6 курс / Кардиология / Внезапная_сердечная_смерть_Оказание_первой_помощи_Талибов_О_Б_

O.B. Talibov

Резюме

Умение оказать помощь человеку, внезапно оказавшемуся в критической ситуации — один из признаков цивилизованного общества. Лет двадцать назад во всех, практически, учебных заведениях тогда еще Советского Союза пытались ввести новый курс — первая помощь пострадавшим. Начинался этот курс как раз с алгоритмов помощи при внезапной остановке сердечной деятельности или дыхания. Увы, не получилось. То ли преподавателей не хватило, то ли тема показалась малозначительной. В итоге мы имеем то, что имеем сейчас. Почти что никто толком не умеет оказывать реанимационные мероприятия, к сожалению, это неумение распространяется не только на обывателей, но и на те службы, в компетенцию которых подобные навыки входят (должны входить) в качестве базовых.

Ключевые слова: реанимационные мероприятия, пациент, внезапная остановка дыхания, риск, СМП, догоспитальный этап, признаки гибели мозговых структур, клиническая смерть.

Summary

Capability of first aid performance for a person, suddenly got into critical situation — is one of the features of civilized society. About twenty years ago almost in all educational institutions of the former Soviet Union they tried to bring a new

course — the first aid for injured persons. This course began with aid algorithms for sudden stop of heart function or breath. Pity, but it failed. May be it was a lack of teaches, may be the theme seemed not very important. As a result we have that what we have. Almost nobody cannot make reanimation procedures properly, and, to regret, this spreads not only to civil residents, but also to these services which are responsible for such duties as a basic.

Key words: reanimation measures, patient, sudden breath stop, risk, prehospital stage, signs of brain structures death, apparent death.

Начинать реанимационные мероприятия в идеале должен любой человек, оказавшийся рядом с пациентом. Внезапная остановка дыхания или кровообращения — это как раз та ситуация, когда каждая секунда на счету. Теоретически человека можно вернуть к жизни в течение четырех-пяти минут после того как его сердце перестанет биться. Теоретически. В жизни все выглядит несколько иначе. Уже на второй минуте начинаются изменения структуры клеток коры головного мозга. Эти клетки попросту гибнут. Чем позже будет оказана помощь, тем больший объем коры окажется безвозвратно поврежден. Таким образом, пациент, у которого через пять минут были начаты реанимационные мероприятия, увенчавшиеся в итоге успехом, может ока-

заться полностью лишенным разума в случае более чем сомнительного успеха комплекса реанимационных мероприятий. Риск восстановления сердечной деятельности при полной утрате функций высшей нервной деятельности лежит в основе правила: реанимационные мероприятия должны начинаться в первые пять минут или не начинаться вовсе. Однако трудно жестко относиться к соблюдению этого требования. Откуда взять уверенность в том, что уже с первой минуты потери сознания сердечная деятельность отсутствовала…

Поэтому в практике имеет смысл ориентироваться на признаки гибели высших мозговых структур. Отличием клинической смерти (первые пять минут — возвращение к жизни возможно) от смерти биологической или необратимой являются три признака, определение которых не требует специального образования:

1)расширение зрачков;

2)отсутствие сужения зрачков при направлении на них света;

3)отсутствие роговичного рефлекса (в норме раздражение роговицы — оболочки, выстилающей поверхность глаза — вызвает рефлекторное моргание).

Наличие этих трех признаков вкупе с данными о времени, прошедшем с момента остановки дыхания/кровообращения делает проведение реанимации нецелесообразным. В сомнительных случаях нужно пытаться…

Расширяются сроки возможности проведения реанимционных мероприятий у детей — дети попросту менее чувствительны к гипоксии (недостатку кислорода), а также имеют более значимый, нежели у взрослых, ресурс восстановления и в случаях, когда смерть происходит при явлениях переохлаждения (замерзание, утопление в холодной воде). В этих случаях реанимация может оказаться успешной даже через двадцать минут.

Запоминание последовательности мероприятий при реанимации можно значительно облегчить, если воспользоваться английской терминологией. ABC — airways (воздухоносные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение). Эта алфавитная последовательность подсказывает последовательность осуществляемых мероприятий.

