6 курс / Кардиология / Интервенционные_методы_лечения_нарушений_ритма_сердца_Искендеров

Для физиологической ЭКС используются кардиостимуляторы со следующими режимами: AAI – Р-запрещаемая стимуляция предсердий; VAT – стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р; VDD – стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной R; DVI – предсердно-желудочковая стимуляция, то есть стимуляция и предсердия, и желудочка, запрещаемая волной R; DDD – предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая волной Р и R. Степень физиологичности этих режимов ЭКС различна, и поэтому выбор типа кардиостимулятора зависит от характера аритмии и функциональных способностей организма. В случае неправильного определения типа кардиостимулятора возможно появление проаритмического эффекта ЭКС, то есть индуцирование пейсмекерных аритмий.

Последним достижением в области создания физиологических кардиостимуляторов стали сенсорные кардиостимуляторы, которые по выбранному параметру гомеостаза (температура тела, рН крови, давление в правых отделах сердца, степень насыщения венозной крови кислородом, механическое сотрясение тела при движениях, интервал Q-T и т.д.) в автоматическом режиме меняют частоту стимуляции (частотно-адаптивные кардиостимуляторы).

В каждом конкретном случае определение параметров ЭКС должно осуществляться с учетом степени сердечной недостаточности, уровня физической активности пациента, характера нарушений ритма сердца и других электрофизиологических особенностей миокарда, а также отрицательных эффектов ЭКС [Бредикис Ю.Ю. и др., 1989; Григоров С.С. и др., 1990].

Однокамерная желудочковая стимуляция (режимы VOO, VVI, VVIR) в нашей стране применяется еще достаточно широко [Вотчал Ф.Б. и др., 1997]. При этом используется один желудочковый электрод, который выполняет и стимулирующую, и детекторную функции. Основными показаниями для данных режимов ЭКС являются АВ блокады II и III степени, в том числе синдром Фредерика, мерцательная брадиаритмия, сочетанное поражение синусового узла и АВ-соединения («бинодальная болезнь»). Кроме того, брадиформа СССУ с нарушением внутрижелудочкового проведения (за исключением изолированной блокады передней ветви

30

левой ножки пучка Гиса) и случаи, требующие постоянного приема бета-адреноблокаторов и других антиаритмиков, также являются показаниями для изолированной желудочковой стимуляции.

Кардиостимуляторы типа VVI в зависимости от наличия или отсутствия спонтанной электрической активности сердца функционируют в двух режимах: VOO-стимуляция (с фиксированной частотой импульсов) при отсутствии спонтанных желудочковых комплексов; собственно VVI-стимуляция (рис. 7). VOO-стимуляция наблюдается у больных с полной и постоянной АВ блокадой, при очень низком автоматизме спонтанного ритма при СССУ, а также во время магнитного теста.

ЖЭ

Рис. 7. ЭКГ при VVI–стимуляции. Кардиостимулятор воспринимает желудочковую экстрасистолию (ЖЭ) и переходит в режим «запрета».

Основными недостатками однокамерной желудочковой стимуляции являются отсутствие АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий в сердечный выброс, что обуславливают относительно высокую частоту развития постоянной формы мерцательной аритмии, тромбоэмболии, ХСН, синдрома «кардиостимулятора» и низкую выживаемость.

Кардиостимуляторы типа AAI и AAIR (режим Р-запрещаемой стимуляции предсердий). Это единственная физиологическая ЭКС, которая является однокамерной, и при этом применяется один предсердный электрод, который выполняет стимулирующую и детекторную функции. Недостатком этих режимов служит отсутствие желудочкового сенсинга. Если частота спонтанного ритма окажется ниже установленного нижнечастотного предела, кардиостимулятор переходит в режим AOO-стимуляции (рис. 8).

31

Рис. 8. ЭКГ при AAI-стимуляции. 3-й зубец P спонтанный синусовый.

Показанием для данного режима ЭКС является СССУ как брадиформа, так и синдром брадитахикардии (в том числе, при редких пароксизмах), а также неспособность к адаптации сердечного ритма во время физической нагрузки («хронотропная некомпетентность» предсердий). В последнем случае оправдано применение AAIR-стимуляции.

