6 курс / Кардиология / Кардиомиопатии_Арамисова_P_M_,_Евтушенко_Г_Н_

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАРДИОМИОГІАТИИ

Методические разработки

Для специальности 1 4 0100 -Лечебное дело

НАЛЬЧИК 2004

ВВЕДЕНИЕ

Кардномиопатии (КМП) представляют собой группу заболеваний миокарда, которые были описаны относительно недавно - в конце 50-х годов, и с тех пор вызывают неослабевающий интерес в связи с распространенно­ стью, тяжестью заболевания и осложнений, а также отсутствием на сего­ дняшний день эффективных методов лечения.

Несмотря на успехи в изучении данной группы заболеваний, далеко не все вопросы еще разрешены. В частности сохраняются противоречия в но­ менклатуре и классификации КМП, весьма сложной представляется диффе­ ренциальная диагностика дилатаииэннон кардном иопатии и миокардитов, не удается существенно улучшить прогноз при КМП. На современном этапе развития науки по-новому звучат нопрось этиологии, патогенеза, предлага­ ются революционные методы лечения кардкомиопагий.

Терминология и классификация кардномпопатий. Термин «КМП» был предложен в 1956 г, W. Brigden и вскоре получил широкое распространение.

К лассификация КМ П. Выделяют гри основные группы КМП: дилатационную, гипертрофическую (обструктивную и необструктинную) и рест­ риктивную Следует сказать, что классификация ВОЗ не носит директивного характера и не является общепризнанной.

В 1995 г. группа экспертов ВОЗ предложила новую классификацию КМП, согласно которой КМП были определены как "болезни миокарда, свя­ занные с дисфункцией сердца" с прежним делением на дилатационную. гипер­ трофическую и рестриктивную формы. Дополнительно выделена аритмогенная КМП (дисплазия) правого желудочка. Специфические заболевания сердечной мышцы предложено именовать "специфическими КМП". Таким образом, суть новых предложений состоит в максимально широком толковании термина ”КМП", который может применяться для описания некоторых форм дисфунк­ ции миокарда при таких заболеваниях, как ИБС (ишемическая КМП), миокар­ диты (воспалительные КМП), пороки сердш («лапанные КМП). При этом при­ знается, что КМП могут быть как ’идиопатическими", так и "специфически­ ми", и подчеркивается необходимость их ди Эфирен акации

С другой стороны, такой подход обесценивает сам термин "КМП" и пер­ воначальный смысл, который был вложен, юскольку не остается заболеваний миокарда, к которым нельзя было бы его применить

3

ГИ П ЕРТРОФ ИЧЕСК АЯ КІУ1П

Эпидемиология. Точных эпидемиологических данных о распростра­ ненности ГКМП нет. По разным сценкам ГКМП встречается у 0,2-0,03% на­ селения (примерно в 2 раза реже, чем дилатационная). Около половины всех случаев ГКМП составляют семейные формы заболевания.

Впервые ГКМП как казуистика была описана французским патологом М. Hallopean в 1869 г.. однако развернутая характеристика этого заболевания была гтредставлеиа лишь в 50-60-х годах прошлого столетня.

W. Bridgen в 1857 в двоен лекции, посвященной "редким заболеваниям сер­ дечной мышцы - некоропарегенным кардиомиопатиям" впервые употребил этот тсрмин для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии. Впоследствии было предложено много определений этой группы заболеваний. Например, "ост­ рое, подострое или хроническое заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда и иногда - перикарда, но не связанное по своему происхождению с кардиосклерозом", т.е. не существует единого мнения в определении КМП, хотя все они указывают на общие признаки этих заболева­ ний: неясность этиологии, кардиомегалию, развитие ХСН.

В зависимости от преимущественной локализации и распространенности гипертрофии ГКМП делятся на: асимметричную гипертрофию, гиперт|Х)фию межжелудочковой перегородки, верхушки, мезовентрнкулярная, задне-пергоро- дочная, симметричная гипертрофия с вовлечением правого желудочка.

Наиболее распространенной формой (95%) является асимметричная гипертрофия МЖП. Таким образом, ГКМП является более распространен­ ным заболеванием, чем это считалось раньше.

Этиология. Изолированную гипертрофию миокарда невыясненной этиологии описали во второй половине 19 века французские патологоанато­ мы Они отметили сужение выносящего тракта ЛЖ вследствие утол_цения МЖП и дали название заболеванию "левосторонний мышечный conus stenosus". В і 907 г. немецкий патологанатом описал два аутопсийных материала массивной гипертрофии МЖП и высказал предположение, что ока обуслов­ лена нарушением эмбрионального развития сердца. В дальнейшем был і опи­ саны случаи семейной кардиомегалии.