А. Airways — первой задачей при внезапной остановке дыхания/кровообращения является решение вопроса о состояние дыхательных путей. Необходимо убедиться в их проходимости и осуществить комплекс мер, направленных на поддержание этой проходимости. Следует помнить, что одна из самых главных причин смерти вообще, при различных заболеваниях и травмах — является смерть вследствие удушья.

Внезапно потерявшему сознание пациенту следует открыть рот ножницеобразным движением перекрещенных большого и указательного пальцев, затем выдвинуть вперед нижнюю челюсть и средним пальцем (лучше обмотать его носовым платком) проверить, нет ли во рту инородных субстанций. Челюс- ти-присоски (съемные зубные протезы) следует извлечь изо рта — в дальнейшем они могут стать причиной закупорки гортани.

Наличие во рту любых предметов, закупоривающих вход в гортань, делает дальнейшие мероприятия неэффективными, поэтому попытки должны продолжаться.

Вслучае, если пальцами извлечь закупоривающий предмет не удается, следует прибегнуть так называемому приему Геймплиха. Суть его в повторных сильных ритмичных нажатиях под диафрагму, в направлении кверху (к грудной клетке). Таким образом, повышается давление в грудной клетке в надежде на извлечении предмета. Неоднократно продемонстрированный в американских фильмах прием этот создал у зрителей впечатление, что проводить его надо в тот момент, гогда пациент стоит (см. «День Сурка», например). Увы, в большинстве случаев острая закупорка дыхательных путей приводит к потере сознания и проводить этот прием приходится уже на лежащем человеке (трудно удерживать взрослого мужчину на ногах, обхватив его сзади).

Вкритических ситуациях у детей можно прибегнуть к простому «вытряхиванию» инородного предмета, для чего ребенок ухватывается за ноги и переворачивается вниз головой. Несмотря на описываемый риск, связанный с резким приливом крови сосудам мозга, ухудшить ситуацию в этот момент трудно, так как все самое плохое уже произошло, а помочь маленькому пациенту с нарушенным дыханием можно только одним способом — это дыхание восстановив.

При проведении приема Геймплиха необходимо соблюдать известную осторожность —

нажатия, проводимые избыточно сильно могут привести к повреждениям (разрывам) внутренних органов. Однако, как уже было сказано, наиболее эффективный вред наненсти пациенту, находящемуся в критическом состоянии, можно только одним способом, и способ этот называется бездействие.

Кроме освобождения дыхательных путей, обеспечение их проходимости предусматривает заботу о состоянии языка. Следует предотвратить его западение либо с помощью введения в ротовую полость воздуховода (но вряд ли воздуховод относится к предметам быта, которые всегда под рукой), либо просто вытянув язык и выдвинув вперед нижнюю челюсть. В случае, если причиной нарушения дыхания было западение языка и в дальнейшем речь идет только о транспортировке пациента (или ожидании подмоги) можно прибегнуть к абсолютно варварскому методу — прикалыванию языка к нижней губе, щеке или воротничку посредством английской булавки.

При необходимости в проведении дальнейших реанимационных мероприятий следует открыв рот и выдвинув челюсть, переразогнуть голову назад и провести одно два вдувания воздуха в легкие методом рот в рот. При этом нужно плотно обхватить своими губами рот пациента, а нос его зажать пальцами, потому как в противном случае воздух будет выходить наружу.

В случае, если имеются подозрения на наличие травму шейного отдела позвоночника, а это может быть при автоаварии, падении с высоты, ударе по голове, переразгибания в шейном отделе следует избегать. Это связано с риском травматического сдавления шейного отдела спинного мозга, что может привести к парезу конечностей и тазовых органов. В этих случаях все неотложные мероприятия должны осуществляться при зафиксированной шее. Для фиксации используется воротник Шанца, в отсутствие которого можно прибегнуть к обкладыванию головы уложенного на ровное место пострадавшего с трех сторон (со стороны ушей и с макушки) мешочками с песком, а, на худой конец, тремя кирпичами (по крайней мере это предотвратит большинство движений в шее).