Противопоказаниями являются несостоятельность АВ проведения («точка Венкебаха» ниже 110 имп/мин), симптом «молчащего» предсердия (когда отсутствует возбудимость предсердий к стимулу), мерцательная брадиаритмия, а также наличие нарушений внутрижелудочкового проведения. При выраженной дилатации предсердий имеется высокий риск возникновения предсердных тахиаритмий, а также теряется значение предсердной систолы (предсердная недостаточность). Поэтому в этих случаях использование однокамерной предсердной стимуляции не оправдано.

У больных, нуждающихся в постоянной учащающей ЭКС, AAIстимуляция применяется в 30-50% случаев, что объясняется некоторыми техническими и медицинскими проблемами (развитие высокого порога ЭС, проблема надежной фиксации электрода в правом предсердии, риск возникновения АВ блокады и т.д.).

Кардиостимулятор типа VAT функционирует в режиме Р- синхронизированной стимуляции желудочков. Данный режим ЭКС является бифокальным, поскольку стимулирующий электрод имплантируется в желудочек, а другой – в предсердие, который выполняет детекторную функцию. Импульсы для желудочковой стимуляции наносятся через определенный временной промежуток – технический АВ-интервал (или АВ задержка) и после детекции предсердных синусовых или эктопических сигналов. Технический АВ-интервал является программируемым. Таким образом,

32

осуществляется синхронизация сокращений предсердий и желудочков, и обеспечивается адекватная реакция желудочкового ритма на физическую нагрузку при нормальной функции синусового узла. Этот кардиостимулятор в зависимости от ситуации работает в трех режимах: Р-синхронизированная (VAT), асинхронная (VOO) и

врежиме «деления».

Вслучае выпадения предсердного сигнала или снижения предсердного ритма от нижнечастотного предела стимуляции (базисная частота) кардиостимулятор функционирует в асинхронном режиме (VOO). При возникновении наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий кардиостимулятор работает в режиме деления, то есть вызывается стимуляция желудочков через каждый один или два предсердного сигнала (эффект Венкебаха). Таким образом, желудочки защищаются от развития желудочковой тахикардии и даже от фибрилляции желудочков.

Недостатками VAT-стимуляции являются: 1) отсутствие желудочкового сенсинга, что важно при возникновении желудочковой экстрасистолии; 2) развитие пейсмекерной тахикардии «с бесконечной цепью» в случае ретроградной деполяризации предсердий. ЭКГ-картина «ложной Р-синхронизированной стимуляции» может наблюдаться при VVI-стимуляции в случае регистрации сливных и псевдосливных желудочковых комплексов. Во время магнитного теста кардиостимулятор типа VAT переходит в режим VOO-стимуляции с контрольной частотой импульсов.

Кардиостимулятор VDD осуществляет стимуляцию желудочков, синхронизированную волной Р и запрещаемую зубцом R. Подобные кардиостимуляторы в отличие от кардиостимуляторов типа VAT воспринимает желудочковый сигнал. Предсердный электрод выполняет детекторную функцию, а желудочковый электрод

– и стимулирующую и детекторную. Кардиостимулятор VDD включает в себя преимущества стимуляции в режиме VVI (отсутствие стимуляции желудочков при возникновении спонтанной желудочковой активности) и VAT (рис. 9).

Вслучае появления желудочковой экстрасистолии и синусовой брадикардии с длительностью цикла выше программированного

33

нижнечастотного интервала, кардиостимулятор функционирует в режиме VVI. В остальных случаях осуществляется VAT-стимуляция.

Основными показаниями для VDD-стимуляции являются пациенты с далеко зашедшей или полной АВ блокадой и нормальной функцией синусового узла. Поскольку вентрикулоатриальное проведение (ВАП) наблюдается у 30-40% больных с частичной или полной АВ блокадой в случае выраженной синусовой брадикардии, может индуцироваться пейсмекерная тахикардия «с бесконечной цепью» [Furman S., 1989], что является недостатком данного режима.

Рис. 9. ЭКГ при VDD-стимуляции.

Достоинствами VDD-стимуляции являются сохранение АВсинхронизации и частотной адаптации, которые дают максимальную гемодинамическую пользу. В связи с использованием одного флотирующего биполярного предсердного электрода для Р- синхронизированной стимуляции желудочков, в последнее время режим VDD стал широко применяться.