В центре исследований 90-х годов находились генетические аспекта ГКМП, позволившие установить не только генетическую природу заболева­ ния, но и обнаружить генетические маркеры, определить характер мутаций. Благодаря этим исследованиям, ГКМП можно рассматривать как "болезнь саркомера", развивающуюся вследствие мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков саркon:еров миокарда.

Таким образом, решающая роль генетических факторов а возникнове­ нии ГКМП докапана. Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение ГКМП. на 14-й хромосоме была установлена в 1989 г Этот ген кодирует синтез изоформы бета-тяжелых цепей миозинасократительных

4

белков, образующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца. Мутации гена бета-тяжелых цепей миозина обусловли­ вают замену одной аминокислоты на другую при синтезе белков шарониниой головки молекулы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ.

Дальнейшими исследованиями установлена поломка еще одного гена, ответственного за возникновение этого заболевания. Это - ген сердечного тролонина, расположенный на 1-й хромосоме Сердечный тропонин, связы­ ваясь с тропомиозином, участвует в регуляции процесса сокращения.

Развитие генной терапии в будущем обеспечит возможность этиопатогенетического лечения ГКМП. Поскольку наиболее долго живущий белок миокарда - миозин - имеет период полужизни. равный примерно 5 дням, ка­ ждые несколько недель сердце полностью "обновляется" и блокирование му­ тантного гена обеспечит полное обратное развитие гипертрофии через не­ сколько недель или месяцев даже у взрослого больного.

Патоморфология КМП. Основным морфологическим субстратом ГКМП является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которая обычно носит асимметричный характер, с преимущественным утолщением межжелудочишой перегородки. Толщина ЛЖ может составлять 40 мм и более. Масса сердца при ГКМП может достигать у взрослых 1 кг и более. Полость ЛЖ обычно сужена, при резко выраженной гипертрофии она представляется щелевнднон.

Специфическим гистологическим маркером ГКМП является дезориен­ тированное, неправильное, хаотическое расположение кардиомиоиитов, а также миофибрилл в кардиомиоцитах. Вместо нормальной линейной ориен­ тации кардиомиоциты могут быть расположены косо или перпендикулярно, образуя причудливые переплетения. Выявляется фиброз миокарда - от диф­ фузного интерстициального до видимых на глаз рубцов, которые могут быть даже трансмурапьными. У 80% больных имеет место "болезнь мелких коро­ нарных артерий": их стенки утолщены, а просвет сужен. Дезориентирован­ ные кардиомиоциты, фиброз и аномальные интрамуральные коронарные ар­ терии встречаются в одних и тех же участках миокарда.

Гемодинамические нарушения при ГКМП. Выделяют две основные формы ГКМП: обструктивную (она встречается примерно у 26% больных) и необетруктивную. Основу гемодинамических нарушений при ГКМП состав­ ляет диастолическая дисфункция ЛЖ, которая имеет место как прп обструктивных, так и необструктивных. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, фиброзом и аномальной ориентацией сократительных элемен­ тов, приводит к нарушению пассивного растяжения ЛЖ и его активной ре­ лаксации а диастолу. В результате снижается заполнение ЛЖ. Снижается сердечный выброс. Ригидность ЛЖ приводит к повышению конечного диа­ столического давления в ЛЖ, увеличению нагрузки на левое предсердие и венозному застою в малом круге кровообращения.

Гемодинамическне нарушения. Диастолическая дисфункция ЛЖ усугубляется при таких воздействиях, которые приводят к уменьшению

5

преднагрузки на ЛЖ (уменьшению венозного возврата), а именно - после приема нитратов, при тахикардии любого происхождения, переходе больного из горизонтального положения в (вертикальное. Наоборот, факторы, увеличи­ вающие венозный возврат (перехэд в горизонтальное положение, брадикар­ дії*), компенсируют диастолическую дисфункцию и улучшают заполнение ЛЖ. Фракция выброса у многих больных ГКМП увеличена. Этот феномен объясняется, в первую очередь, уменьшением конечно-диастолического объ­ ема, во-вторую - его гиперконтраїстильностью.

