6 курс / Кардиология / Интенсивная_терапия_тромбоэмболии_легочной_артерии_Клинические_рекомендации
.pdf1
Клинические рекомендацииПРОЕКТ( )
«ИНТЕНСИВНАЯТЕРАПИЯТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙАРТЕРИИ »
2014
|
|
2 |
Оглавление |
|
|
1. |
Введение |
3 |
2. |
Методология |
3 |
3.Определение эпидемиология
4.Предраспфактолагающиеры
5.Классификация
6.Диагностическиеалгоритмы
7.Лечение
8.Ключевыерекомендации
9.Сплисоктературы
3
Списоксокращений
АВК – антагонистывитаминаК АЧТВ – активированноечастичноетромбопластиновоевремя
ВПС – вентиляционно-перфузионнаясцитиграфиялегких ВТЭ – венознаятромбоэмболия КТ – компьютернаятомография
КУСГ – компрессионультрасонографияая МНО – международннормализотношванноение МСКТ – мультискомтомографияпиральнаяьютерная НФГ – нефракционированныйгепарин НМГ – низкомолекулярныйгепарин ПЖ – правыйжелудочек САД – систолическоеартериальноедавление ТГВ – тромбозглубокихвен ТЛТ – тромболитическаятерапия
ТЭЛА – тромбоэмблегочнартериойлия ЭХОКГ – эхокардиография
ESC – European Society of Cardiology (европейское обществокарди логов )
rtPA – recombinant tissue plasminogen activator (активатор тканевого плазминогена)
|
|
|
4 |
|
1. Введение |
|
|
|
|
Тромбоэмболиялегочнойартерии( |
ТЭЛА) являочсложнойетсяньклинической |
|
||
проблемой,таккакчастопривоксернедоитечнойисмертитаточболь, ногости |
|
|
||
диагеевнекоторыхтикаслучвесьмаз ятруднитх.Известно,чтосм приртльностьа |
|
|
||
ТЭЛАдостигает30%,ноприсвоевременнойдиагности |
кеиадекватлеченииом |
может |
||
бытьсниженадо2 |
– 8% [1].ТЭЛАотноситсякэкстреннкардипатол.йологиигической |
|
||
ВосновепатогТЭЛАлеокклюзнезажитлегочныхартерийилиихяветвей |
|
|
||
тромб,образовавшмиглубоквенахнижонхм.Попадаихечностейся |
|
ниетромбов |
||
легочноеартериальноеруслоприводиткпрекращенрфузииучаслегочткан.ю ойи |
|
|
||
Сопрсолегочныхсудовтивлениеарт воззкорий,развиваетсяастаетострая |
|
|
||
правожелудонедо.Встаточностьобшипаекоравлегногожениясосудовчных |
|
|
||
резкоснижаетсясердечныйвыброс,развгипотенизияваешок,чтопредставляется |
|
|
||
непосредственнуюугрозудляжизни. |
|
Всвязиэтсвоевременнаядиагностика |
|
|
лечениеТЭЛАявляюаксьматся,уткакмогутльнымипредотвратить |
|
|
||
неблагоприяисходызасчетвосскровотокаановныеокклюзированнойениялегочной |
|
|
||
артерии. |
|
|
|
|
Вклиническихрекомендациях |
ESC (2008),клинически хрекомендацияхВНОК |
|||
(2010), Российсклиническихре омендацияхподиагностпрофилактике,лечен ю |
|
|||
тромбоэмболическихосложнений(2014)приводитклассификацияТЭЛА, нованная |
|
|
||
стратрискараннейфикацгоспитальнойсмерт( смертностивтечение |
|
30дней). |
||
Настоящиерек мендматериалахов перечисленныхциирекомендаций, |
|
|
||
