушения периферического кровообращения;

–у 70% больных с ИБС и ОААНК были обнаружены атеросклеротичес кие изменения внечерепных отделов внутренних сонных артерий [254].

Поэтому больные с клиническими признаками ОААНК, даже без уве личения уровня холестерина в крови, должны получать гиполипидеми ческое лечение, направленное на снижение концентрации плазменных липидов и атерогенных липопротеинов.

Резюмируя данные, изложенные в этой главе, а также анализируя наш опыт наблюдения и лечения больных атеросклерозом с синдромами ИБС, ХЦВН и ХАННК следует подчеркнуть, что указанные синдромы явля ются лишь частными проявлениями атеросклеротического процесса, по этому решение вопроса об уменьшении выраженности клинических про явлений ишемии сердца, головного мозга, нижних конечностей должно одновременно преследовать и другие цели, в первую очередь профилак тику прогрессирования атеросклероза и развития тромботических ослож нений.

Итак, мы завершили изложение основных современных принципов диагностики и лечения атеросклероза, а также наиболее распространен ных ишемических синдромов, обусловленных поражением коронарных, мозговых и периферических артерий.

Хотелось бы еще раз упомянуть, что большие достижения научной мысли, технический прогресс неуклонно ведут к постоянному совер шенствованию медицинской практики, внедрению в нее все новых ме тодов диагностического исследования и лечения.

Углубленное изучение физиологических процессов, в свою очередь, требует все более сложной и разнообразной аппаратуры и все более кон кретной специализации знаний. Однако и необходимость узкой про

филизации врачей, и внедрение большого числа методов диагностики таят в себе известную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мышление сосредоточивается на патологии отдельных си стем или органов, и такая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдаю щего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивиду альными особенностями, проблемами, огорчениями и надеждами.

Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными про блемы врачебной этики и медицинской деонтологии, вопросы взаимо отношения врача и больного, лечащего и лечащегося.

ГЛАВА 6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Heberden W. Some account of a disorder of the heart // Med.Trans.College of the Physicians of London.–1772.–P.59;67.

2.Fothergill J. Journal of Medical Observation and Inguiries.–London,1779.–P.252;258.

3.Burns A. Observation on some of the most frequent and important diseases of the heart.– Edinburg,1809.

4.Blackall J. On the nature and care of dropsies to which is added and appendix, containing several cases of angina pectoris.–London,1813.

5.Kreysig F. Die Krankheiten des Herzens.–Berlin,1816.

6.Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R. et al. A variant form of angina pectoris // Amer.J.Med.– 1959.–Vol.27.–P.375;388.

7.Deedwania D., Carbajae E. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina // Circulation.–1990.–Vol.81.–P.748;756.

8.Сидоренко Б.А., Кошечкин В.А., Лупанов В.П., Некрутман Э.А. Принципы ступен;чатого медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Кардиология.–1986.–№7.–С.8;11.

9.Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фриза, С.Грайнс: Пер. с англ.– М.: Практика,1996.–736 с.

10.Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца // Болезни сердца и сосудов: Рук;во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.3.– С.5;52.

11.Pepine C. Prognostic implications of silent myocardial ischemia // N.Engl.J.Med.–1996.–Vol.334.– P.113;117.

12.Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии.–М.: Медицина, 1989.– 256 с.

13.Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии.– М.: Медицина,1988.–304 с.

14.Моисеев В.С. Антиангинальные средства // Клин.фармакол.тер.–1996.–№3.–С.4;13.

15.Метелица В.И., Марцевич С.Ю., Козырева М.П. и др. Клиническая значимость толерантности и рефрактерности к нитратам и различные способы их предупреждения // Кардиология.–1995.–№4.–С.71;72.

16.Chirkov Y., Chirkova L., Horowitz J. Nitroglycerin tolerance at the platelet level in patients with

angina pectoris // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.128;131.

17.Метелица В.И., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. и др. Профилактическая фармако;логия в кардиологии: современное состояние // Кардиология.–1996.–№2.–С.4;16.

18.Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии // Там же.–1997.–№5.– С.77;91.

19.Орехов А.Н., Пивоварова Е.М. Поиск антиатеросклеротических лекарств прямого действия

//Ангиол.сосуд.хир.–1995.–№3.–С.126;135.

20.Хрусталев О.А., Берковский М.Л. Применение молсидомина в кардиологии // Кардиология.–1995.–№4.–С.53;56.

21.Вазодилотаторы в лечении сердечной недостаточности и ишемической болезVни сердца. Опыт использования корватона: Круглый стол / Б.А.Сидоренко // Там же.–1996.–№5.– С.92;104.

22.Fourth International Study of Infarct Survial (ISISV4) Collaborative Group. ISIS;4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulfate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet.–1995.–Vol.345.– P.669;685.

23.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. 30 лет клинического применения бета;адрено; блокаторов: достижения и перспективы // Тер.архив.–1995.–№12.–С.3;8.

24.Затейщиков Д.А. Метопролол. Применение в кардиологии // Кардиология.–1997.–№5.– С.92;95.

25.Ablad B. Atherogene beta;adrenerge mechanismen // Therapie woche.–1988.–Bd.38.– S.22;26.

26.Андреев Н.А., Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической медицине.–М.: РЦ “Фармединфо”,1995.–161 с.

27.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция.–М.: АОЗТ “Информатик”, 1997.–176 с.

28.Nayler W. Calcium antagonists.–London: Academic Press,1988.–347 p.

