6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Протасов_К_В_,_Дзизинский_А_А_

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент, мужчина в возрасте 56 лет, страдает АГ в течение 6 лет. Курит 26 лет. Месяц назад перенес ишемический инсульт в вертебро-базиляр- ном бассейне. В настоящее время АД 148/87 мм рт. ст. Ваша тактика лечения АГ?

а). Активная антигипертензивная терапия не рекомендуется, так как это может ухудшить кровоснабжение головного мозга.

б). Лечение АГ с постепенным достижением и поддержанием целевого уровня АД. Препарат выбора – тиазидовый диуретик.

в). Лечение АГ с постепенным достижением и поддержанием целевого уровня АД. Возможно использование любых из рекомендованных групп препаратов и рациональных комбинаций.

г). Учитывая очень высокий сердечно-сосудистый риск, рекомендуется интенсивное снижение АД до уровня АД < 130/80 мм рт. ст. в течение 3 недель с помощью комбинации из трех препаратов.

2. У курящего мужчины 47 лет с уровнем АД 162/95 мм рт. ст. общий холестерин сыворотки составил 6,7 ммоль/л, объем талии 96 см. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Органымишени не изменены. Ваша тактика лечения АГ?

а). Немедленно начать лекарственную терапию.

б). Назначить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска в течение 3–12 мес. с оценкой эффекта.

в). Назначить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска в течение нескольких недель, при устойчивом повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. начать лекарственную терапию.

3. У женщины 64 лет с впервые выявленной АГ 1-й степени из факторов риска выявлены абдоминальное ожирение и отягощенный семейный анамнез. Страдает ИБС. Ваша тактика стартовой терапии АГ?

а). Немедленно начать лекарственную терапию.

б). Назначить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска в течение 3–12 мес. с оценкой эффекта.

в). Назначить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска в течение нескольких недель, при устойчивом повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. начать лекарственную терапию.

4. У женщины 52 лет со стабильным при повторных измерениях АД 135/86 мм рт. ст. выявлен СД 2-го типа. Содержание альбумина в моче 50 мг/сут. Ваша тактика по контролю АД?

а). Лекарственная терапия не требуется, так как уровень АД<140/90 мм рт. ст. Назначить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска.

81

б). Немедленно начать комбинированную лекарственную терапию. в). Назначить ИАПФ (БРА) в монотерапии. Целевой уровень АД <

130/80 мм рт. ст.

5. У пациента в возрасте 52 лет с уровнем АД 145/92 мм рт. ст. индекс массы миокарда левого желудочка составил 130 г/м2. Определите степень риска АГ и тактику начала лечения АГ.

а). 1-я степень (низкий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни в течение нескольких месяцев. При недостижении целевого уровня АД начать медикаментозное лечение.

б). 2-я степень (средний риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни в течение нескольких недель. При недостижении целевого уровня АД начать медикаментозное лечение.

в). 3-я степень (высокий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни и немедленное начало медикаментозного лечения.

г). 4-я степень (очень высокий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни и немедленное начало медикаментозного лечения. Целевой уровень АД необходимо достигнуть в течение четырех недель.

6. У пациентки в возрасте 64 лет с уровнем АД 162/68 мм рт. ст. факторов риска и признаков поражения сердца и почек, а также ассоциированных клинических состояний при дополнительном обследовании не выявлено. Определите степень сердечно-сосудистого риска АГ и тактику начала лечения АГ.

а). 1-я степень (низкий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни в течение нескольких месяцев. При недостижении целевого уровня АД начать медикаментозное лечение.

б). 2-я степень (средний риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни в течение нескольких недель. При недостижении целевого уровня АД начать медикаментозное лечение.

в). 3-я степень (высокий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни и немедленное начало медикаментозного лечения.

г). 4-я степень (очень высокий риск). Показаны мероприятия по изменению образа жизни и немедленное начало медикаментозного лечения. Целевой уровень АД необходимо достигнуть в течение четырех недель.