Программируемыми параметрами VDD-стимуляции являются: 1) предсердная чувствительность (сенсинг); 2) постжелудочковый предсердный рефрактерный период следует программировать так, чтобы в него попадали ретроградные зубцы P . Если отсутствует специфический алгоритм для предупреждения «пейсмекерной тахикардии с бесконечной цепью», то удлинение этого периода будет ограничивать верхнюю частоту стимуляции во время наджелудочковой тахикардии или физической нагрузки, влияя на АВ проведение 1:1; 3) технический АВ-интервал; 4) нижняя частота стимуляции, которую надо программировать на величину, меньшую,

здесь и далее рисунки взяты из кн. «Новые перспективы в электрокардиостимуляции»

34

чем минимальная частота синусового ритма для предупреждения асинхронной желудочковой стимуляции (VVI) и ВАП.

Кардиостимулятор DVI работает в режиме секвенциальной АВстимуляции, и имеет сенсинг только в желудочковом канале. Поэтому только желудочковый канал имеет рефрактерный и “сторожевой” (интервал сохранения безопасности) периоды. Широкое применение данного режима ЭКС стало возможным благодаря разработке бифокальных униполярных электродов. В зависимости от частоты спонтанного ритма предсердная конкуренция довольно часто встречается, что вызывает ЭКС-индуцированные предсердные тахиаритмии и является недостатком этого режима ЭКС.

В режиме DVI-стимуляции в полной мере проявляются все положительные гемодинамические и антиаритмические эффекты двухкамерной ЭКС: во-первых, стабильная предсердно-желудочковая стимуляция даже при наличии интактного ретроградного АВ проведения; во-вторых, надежная желудочковая стимуляция в режиме VVI при непредвиденном появлении предсердных аритмий.

Кардиостимулятор типа DVI может функционировать в 3 режимах: 1) если частота спонтанного желудочкового ритма окажется ниже установленной базовой и одновременно имеется АВ блокада, аппарат работает в режиме DOO-стимуляции, как и во время магнитного теста (рис. 10);

жэ

Рис. 10. ЭКГ в режиме DOO–стимуляции. ЖЭ – желудочковая экстрасистола.

2) наоборот, если спонтанная активность желудочков будет ниже установленной базовой и АВ проведение интактным, то кардиостимулятор будет работать в режиме AOO-стимуляции (фиксированный вариант); 3) наконец, при сочетании АВ блокады со

35

спонтанной предсердной активностью выше базовой частоты, кардиостимулятор работает в режиме VVI-стимуляции (рис. 11).

Рис. 11. ЭКГ при DVI-стимуляции.

В кардиостимуляторах типа DVI, хотя отсутствует предсердный сенсинг, но в случае детекции спонтанного зубца R во время предсердного выскальзывающего интервала – ПВИ (интервал между спонтанным или навязанным желудочковым комплексом и стимулированным предсердным зубцом) всегда будет ингибировать выход не только желудочкового, но и предсердного импульса. Поэтому полное ингибирование кардиостимулятора DVI возможно, если частота спонтанного ритма сердца при сохранении АВ проведения окажется выше частоты стимуляции, определяемой предсердным выскальзывающим интервалом. В кардиостимуляторах последнего поколения исключена программируемость технического АВ-интервала с ограничением его до 150-155 мс.

При DVI-стимуляции возможность развития пейсмекерной тахикардии «с бесконечной цепью» невозможно из-за отсутствия предсердного сенсинга. Но, может наблюдаться другое явление – «перекрестный сенсинг», обуславливаемый детектированием предсердного импульса желудочковым каналом кардиостимулятора (гиперсенсинг), что приведет к ингибированию желудочкового импульса. В современных системах DVI для профилактики этого осложнения предусмотрен запуск короткого желудочкового рефрактерного периода («слепого» периода) по окончании ПВИ. “Слепой” период может быть фиксированным или программируемым, варьируя от 12 до 125 мс. Перекрестный сенсинг появляется при

36

большой амплитуде предсердного импульса, высокой желудочковой чувствительности и коротком “слепом” периоде.