29.Opie L. Clinical use of calcium channel antagonist drugs.–Boston;London: Kluwer acad. publ.,1990.–326 p.

30.Katz A. Cellular action and pharmacology of the calcium channel blocking drugs // J.Amer. Coll.Cardiol.–1996.–Vol.28.–P.522;529.

31.Vanhoutte P. The expert Committee of the WHO on classification of calcium antagonists: The viewpoint of the raporteur // Amer.J.Cardiol.–1987.–Vol.59.–P.3A;8A.

32.Davies G., Tzivoni D., Kobrin I. Mibefradil in the treatment of chronic stable angina pectoris: Comparative studies with other calcium antagonists // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.34C;39C.

33.Nayler W. Rewiew of preclinical data of calcium channel blockers and atherosclerosis

//18;th Congr.ESC.–Birmingham,1996.–Abstr.–P.8;11.

34.Lichtlen P., Hugenholts P., Rafflenbeul W. et al. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT) // Lancet.–1990.–Vol.335.–P.1109;1113.

35.Psaty B., Heckberg S., Meyer J. et al. The risk of muocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies // J. A. M. A.– 1995.– Vol.274.– P.620;625.

36.Furberg C., Psaty B., Meyer J. Nifedipine: dose;related increase in mortality in patients with coronary heart disease // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.1326;1331.

37.Opie L., Messerli F. Nifedipine and mortality // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.1068;1073.

38.Карпов Р.С., Идрисова Е.М., Дудко В.А. Влияние нифедипина (коринфара) на мозговое кровообращение у больных со стенокардией напряжения // Кардиология.–1989.–№3.– С.17;21.

39.Марцевич С.Ю. Проблема неэффективности длительной терапии антиангинальными препаратами у больных ишемической болезнью сердца // Там же.–1996.–№3.–С.27;34.

40.Урбашек В. Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца // Pharmed.–1995.–№2.–С.11;14.

41.Balsano F. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina (STAI) // Circulation.–1990.– Vol.82.–P.301;308.

42.Dalche P. Electrocardiographic assessment of trimetazidine antiischemic properties // Cardiovasc.Drugs Ther.–1990.–Vol.4.–P.810;812.

43.Fabian J. Cardioprotective effect of trimetazidine during coronary arthery graft surgery // J.Cardiovasc.Surg.–1992.–Vol.33.–P.486;491.

44.Вакуловская М.К., Метелица В.И., Марцевич С.Ю. Изучение способности капто;прила и периндоприла оказывать антиангинальное действие при длительной монотерапии у больных ишемической болезни сердца со стабильной стенокардией напряжения // Кардиология.– 1996.–№2.–С.25;30.

45.Lai C., Onnis E., Orani E. et al. Effects of enalapril in normotensive patients with stable effort angina // Drugs Exp.Clin.Res.–1990.–Vol.16.–P.299;305.

46.Costa F., Borghi C., Mussi A. et al. Hypolipidemic effects of long;term antihypertensive treatment with captopril // Amer.J.Med.–1988.–Vol.89.–P.159;161.

47.ACE inhibitors, endothelial function and atherosclerosis / Ed. B.Scholcens, T.Unger.–Francfurt am Main,1993.–123 p.

48.Curzen N., Fox K. Do ACE inhibitors modulate atherosclerosis? // Eur.Heart J.–1997.–Vol.18.– P.1530;1535.

49.Sharpe N. The effect of ACE inhibition on progression of atherosclerosis. // J.Cardiovasc. Pharmacol.–1993.–Vol.22.–P.9;12

50.Lonn E. Vascular and antiathrosclerotic effects of ACE inhibitors: HOPE, PART, SECURE //Advanced issues in prevention and treatment of atherosclerosis: Satеllite Symposium of 17;th Congr.ESC.– Amsrerdam,1995.–Abstr.–P.12;13.

51.Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10;year results from randomized triаls by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trailists Collaboration // Lancet.–1994.–Vol.344.–P.563;570.

52.Белов Ю.В. Этюды коронарной хирургии I. Общие хирургические принципы реконст; руктивных операций на коронарных артериях // Кардиология.–1994.–№4.–С.146;152.

53.Шабалкин Б.В. Современые аспекты аортокоронарного шунтирования // Там же.–1987.–№6.– С.5;10.

54.Rahimtoola S. A perspective on the three large multicenter randomized clinical triаls of coronary bypass surgery for chronic stable angina // Circulation.–1985.–Vol.72.–P.123;135.

55.Seguin J., Coulon P. Chirurgie de vascularisation coronaire chez les sujets ages de plus de soixante

– dix ans // Ann.Chir.–1987.–Vol.41.–P.397;400.

56.Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии.–Томск: Изд; во Томск.ун;та,1997.–276 с.

57.Бусленко Н.С., Белявский В.И., Сапрыкин Д.Б., Керцман В.П. Особенности изме;нений липидного обмена после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология.–1989.– №6.–С.108;110.

58.Heine H., Norden C., Aygsten G. et al. Zur prognos koronaroperierter patienten // Z.Klin. Med.– 1987.–Bd.42.–S.1577;1579.

59.Сусеков А.В. Некоторые аспекты атеросклероза – по итогам двух конгрессов // Кардио; логия.–1995.–№7.–С.61;67.

60.Gruentzig A. Die perkutane transluminale Rekanalisation chronischer Arterienverschlusse mit einer