привовниманиеятытакжеклиническиер комендацииАмериканскойАссоциации |
|
|
||
Сердца( |
AHA). Цельюсозданиярекомендаций |
виласьнеобходимостьпоявления |
|
|
руководствапоинтенсив |
нойтерапииТЭЛАвусловияхОРИТилиОАРИТучетом |
|
||
появленияновыхпрепаратовдлантикотерапиигулянлгорид агитномовстикий |
|
|
||
лечениясиспользовавтоматиздиагностическогониемлечебровакомплексаного |
|
|
||
поддержанияжизнедеятчеловельностик |
а. |
|
||
|
|
|
5 |
|
2. Методология |
|
|
|
|
|
|
Классырекомендаций |
Таблица1 |
|
|
|
|
||
Классрекомендаций |
|
|
Определение |
|
Класс I |
Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение |
|
||
|
лечениеилипроцевыгодны,удобныиураэффективны |
|
||
Класс II |
Разнвдочтенказательности/илирасхождениея |
мненийо |
||
|
полезнос/эффеклеченияилитипроцедурывности |
|
||
Класс IIa |
Силадоказати/илимнуказыельствнийна ают |
|
||
|
полезнос/эффективность |
|
||
Класс IIb |
Полезносэффективность/ меньшстепустановленыний |
|
||
|
доказательствами/мнениями |
|
||
Класс III |
Доказательнои |
/илиимеетсяобщмн,чтопроводимоение |
|
|
|
лечениеилипроцедуравыгодэффективны/ ,некоторых |
|
||
|
случаяхмогутпринвредсти |
|
|
|
|
|
Уровеньдоказательности |
Таблица2 |
|
|
|
|
||
Уровень |
Данныеполученынаосновемногоцентровых |
|
||
доказательностиА |
рандомизированных исследованийилимета |
-анализов |
||
Уровень |
Данныеполученынаосновеодиночныхрандомизированных |
|
||
доказательностиВ |
исследованилибольшихнерандомизированныхисследований |
|
||
Уровень |
Консемненэкспертисследованийисус/инеблийольших, |
|
||
доказательностиС |
ретроспективныхиссл,регистровдований |
|
||
Международныеклиническиерекомендацииповеденпац юентов |
|
Таблица3 |
||
|
|
|||
|
тромбоэмблегочнойартериилей |
|
||
Название |
|
Кемвыпущены |
Ссылка |
|
Guidelines on the diagnosis and |
European Society of |
. European Heart Journal |
||
management of acute pulmonary |
Cardiology (ESC) |
2008; 29, 2276 – 2315. |
||
embolism |
|
|
|
|
Тромбоэмболия легочной |
|
Сибирскаяассоциация |
www.npsaik.ru |
|
артерии. Сообщение |
|
интервенционных |
|
|
Евробщепейскоготва |
|
кардиоангиологов |
|
|
кардиологов, 2008.Перевод |
|
|
|
|
санглийского |
|
|
|
|
Management of Massive and |
American Heart Association |
Circulation. 2011; 123: 1788- |
||
Submassive Pulmonary |
(AHA), 2011 |
1830, Published online before |
||
Embolism, Iliofemoral Deep |
|
|
print March 21, 2011. |
|
Vein Thrombosis, and Chronic |
|
|
|
|
Thromboembolic Pulmonary |
|
|
|
|
Hypertension |
|
|
|
|
Российскиеклинические |
|
Ассоциацияфлебологов |
Москва, |
|
рекомендациипо |
|
|
России |
издательствоПланида« », |
диагност,лечениюке |
|
Всероссийскоеобщество |
2014. – 63с. |
|
