6 курс / Кардиология / Инфаркт_миокарда_Рекомендации_по_диагностике_и_лечению_Белялов_Ф

УДК 616.127–005.8 ББК 54.101.4

Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению. Под ред. Ф.И.Белялова. Иркутск, 2012. 35 c.

Рекомендации посвящены современной диагностике и лечению инфаркта миокарда – одного из самых опасных заболеваний человека, и предназначены для практических врачей.

УДК: 616.127–005.8 ББК 54.101.4

©Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 2009– 2012.

©Департамент здравоохранения и социальной помощи населению

администрации г. Иркутска, 2009–2012.

2

Члены экспертной группы

Атаманов Сергей Анатольевич, врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Бирюков Алексей Владимирович, cтарший научный сотрудник Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск.

Гусева Ольга Андреевна, зам. гл. врача по лечебной работе Городской станции скорой медицинской помощи г. Иркутска.

Квашин Александр Иванович, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Князюк Ольга Орестовна, зав. отделением реабилитации курорта «Ангара».

Куклин Сергей Германович, зав. кафедрой терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Образцова Марина Константиновна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №1 г. Иркутска.

Ожогина Наталья Александровна, врач кардиологического отделения Городской больницы №1 г. Иркутска.

Погодаева Светлана Валерьевна, начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска.

Сопко Маргарита Викторовна, врач кардиологического отделения Городской больницы №3 г. Иркутска.

Хрулева Ирина Геннадьевна, зав. кардиологическим отделением МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Чайкисов Юрий Сергеевич, зав. отделением неотложной кардиологии МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Щедреева Елена Анатольевна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №10.

Ягудина Русина Нурихматовна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №3 г. Иркутска.

3

4

Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения – от этого заболевания в 2011 году в Иркутске году умерло 1729 человек, что составило 24% всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС были связаны с острой ишемией миокарда и инфарктом миокарда (ИМ) – некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда.

Несмотря на тенденцию к снижению смертности от ИБС в последние годы показатель остается достаточно высоким и не достиг еще уровня середины 90–х годов прошлого века (рис. 1).

Госпитальная летальность в городских больницах в последние годы существенно не изменилась и остается заметно выше, чем в развитых странах Европы (рис. 2, 3). Обращает внимание 3–кратное повышение смертности от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Невысокий уровень летальности от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) следует оценивать достаточно осторожно, т.к. сохраняются проблемы с диагностикой этой формы заболевания. Это мнение подтверждает факт относительно невысокой частоты ИМбпST, по сравнению с ИМпST (33%), при том, что основная часть последних направляется сразу в Областную больницу.

5

Рис. 3. Сравнение госпитальной летальности от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска за 2011 год и европейских странах.

Приведем динамику госпитальной выживаемости пациентов с ИМ в сопоставлении с внедрением эффективных методов ведения заболевания (рис. 4).

6

Рис. 5. Общая схема транспортировки пациентов при ОКС в г. Иркутске. РСЦ – региональный сосудистый центр, ОКБ – Областная клиническая больница, ГБ1 – городская больница №1.

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Областной больницы чрескожные коронарные вмешательства в 2009–2011 годах были выполнены 195, 321 и 324 пациентам с ОКС с подъемом ST (ОКСпST) и установкой металлических стентов (Квашин А.И., 2012). Внутриаортальная балонная контрпульсация использована у 3 пациентов. В 2011 году госпитальная летальность после первичных чрескожных коронарных вмешательств составила 2,2%, а при всех видах лечения – 5,0%, что отражает нетяжелое исходное состояние пациентов (Черкашина А.Л., 2012).

Следует отметить, что ближайшие и отдаленные результаты тромболизиса в первые 3 ч при неосложненных ИМпST не отличаются существенно от чрескожного инвазивного вмешательства (CAPTIM).

Последующая реабилитация пациентов осуществляется в поликлиниках кардиологами или терапевтами, а также в реабилитационном отделении санатория «Ангара».

Догоспитальный этап

Диагностика

Клиника ОКС с указанием точного времени начала боли.

ЧСС, АД.

Осложнения: отек легкого, шок, аритмии.

ЭКГ: ОКСпST и ОКСбпST, новая БЛНПГ.

8

Лечение

Решение о госпитализации за 10 мин.

Обезболить – морфин в/в 4–8 мг.

Аспирин 150–325 мг.

Тромболизис.

Инфузия нитроглицерина (боли, СН, гипертензия).

Быстрейшая доставка в БРИТ или для реваскуляризации в ОКБ.

Около 75% населения г. Иркутска умирает вне стационаров, преимущественно от острой ИБС. Для выживания пациентов критически важным является быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченного ИМ составляет 30–50%, при этом половина случаев приходится на первые 2 часа (Tunsdull– Pedoe H., et al., 1999).

В Иркутске в 2010 году 34% госпитальных смертей от ИМ приходилось на 1 сутки. Из всех смертей от ИБС только 18% происходит в стационарах Иркутска.

Современная тактика лечения ИМ предусматривает быстрейшую доставку пациента в специализированное лечебное учреждение. Необходимо широкое распространение информации среди населения о тактике поведения при первых симптомах ОКС и скорейшем вызове скорой медицинской помощи.

Диспетчеры, принимающие телефонные вызовы, должны проинструктировать пациента по доврачебным мероприятиям в случаях боли в грудной клетке и определить бригаду, способную оказать наиболее эффективную помощь, включая догоспитальный тромболизис.

Рис. 6. Схема оказания помощи пациентам с ОКС и оптимальные затраты времени. СМП – скорая медицинская помощь, БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии в отделениях неотложной кардиологии, ОКБ – областная клиническая больница.

Важной задачей службы скорой медицинской помощи следует считать сокращение времени госпитализации с 65 мин до оптимальных 30 мин (рис. 6).

9

Основной резерв скрывается в уменьшении времени обследования, которое составляет 36–40 мин.

Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный БРИТ, не тратя время на ожидание специализированной бригады скорой помощи. Нередко можно сократить время начала эффективного лечения при самостоятельной доставке пациента в стационар (таким путем поступает почти половина пациентов в Европе и США).

ОКС является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации. Нередко поиск документов родственниками существенно замедляет транспортировку пациента.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в приемных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами скорой медицинской помощи по рации или телефону. Больницы, осуществляющие экстренную кардиологическую помощь, должны иметь приемное отделение с дежурным врачом с возможностью длительного (до 12 ч) наблюдения при неясной кардиалгии.

Диагностика

При наличии дискомфорта в груди >30 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков ИМ на электрокардиограмме (ЭКГ) устанавливают диагноз «острый коронарный синдром». Использование термина ОКС правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен. При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения.

В трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, при сахарном диабете или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиника может проявляется по–разному:

дискомфорт эпигастрии, в шее, челюсти, руках, межлопаточной области,

одышка,

общая слабость,

обморок,

острое нарушение мозгового кровообращения,

тошнота.

Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные боли, заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность ишемической природы симптома значительно повышается у пациентов с имеющейся ИБС, другими сосудистыми поражениями (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт), >50 лет, с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, курением, сахарным диабетом, ожирением, семейным анамнезом ранней ИБС.

В ряде международных инструкций по догоспитальному этапу рекомендовано при типичной клинике предположить ОКС у пациентов после 30 лет, а при атипичных симптомах – у пациентов старше 50 лет.

ЭКГ необходимо зарегистрировать для выбора правильной тактики лечения и оценки прогноза заболевания. На основании изменений на ЭКГ уточняют

10