Наиболее ярким гемодингыическим феноменом ГКМП является об­ струкция выносящего тракта ЛЖ. Выносящий тракт образован ЛЖ, прокси­ мальным отделом межжелудочкоиой перегородки и передней створкой мит­ рального клапана. В норме эти структуры достаточно удалены друг от друга и изгнание крови осуществляется беспрепятственно. При ГКМП проксимальный отдел межжелудочковой перегородки как-бы нависает над устьем аорты. В ре­ зультате кровь проходит выносящнй тракт с ускорением, что создает зону низ­ кого давления и присасывающий эффект (эффект Вентури), благодаря которому передняя створка митрального клатана сближается с межжелудочковой перего­ родкой и "ударяет" в нее. При ГКМП, в связи с избыточностью створок мит­ рального клапана по отношению к редуцированной полости ЛЖ, их смыкание в систолу происходит не по краям, а более медиально. Свободный край передней створки как бы заталкивается струой крови в выносящий тракт ЛЖ. Кроме того, имеет значение и аномальное расположение передней створки, обусловленное гипермобильностью папиллярных мышц, не способных удерживать митраль­ ные створки в обычном сомкнутом положении. Вследствие смещения митраль­ ной створки наблюдается митральная регурпггация в середине и последней тре­ ти систолы. Систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана прекрасно визуализируется при ЭхоКГ и совпадает с шумом изгнания. Воздействия, приводящие к снижению преднагрузки на ЛЖ (венодилатация в результате приема нитратов или и гого происхождения, проба Вальсальвы), ве­ дут к уменьшению постнагрузки на ЛЖ (снижение общего периферического сопротивления и АД при приеме .іртериальньїх вазодилататоров, а также »<нотропная стимуляция при физической нагрузке и терапии сердечными гликозидами) и усугубляют обструкцию выносящего трактаЛЖ.

Таким образом, в отлнчие от клапанного стеноза устья аорты обструк­ ция выносящего тракта ЛЖ при Г.<МП иссит динамический характер. Во-пер- вых, сам механизм обструкции сиязан с динамическим процессом смещения первой створки митрального клапииа, а во-вторых, степень обструкции измен­ чива и зависит от преднагрузки, псстнагрузки и контрактильности миокарда.

Клинические проявления ГКМП. Клиническая симптоматика ГКМП определяется величиной и стабильностью градиента давления в путях оттока из ЛЖ и выраженностью диастолической дисфункции. Имеется определенная стадийность ГКМП, которая представлена в клинико-физиологической клас­ сификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов:

б

1-я стадия - градиент даалення в выходном тракте ЛЖ не превышает 25 мм рт.ст., жалобы обычно отсутствуют;

2-я стадия - градиент давления до 36 мм рт.ст., отмечаются жалобы при физической нагрузке;

3-я стадия - градиент давления до 44 мм рт.ст, жалобы на одышку, сердцебиение, синкопальные состояния, стенокардию;

4-я стадия - градиент давления болег 80 мм рт.ст., возникают и нарас­ тают гемодинамические, цереброваскулярные и аритмические расстройства.

Нарушения гемодинамики, иызваш ые диастолической дисфункцией ЛЖ, в значительной степени объясняют основные клинические проявления ГКМП. Так, застой в малом круг? кровообращения проявляется одышкой, снижение сердечного выброса предрасполагает к обморокам, а увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ - к уменьшению перфузионного давления в коронарных артериях и возникновению приступов стенокардии.

Бальные ГКМП часто не предъявляют жалоб, и заболевание выявляется случайно. Первые клинические проявления мсгут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего они развиваются у пациентов 30^ 0 лет. Наиболее частыми жалобами больных являются одышка, ангинозные боли, головокружения и обмороки. Одышка усиливается при физической нагрузк; и объясняется повышением конеч- но-диастолического давления в ЛЖ и венозным застоем в малом круїе кровообра­ щения. Приступы стенокардии при физической нагрузке объясняются субчндокар­ диальной ишемией миокарда вследствие неадекватности перфузии утолщённой, ригидной стенки ЛЖ, диастолическое аазлени; в котором повышено.

В происхождении стенокардии имеет значение и “болезнь мелких.ко­ ронарных артерий”. Прием нитроглицерин а у больных ГКМП не купирует приступы стенокардии, а наоборот, провоцирует их. Головокружения и об­ мороки возникают в вертикальном положении, при физической нагрузке. Было показано, что симптомокомплекс ГКМП ухудшается после еды (в част­ ности, становятся более частыми обморочные состояния). Наоборот, холод­ ные воздействия хорошо переносятся больными.