профилактикевенозных |
|
|
хирургов |
|
тромбоэмболических |
|
Национальнобществпо ое |
|
|
осложнений |
|
атеротромбозу |
|
|
6
3. Определиэпидемиология. н е |
|
|
|
ТромбоэмболиялегочныхартерийТЭЛА( ) |
- попаданвартермалогокругаиеи |
|
|
кровообращентроиэмбо, мигрировалиторыеловзябольшогонкруга |
|
|
|
ТромглубокихвенТГВ()з |
|
– наличиетромбавглубкотвене, можетвызватьрый |
|
ееокклюзию. |
[2014]. |
|
|
ТЭЛАиТГВотносятсяквенознымтромбоэмбосложнениямимеютднилическимте |
|
|
|
жепредрасполагающиефакторы.Какправи,ТЭЛАявсля ТГВт.Поятвием |
|
|
|
данным ESC,у50%пациентовспроксимальнымТГВприуглубследованииленнм |
|
||
выявляетсябессимптомнаяТЭЛА |
[8 тэла].И,наоборот,у70%пациентовсТЭЛА |
|
|
выявляетсяТГВнижконихечностей |
[5, 9 тэла]. |
|
|
ТЭЛА представзначительбоопасьшуюяетдляжизнинопосравнсть |
ениюсТГВ. |
|
|
СмертностьотострТЭЛАйставляетотдо711приэтом%,частотарецидивовТЭЛА |
|
|
|
3разавыше,чемрецидивовТГВ |
[11 тэла].Втечениемесяца1 упациентов6 ТГВиз100 |
|
|
развиваетсяТЭЛА. |
|
|
|
РаспространенностьТЭЛАдостатвыс.Ежегчнокадно |
ТЭЛАрегистрируется35 |
– 40 |
|
человекна100тысячнаселения |
[2014]. Ежедневномире2300ч умираютловек |
|
|
ТЭЛА.Поданнымисследования,про странах6еденногоЕвросоюзаИталии( ,Испании, |
|
|
|
Франции,Шв,Геции,рманииВеликобритании)показал,чтосмерт |
ноТЭЛАстьвыше, |
|
|
чемотСПИДа,ракагрудипредстательнойжелезыидорожно |
-транспортных |
|
|
происшествийвмесвзя. ых |
|
|
|
4. Предрасполагающиефакторы.
В.Факторыриска.
Сильныепредрасполагающиефактоотносительныйиск>10):
Перелнижконмыихечностей( костейгол,б дреннойникости) Протеазированиеобедренниликоленныхсуставовх Большиехирургическиеоперации Тяжёлыетравмы Повреждениеспинногомозга
Предрафакторысреднейполагающиесилыотносительные( |
риск2 -9): |
Артроскопическиеоперациинаколенномсуставе Венозныекатетеры Химиотерапия Хроничсердилидыхательнаячнскаяедостаточность Заместительнаягормональнаятерапия Злокачественныеновообразования Приёмпероральныхконтрацептивов Инсультыразвитиемпараличей Послпериододовый ПредшествующиеэпизодыВТЭ Наследственныетромбофилии
Слабыепредрасполагающиефакотносительный( иск< 1)
Постельрежимболеед3неый
7
Длительноепр ебываниеположенсидянапр( ,всамолётеи,вимер машине)
Возраст(возрастомрискповышается) Лапароскопоперацнапример( ,холецистэктомияческие) Ожирение Беременность Варикоболезнаяь
|
8 |
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕМАРКЕРЫРИСКАТЭЛ |
|
|
|
Клиническиерекомендации |
ESC (2008), AHA (2011), |
||
Российсклиничрекомендациииеподиагностские, |
ке |
|
|
лечениюпрофилактикевенозныхтромбоэмболических |
|
|
|
осложнений(2014) |
|
|
|
высокийриск |
умеренный |
низкийриск |
|
(более15%) |
риск(менее |
(менее1%) |