Показаниями к имплантации DVI кардиостимулятора являются

СССУ – брадиформа и бради-тахикардия (независимо от АВ проведения) и тахикардии с механизмом «re-entry».

Кардиостимулятор типа DDD функционирует в режиме последовательной предсердно-желудочковой стимуляции, запрещаемой волнами Р и R. Также осуществляется Р- синхронизированная стимуляция желудочков. Однако это не отражается на поведении нижнечастотного предела (НЧП) стимуляции. Оба электрода обладают стимулирующей и детекторной функциями. В гемодинамическом отношении кардиостимулятор DDD является самым универсальным и объединяет в себе лучшие качества кардиостимуляторов типа VDD и DVI.

Поведение различных кардиостимуляторов при появлении спонтанного зубца Р во время предсердного выскальзывающего интервала (ПВИ) представлено на рис. 12.

Рис. 12. Вертикальная пунктирная линия указывает на

окончание предсердного выскальзывающего интервала (ПВИ).

Кардиостимулятор DDD может работать в трех режимах (рис. 13). Так, если частота спонтанного предсердного ритма ниже установленной базовой частоты аппарата и во время АВ-интервала не будет регистрироваться спонтанный зубец R, то кардиостимулятор будет функционировать в режиме DOO-стимуляции, также как во время магнитного теста.

37

Рис. 13. Режимы функционирования кардиостимулятора типа

DDD.А – режим DOO; В – режим AOO; C – VDD. Пунктирной линией обозначен конец интервала детекции предсердного канала.

В случае детекции спонтанного зубца Р прерывается ПВИ, инициируется АВ-интервал, и осуществляется Р-синхронизированная стимуляция (VDD). А если после стимулированного зубца Р спонтанная желудочковая активность детектируется до завершения программированного АВ-интервала, тогда выход желудочкового импульса ингибируется и возникает AOO-стимуляция.

При превышении частоты спонтанного предсердного ритма установленный верхнечастотный предел (ВЧП) стимуляции, кардиостимулятор переходит в поведение типа псевдо-Венкебаха (эффект Венкебаха). При DDD-стимуляции ВЧП является функцией программированных значений АВ-интервала и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода (ПЖПРП), сумма которых формирует тотальный предсердный рефрактерный период (ТПРП). Это, в свою очередь, является фактором, лимитирующим максимальную детектирующую предсердную частоту, при которой кардиостимулятор может осуществлять желудочковую стимуляцию в соотношении 1:1. Например, если АВ-интервал равен 150 мс, а ПЖПРП – 250 мс, то ТПРП составляет 400 мс, ограничивая максимальную частоту трэккинга до 150 имп/мин (рис. 14). Необходимо отметить, что верхнечастотное поведение типа псевдоВенкебаха или АВ блокады типа 2:1 наблюдается при DDDRстимуляции только тогда, когда сенсор-управляемый ритм медленнее спонтанного предсердного ритма пациента [Hayes D.L., 1995].

Показаниями к имплантации кардиостимулятора DDD являются те же, что и у кардиостимулятора DVI, а также предсердная и

38

желудочковая экстрасистолия, «синдром кардиостимулятора», а противопоказаниями – постоянная форма фибрилляции предсердий и замедленное ретроградное АВ проведение. В этих кардиостимуляторах исключена возможность восприятия ретроградного зубца Р и запуска «пейсмекерной тахикардии».

Рис. 14. Эффект Венкебаха.

UR – верхнечастотный предел; AVI – атриовентрикулярный интервал; VA – вентрикулоатриальный интервал; PVARP – постжелудочковый предсердный рефрактерный период; ID – конец интервала детекции предсердного канала.

Таким образом, правильный выбор типа кардиостимулятора с учетом характера нарушений ритма и проводимости сердца, определяемых с помощью электрофизиологических исследований, является необходимым условием оптимального функционирования сердца без развития проаритмического эффекта и отрицательных гемодинамических последствий ЭКС. Очень часто приходится выбирать более оптимальный из доступных технических возможностей тип кардиостимулятора, что не полностью отвечает реальным требованиям организма и обусловливает различные отрицательные моменты ЭКС. В связи с этим нередко возникает необходимость перепрограммирования параметров ЭКС.

39