Вариантные формы ГКМП. Описаны различные варианты ГКМП, такие как апикальная форма (азиатская и европейская), изолированная ги­ пертрофия задней стенки ЛЖ. Наиболее известным атипичным вариантом является апикальная форма, описанная s работах японских авторов. В Япо­ нии этот вариант ГКМП встречается достаточно часто - примерно у каждого четвертого больного ГКМП. При апикальной ГКМП имеет место концентри­ ческая гипертрофия верхушки ЛЖ без вовлечения других его отделов. Наи­ более частыми -жалобами больных апикальной формой ГКМП являклся одышка, сердцебиение и перебои, прнстуты стенокардии при физической нагрузке. Обмороки, как правило, не встречаются. На ЭКГ наряду с вольтпжными признаками ГЛЖ выявляются гигантские отрицательные зубцы Т и глубокая депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях.

7

Диагноз ГКМП может быть подтвержден и с помощью двумерной ЭхоКГ или контрастной зентрикулографней ЛЖ, при котором выявляется сужение полости характерной формы - в виде "пиковой масти", выраженное в нижней трети ЛЖ с "язычком" (острие "пики" в области верхушки).

Европейский вариант апикальной формы ГКМП характеризуется ги­ пертрофией нижней трети межжелудочковой перегородки.

Казуистически редким вариантом является обструктивная ГКМП с ги­ пертрофией ЛЖ, максимально выраженной в его средней трети, на уровне папилярных мыши. Это так называемая мидвентрикулярная ГКМ П , При этом варианте ГКМП полость левого желудочка разделяется на две части и приобретает классическую форму песочных часов.

ДИАГНОСТИКА ГКМП

Ф изикальны е данные. Результаты объективного обследования боль­ ных необструктивной ГКМП могут быть абсолютно нормальными. У боль­ ных же с обструктивной ГКМП, напротив, ф искальны е данные достаточно яркие. Верхушечный толчок смещен влево, усилен, может носить разлитой характер. Благодаря мощному сокращению предсердий может пальпировать­ ся двойной верхушечный толчок. Иногда выявляется набухание шейных вен в результате нарушения заполнения правого желудочка вследствие его диа­ столической дисфункции. Основным аускультативным признаком обструк­ тивной ГКМП является систолический шум различной интенсивности с мак­ симумом у левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. В области верхушки может выслушиваться шум митральной регургитации, проводящийся в подмышечную область. Систолический шум при стенозе устья аорты носит более грубый характер и хорошо передается на сонные артерии. Дифференциации обструктивной ГКМП и аортального стеноза спо­ собствует анализ пульсации на лучевой артерии: для аортального стеноза характерны медленный подъем пульсовой волны и ее низкая амплитуда (pul­ sus parvus et tardus). Наличие систолического шума позволяет легко отличить обструктивную форму ГКМП от необстру ктнвной При этом следует иметь в виду, что у ряда больных шум выслушивается только после физической на­ грузки, у других имеется слабый шум, усиливающийся при нагрузке, у треть­ их - постоянно громкий шум как в покое, так и при нагрузке. Интенсивность систолического шума может изменяться день ото дня в зависимости or спон­ танно вменяющихся условий пред- и постнагрузки на ЛЖ.

Существует большое количество инструментальных методов диагно­ стики ГКМП: ЭКГ в 12 отведениях, холтеровсхое моншорирование ЭКГ, определение вариабельности сердечного ритма, определение поздних потен­ циалов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭКГ, фонокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, допплерэхокарлиогра- фия,стресс-ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонанс­

8

ная и кино-компьютер нал магнито-резонансная томография, инвазивные ме­ тоды - измерение давления в полостях сердца, ангиокардиография, эндомио­ кардиальная биопсия, генетическое исследование.

ЭКГ, Стандартная ЭКГ является ценным скринируюшим тестом у боль­ ных ГКМП. Обычно выявляются признаки гипертрофии ЛЖ, изменения ко­ нечной части желудочкового комши;кса (де зрессия сегмента ST, инверсия зуб­ ца Т) признаки перегрузки и гипертрофии зредсердий. У 20-30% больных ре­ гистрируется патологический зубец Q, происхождение которого связывают с деполяризацией межжелудочковой перегородки. Важно отметить, что иногда наблюдается поразительное несоответствие между данными ЭКГ и ЭхоКГ.

У некоторых больных с выраженной гипертрофией ЛЖ может регист­ рироваться нормальная ЭКГ. Т.е. пет прямой корреляции между степенью гипертрофии ЛЖ и ЭКГ-изменеииячи.