7. Пациент в возрасте 76 лет. Мужчина. Курит в течение 40 лет. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда без зубца Q. Три месяца назад впервые выявлена АГ с уровнем АД 164/95 мм рт. ст. При обследовании выявлена дислипидемия. Каков наиболее вероятный диагноз? Что необходимо предпринять для уточняющей диагностики и лечения АГ?

а). Поскольку у пациента больше клинических данных за ИСАГ, необходимо измерить скорость распространения пульсовой волны на каротид-

82

но-феморальном сегменте. При высоких ее значениях (> 12 м/с) назначить амлодипин или тиазидовый диуретик.

б). Поскольку у пациента имеется подозрение на первичный гиперальдостеронизм, необходимо исследовать уровень альдостерона и активность ренина плазмы, рассчитать их отношение. Если отношение больше 20, диагноз подтверждается. Провести мультиспиральную компьютерную томографию надпочечников. Дополнительно определить концентрацию калия сыворотки крови и суточную экскрецию калия. При наличии опухоли надпочечника решить вопрос о хирургическом лечении. Основа консервативного лечения АГ – спиронолактон или эплеренон.

в). Так как у пациента больше клинических данных за гипертонический вариант хронического гломерулонефрита, необходимо исследовать мочевой осадок и креатинин, рассчитать СКФ. При наличии мочевого синдрома провести нефробиопсию. При подтверждении диагноза показана консультация нефролога. При наличии азотемии ограничить потребление белка, отказаться от курения. АГ лечить по общим правилам.

г). Поскольку у пациента имеется подозрение на ишемическую болезнь почек с реноваскулярной симптоматической АГ, необходимо провести аускультацию области брюшной аорты и ее ветвей, исследовать пульс на нижних конечностях, провести допплерографию, МСКТ-ангиографию сосудов почек, исследовать мочевой осадок, креатинин крови, рассчитать СКФ. При подтверждении диагноза показана консультация ангиохирурга и нефролога. Основа медикаментозного лечения АГ – блокаторы РААС (противопоказаны при двустороннем почечном стенозе) и диуретики.

83

Список рекомендуемой литературы

1.Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии (посвящается памяти Г.Г. Арабидзе) / под ред. И.Е. Чазовой. – М.: Медиа Медика, 2011. – 268 с.

2.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, С.А. Бойцов [и др.] // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–26.

3.Моисеев, В.С. АРГУС. Артериальная гипертензия у лиц старших возрастных групп / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава – М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 448 с.

4.Профилактика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации: первый доклад экспертов науч. об-ва по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского науч. об-ва кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) // Клин. фармакология и фармакотерапия. – 2000. – № 3. – С. 5–31.

5.Резистентная артериальная гипертензия / под ред. Е.В. Шляхто. – СПб.: Студия, 2012. – 118 с.

6.Руководство по артериальной гипертензии / под ред. акад. Е И. Чазова. – М.: Медиа Медика, 2005. – 784 с.

7.Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. / Р.Г. Оганов, Т.Н. Тимофеева, И.Е. Колтунов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – №1. – С. 9–13.

8.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly // JACC. – 2011. – Vol. 57. – N 20.

9.European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P. 1635–1701.

10.Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self-blood pressure measurement // J. Hypertens. – 2005. – Vol. 23, № 4. – P. 697–701.

11.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report

/ A.V. Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 289.

– P. 2560–2572.

84

12.Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. – 2009. – Vol. 27. – P. 2121–2159.

13.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia [et al.] // J. Hypertens. – 2013. – Vol. 31. – P. 1281–1357.

85

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Способы расчета некоторых показателей, используемых при обследовании больных АГ

1. С у т о ч н ы й и н д е к с ( С И ) – параметр СМАД, отражающий степень снижения АД в ночной период, выраженный в %

СИ = СрАДдень − СрАДночь × 100 %, СрАДдень

где СрАДдень – среднее АД в дневной период (мм рт. ст.); СрАДночь – среднее АД в ночной период (мм рт. ст.). Рассчитывается отдельно для САД и

ДАД.

2. И н д е к с С о к о л о в а – Л а й о н а – ЭКГ-критерий ГЛЖ.