|
|
|
15%) |
|
шок |
+ |
_ |
_ |
гипотензияснижение( |
+ |
_ |
_ |
систолическогоАД<90 |
|
|
|
ммрт.ст.илипадение |
|
|
|
АДна ≥40 ммрт.ст.в |
|
|
|
течнменниечем15е |
|
|
|
мин,внесвязи |
|
|
|
аритмией,гиповолемией |
|
|
|
илисепсисом) |
|
|
|
МАРКЕРЫДИСФУНКЦИИПРАВОГОЖЕЛУДОЧКА |
|
|
|
|
Высокийриск |
Умеренныйриск |
|
ЭхоКГ-призндил, акитации |
+ |
|
+ +- |
гипокилперегрузкинезии |
|
|
|
ПЖ |
|
|
|
дилатацияПЖпорезультатам |
+ |
|
++- |
спиральнойкомпьютерной |
|
|
|
томографии |
|
|
|
повышениекровиуровня |
+ |
|
++- |
мозговогонатрийуретического |
|
|
|
пептида (BNP) илиего N- |
|
|
|
концпредшественникавого |
|
|
|
(NT-Pro-BNP) |
|
|
|
– повышениеда ления |
+ |
|
++- |
полостяхправыхотделов |
|
|
|
сепорезультатамдца |
|
|
|
катетеризсердцации |
|
|
|
МАРКЕПОВМИОКАРДАЕЖДЕНИЯЫ
9
Высокий |
Умеренныйриск |
риск |
|
положительныйтестна |
+ |
+- |
тропонинТили |
I |
|
Приналичии клиничемаркероввырискаоккихш(,гипотензиикаго)подтверждения принадлежнкгруппевысокзасчетмкаогостидркеровсфункцииПЖ повреждмиокарданетрениябуется
ДляоценкивероятностиразвитТЭЛАпоклиническимданным,какправило, |
|
|
используетсяколичественныйбалльный( )анализразличныхсимптомов, |
|
|
предложенныйRodgиWerllsMP. .S. (2001) |
. |
|
5. |
Диагностическиеалгоритмы |
|
|
ТРОМБОЭМБЛЕГОЧНОЙАРТЕРИИЛИЯ |
|
1. |
КЛИНИЧЕСКАЯВЕРОЯТНОСТЬТЭЛА. |
|
10
жалобы и осмотр
факторы
риска
А. Шкала M.W. Roges и P.S. Wells (2001):
¡ |
– клинические симптомытромбозаглубовеннижкоихнихечностей |
– 3 |
||
|
балла; |
|
|
|
¡ |
– припроведендифференциТЭЛАагнозаболеевероятна,чемльного |
|
||
|
другиепатологии, |
– 3балла; |
|
|
¡ |
– тахикардия>100уд/мин |
– 1,5балла; |
|
|
¡ |
– иммобилхирургическоелизациявмешательствона |
протяжении |
||
|
последнихдней3 |
– 1,5балла; |
|
|
¡ |
– тромбозглубовеннижкоихниечностейТЭЛАлихванамнезе |
– 1,5 |
||
|
балла; |
|
|
|
¡ – кровохарканье – 1балл; |
|
|||
¡ |
– онкологическпатологиявнастоящеевремяилидавностьюдомес6 |
– 1 |
||
|
балл. |
|
|
|
¡ |
Есуммалинепревышаетбаллов2 ,ве |
|
роятТЭЛАнизкаяо;пристьумме |
|
|
баллов2 |
-6 – умеренная;болеебаллов6 |
– высокая. |
|
Женевскаяшкала |
(G. le Gal et al., 2006) |
|||
¡ |
– тахикардия ≥95 уд/мин |
– 5баллов; |
||
¡ |
– тахикардия75 |
-94уд/мин |
– 3балла; |
|
¡ |
– клиническиепризнакитромбозаглубокихвеннижних |
конечностейболь( |
||
|
припальпациивены+отекоднойконечности) |
– 4балла; |
||
¡– подозрениенатромбозглубовеннижкоихнбольихечностей(водной конечности) – 3балла;
¡– подтвержденныетромбозглубовеннижкихиечностейТЭЛАлихв анамнезе – 3балла;
¡– хирургическоевмешательствоилипереломнапротяжениипоследнего месяца – 2балла;
¡– кровохарканье – 2балла;
¡ – онкологическаяпатология |
– 2балла; |