ЭхоКГ является основным метолом верификации диагноза ГКМІ1. Удается установить наличие, степень и локализацию гипертрофии миокарда, визуализировать признаки обструкции вы -юсящего тракта ЛЖ. С помощью допплерографии удается оценить величину градиента давления, степень мит­ ральной регургитации, выявить наличие диастолической дисфункции ЛЖ.

При ЭхоКГ обычно выявляются асимметричная ГЛЖ и уменьшение его полости, а также дилатация левого предсердия. Как правило, толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит толщину задней стенки ЛЖ (в 1,3 раза и более). Признаком обструктивной ГКМП является систолическое движение вперед передней створки митрального клапана.

Д иф ференциальная диагностика: "Сердце спортсмена", ИБС ГБгипертоническое сердце, недостаточность митрального клапана, клапанный стеноз устья аорты, коарктация аорты, дефект МЖП.

Обычно диагноз ГКМП устанавливается случайно при проведении ЭхоКГ по тому или иному поводу. И наоборот, имеются данные о том, что при направ­ лении на ЭхоКГ с подозрением на ГКМП не всегда подтверждается диагноз. При ГКМП весьма часты диагностические ошибки н случаи позднего выявления. Свойственный ГКМП синдром стенокардии, а также инфарктоподобные изме­ нения ЭКГ нередко являются причиной ошхбочной диагностики ИБС. постинфарктного кардиосклероза. Неправильная итгерпретация физикальных данных может привести к диагнозу ревматического порока сердца. Иногда эти ошибоч­ ные диагнозы сменяют друг друга. У пожилых больных ГКМП можно столк­ нуться с ситуацией, когда пациентам а м о л о і.о м возрасте с т а в и л и диагноз ревма­ тического порока, а через 15-20 лет его заменяли диагнозом ИБС. Подобные ди­ агностические ошибки приводят к назначен чю препаратов, противопоказанных при ГКМП: нитратов, АК дигидропнридинового ряда, сердечных гликозидов.

Наиболее сложно установить диагю з у больных с необструктивной ГКМП, поскольку они часто не предъявляют жадоб, а физикальные данные не отличаются от нормальных. Поэтому наиболее реальный способ выянле-

9

ния ГКМП заключается в широком проведении ЭхоКГ. !>то обследование должен пройти каждый больной с кардиологическим диагнозом.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагно­ стике ГКМП и ГБ с резко выраженной ГДЖ. Гипертензнвную КМП можно рассматривать как крайнее проявление гипертонического сердца. Уменьше­ ние массы миокарда при адекзаткой антигипертензивной терапии однознач­ но свидетельствует в пользу "гипертонического сердца” и против ГКМП

В спортивной медицине актуальной проблемой является дифференци­ альная диагностика ГКМП и так называемого "спортивного сердца". Толщи­ на миокарда ЛЖ у спортсменов может достигать 16 мм.

ГКМП следует дифференцировать также с амилоидозом, характери­ зующимся увеличением толщины миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ ГКМП. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

В консервативном и хирургическом лечении, прежде всего, нуждаются пациенты с факторами риска внезапной смерти и неблагоприятным лрогноюм.

Возможными предикторами внезапной смерти и неблагоприятного клинического течения ГКМП являются:

-молодой возраст

-отягощенный семейный анамнез (несколько эпизодов внезапной смерти)

-синколальные состояния в анамнезе

-перенесенная ранее желудочковая тахикардия

-резко выраженная обструкция выходного тракта левого желудочка в покое

-выраженная диастолическая дисфункция

-возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотензии при физической нагрузке

-распространенная и выраженная гипертрофия миокарда (толщина стенок равна 35 мм и более)

-эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии («пробежек») при холтеровском мои итерировании ЭКГ

-молодые мужчины с семейной формой заболевания, обструкцией выходного тракта, выраженной гипертрофией миокарда

-лица среднего возраста (старше 50 лет) с развернутыми клиническими проявлениями, выраженной гипертрофией миокарда с возможным присоединени­ ем систолической дисфункции, мерцательной аритмии, тромбоэмболии, ХСН

-пациенты с прогрессирующей диастолической дисфункцией ЛЖ с по­

вышением конечно-диастолического давления в левом желудочке, объемной перегрузкой и дилатацией левого предсердия с митральной регургитацией

- ХСН при ГКМП развивается по диастолическому типу (средние значения ФВ превышают 60%). Однако по мере прогрессирования болезни возможно при­ соединение систолической дисфункции с дилатацией полостей сердца, мерцатель­

10