Индекс Соколова – Лайона = Амплитуда SV1(мм)+ Амплитуда RV5-6(мм)

3. К о р н е л л ь с к о е п р о и з в е д е н и е (КП) – ЭКГ-критерий ГЛЖ.

КП=(Амплитуда RaVL(мм) + Амплитуда SV3(мм))×Длительность QRSII (мс).

4 . Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) – ЭхоКГ критерий ГЛЖ, выраженный в г/м2

ММЛЖ ИММЛЖ = тела ,

где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка (г); Sтела – площадь поверхности тела (м2). ММЛЖ, как правило, рассчитывается при проведении эхокардиографии. Если она не указана в заключении, можно определить ее самостоятельно.

Существует несколько методик расчета ММЛЖ. Приводим одну из них (по ASE – Американскому эхокардиографическому обществу)

86

ММЛЖ = 0,8 × {1,04 × [(КДР + ЗСЛЖ + МЖП)3 – КДР3]} + 0.6,

где КДР – конечно-диастолический размер (см); ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (см); МЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (см).

Для расчета площади поверхности тела (м2) нужно знать массу тела (кг) и рост (см) пациента:

Sтела = 0,007184 масса тела0,425 рост0,725.

5. Т и п ы р е м о д е л и р о в а н и я л е в о г о ж е л у д о ч к а . Для определения типа ремоделирования требуется вычислить индекс относительной толщины (ИОТ):

ИОТ МЖП ЗСЛЖ . КДР

Концентрическая ГЛЖ диагностируется при увеличении ИММЛЖ и ИОТ ≥ 0,42; эксцентрическая ГЛЖ – при увеличении ИММЛЖ и ИОТ< 0,42; концентрическое ремоделирование – при нормальной массе ЛЖ и ИОТ ≥ 0,42. Отсутствие ГЛЖ и ИОТ < 0,42 свидетельствуют о нормальной геометрии ЛЖ.

6. О т н о ш е н и е а л ь б у м и н / к р е а т и н и н ( А / К р ) – критерий микроальбуминурии:

А/Кр = Сальб ,

Скреат

где Сальб – концентрация альбумина (мг/л) и Скреат – концентрация креатинина (ммоль/л), которые определяют в разовой утренней порции мочи.

7. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) в мл/мин/1,73 м2

СКФ = 186 Кр-1,154 возраст-0,203 0,742 (для женщин),

где Кр – концентрация креатинина сыворотки (мг/дл). Коэффициент перерасчета содержания креатинина из мкмоль/л в мг/дл – 0,0113.

87

8. С к о р о с т ь к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и ( С К Ф ) по уравнениям CKD-EPI (2009 г., в модификации 2011 г.):

Сr – концентрация креатинина сыворотки (мг/дл). Коэффициент перерасчета содержания креатинина из мкмоль/л в мг/дл – 0,0113.

9. Клиренс креатинина по Cocroft-Gault в мл/мин

СКФ = 1,23 × (140 − возраст) × ,

Кр

,

где m – масса тела (кг), Кр – концентрация креатинина сыворотки (мкмоль/л).

10. Л о д ы ж е ч н о - п л е ч е в о й и н д е к с ( Л П И ) отражает состояние кровотока в артериях нижних конечностей. ЛПИ определяют следующим образом. Измеряют САД на плечевой артерии. Затем накладывают тонометрическую манжету на нижнюю треть бедра. Ультразвуковой датчик устанавливают в проекции задней тибиальной артерии (между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием) и получают допплеровское изображение кровотока. Нагнетают воздух в манжету до полного прекращения кровотока в тибиальной артерии. Затем медленно снижают давление в манжете. Фиксируют уровень давления при появлении первой пульсовой волны, которая регистрируется ультразвуковым датчиком

ЛПИ АД лод ,

АДплеч

где АДлод и АДплеч – уровни САД в лодыжечной и плечевой артериях. В норме ЛПИ ≥ 1,0.

88

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. N 708н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания: амбулаторно, в дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи: плановая Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X* Нозологические единицы

89

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

1 УПЧП – усредненный показатель частоты предоставления – вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100 % пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствую-

щие медицинские показания. 2УПКП – усредненный показатель кратности применения.

90