Отдельно следует оговорить вопрос проведения искусственного дыхания путем рот в рот. Еще в Библии имеются указания на подобную методику оживления. О деяниях пророка Елисее рассказывается: «… и приложил он свои уста к его устам и свои глаза к его гла-

зам…», таким образом с точки зрения авторов Ветхого Завета происходил один из первых задокументированных эпизодов оживления. Однако, несмотря даже на одобрение Писания, вентиляция рот в рот далека от того, чтобы считаться оптимальным способом искусственного дыхания. Во-первых, следует учитывать, что в легкие пострадавшего вдувается газовая смесь, содержащая достаточное количество кислорода, но резко обогащенная углекислотой. Во-вторых, альтруизм подобного действа целесообразен лишь в том случае, когда осуществляется реанимация у своих близких. В иных условиях проведение дыхания рот в рот сопряжено с риском заражения (туберкулезом, например). Более или менее успокаивающим мероприятием может быть использование носового платка или любой другой материи, сложенной как минимум в четыре раза (в случае использования марли или бинта, требуется восемь слоев). Более безопасным является использование устройств для проведения искусственной вентиляции легких типа масок, снабженных клапанов или дыхательного мешка. Увы, чаще всего в обычных условиях этих устройств под рукой не оказывается.

Итак, следующим этапом реанимации,

после обеспечения проходимости дыхательных путей, является B (breathing) — искусственное дыхание.

При проведении дыхания рот в рот, критерием эффективности процедуры является контроль движений грудной клетки. При правильно проводимом дыхании грудная клетка должна вздыматься, как если бы пациент дышал самостоятельно. Частота дыхательных движений составляет до 15–20 в одну минуту.

Следующий этап — этап C (circulation) — поддержание кровообращения. Оценка наличия пульса у человека в критическом состоянии должна осуществляться не на запястье (пульс может быть слишком слабым для прощупывания, и можно легко ошибиться, приняв свой пульс в кончиках пальцев за пульс пациента), а на сонных артериях или путем прямого выслушивания сердечных тонов ухом. Всего возможно пять вариантов работы сердца, приводящих к потере сознания:

1. Фибрилляция (мерцание) желудочков —

ситуация, когда волокна сердечной мышцы вместо координированных сокращений, приводящих к сжатию сердца и выбросу крови, сокращаются, грубо говоря, каждое поот-

дельности. Сердце при этом как бы дрожит (фибриллирует) и не может, естественно, изгонять из себя кровь. Пульс отсутствует.

2.Желудочковая тахикардия без пульса.

При желудочковой тахикардии желудочки сердца, напротив, сокращаются, но очень часто и порой малоэффективно. Отсутствие пульса бывает связано с тем, что небольшого количества крови, изгоняемого из них не хватает, чтобы достичь периферических артерий, на которых этот пуль чаще всего и определяется.

3.Асистолия (остановка сердца, от греческого a- systole — отсутствие сокращений). Фактически, только эта ситуация может быть абсолютно корректно названа остановкой сердца. Если в этот момент зафиксировать электрокардиограмму, то на ней будет прямая линия, говорящая об отсутствии электрической активности миокарда.

4.Брадикардия (греч. brady cardio — медленное сердце) — резкое замедление частоты ритма. Пульс при брадикардии может определяться, а может и нет. В некоторых случаях частота ритма сердца снижается до 15 ударов в минуту и тогда, подержавшись несколько секунд за руку, можно сделать неправильный вывод о полном отсутствии сердечных сокращений (такое возможно, например, при замерзании).

5.Электромеханическая диссоциация (электромеханическое разобщение) — ситуация, когда электрическая активность сердца сохранена, но его сокращений не происходит. Это возможно при наличии какой-либо механической помехи кровотоку, например, при сдавлении сердца жидкостью в перикарде (околосердечной сорочке). При этом на электрокардиограмме сохраняется более или менее правильный рисунок, но пульс не определяется вовсе.

Принципиально главным является выделение фибрилляции или желудочковой тахикардии без пульса. Дело в том, что эффективным лечением этих состояний является дефбрилляция — то есть нанесение по сердцу удара электрического тока высокой мощности. В остальных же случаях дефибрилляция неактивна и не применеяется (несмотря на уже упомянутые американские фильмы, в которых за дефибриллятор хватаются все кому не лень и при первом удобном случае).

В отсутствие дефибриллятора очень редко восстановление сердценого ритма происходит при проведении так называемого прекордиального удара — достаточно сильного удара кулаком в среднюю треть грудины. Сотрясение

сердца в этом случае может привести к остановке фибрилляции. Следует помнить, что грудина — достаточно некрепкая кость и результатом подобного тетцуи1 может стать ее перелом.

После проведения прекордиального удара следует начинать непрямой массаж сердца. Массаж должен осуществляться путем нажатий на среднюю треть грудины двумя наложенными друг на друга руками. Грудина при этом должна продавливаться на 6–8 см так, чтобы сжимать сердце. Необходимым условием проведения непрямого массажа сердца является жесткая поверхность. В противном случае (при проведении реанимации на пружинной кровати, например), сдавления сердца между грудиной и позвоночником осуществляться не будет и эффективность подбных массажных мероприятий представляется более чем сомнительной.

При выполнении массажа нужно держать обе свои руки прямыми (разогнутыми в локтях). В этом случае нажатия будут осуществляться в большей степени за счет веса тела, что, в конечном итоге, физически легче и не приведет к скорому утомлению. Адекватно проводимый массаж должен сопровождаться появлением пульсовой волны на сонных артериях (крупные артерии, проходящие на шее примерно от яремной вырезки до ушей).

Массаж сердца следует синхронизировать с искусственным дыханием. В случае, если оказывающий помощь находится в одиночестве, ему приходится самостоятельно осуществлять и то и другое. Соотношение должно быть 2 к 12, то есть за двумя вдохами должно следовать 12 массажных толчков. То есть последовательность должна быть следующей: вдох-вдох- толчок-толчок-толчок… В том случае, если реанимацию осуществляют двое, ритм должен составлять 5 к 1: вдох-толчок-толчок-толчок…

В момент осуществления вдувания воздуха в легкие нажимать на грудину не следует.

Дальнейшее осуществление реанимационных мероприятий требует использования медикаментов и предусматривает различные алгоритмы для различных ситуаций, поэтому должно проводиться специалистами. Перечисленные выше действия относятся к реанимационным мероприятиям неспециализированным и могут осуществляться в принципе кем угодно.

1 Тетцуи — удар молотом (яп.). Удар в карате боковой поверхностью сжатого кулака.

ЧАВО (часто задаваемые вопросы)

Сколько времени следует проводить непрямой массаж сердца?

До эффекта. В случае неэффективности первичных реанимационных мероприятий, завершать их следует не раньше чем через 30 минут. С учетом того, что в большинстве случаев есть возможность получить квалифицированную помощь раньше (дождаться, например, приезда вызванной скорой), авторы настоятельно не рекомендуют самостоятельно принимать решение об остановке реанимации — дело в том, что грамотно констатировать биологическую (необратимую) смерть может только врач.

Можно ли начинать реанимационные мероприятия позже чем через пять минут после остановки сердцебиения или дыхания?

В ряде случаев не только можно, но и нужно. Например, если смерть произошла вследствие замерзания или утопления в холодной воде. Кора головного мозга в этих случаях погибает значительно позже. Кроме того, срок проведения реанимационных мероприятий отодвигается (до 20 минут) у детей. Во-первых, дети лучше восстанавливаются. Во-вторых… дети есть дети. И еще: не во всех случаях можно точно установить время, когда кровообращение или дыхание остановились. Это не обязательно совпадает с моментом потери сознания. Поэтому, если есть сомнения, и более того, если показания свидетелей расходятся, лучше не сомневаться и начинать реанимацию.

Бывает ли так, что сердце человека продолжает биться, но он не дышит?

Бывает. Например при отравлении опиоидными наркотиками (героином). Или при поражении электрическим током.

Можно ли при слишком сильных нажатиях на грудную клетку сломать ребра?

Можно. И это случается достаточно часто. Бояться этого не следует — сломанные ребра говорят о том, что массаж велся с достаточной интенсивностью. К тому же, если Вы уверены, что сердце уже остановилось, можете ли Вы причинить пациенту больший вред…

Кто должен начинать реанимационные мероприятия?

Любой человек, этим мероприятиям обученный и оказавшийся в непосредственной близости от пострадавшего. Вы прочитали эту главу? Значит теперь и Вы.

Существуют ли дефибрилляторы «общего пользования»?

Существуют. Во многих западных странах ими оснащаются места скоплений людей, самолеты, поезда, другие транспортные средства. Эти дефибрилляторы исключительно просты в обращении и управляются буквально одной кнопкой. Некоторые из них снабжены системой голосовых подсказок — робот руководит Вашими действиями, говоря, что сделать в следующий момент времени.