РЕКОМЕНДАЦИИ

АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ и

АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА

по ведению пациентов с нестабильной стенокардией /

инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients

With Unstable Angina /

Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina / Non–ST-Elevation Myocardial Infarction)

Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine

J Am Coll Cardiol, 2007; 50:e1-e157

Американской Коллегией Кардиологов (The American College of Cardiology) в лице Директора по развитию бизнеса АКК г-на George P. George авторскому коллективу предоставлены права на перевод, издание и распространение Рекомендаций АСС/АНА по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.*

Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST 2007 г.

Составлены в сотрудничестве с Американской коллегией врачей неотложной помощи, Обществом сердечнососудистой ангиографии и интервенций и Обществом торакальных хирургов при поддержке Американской ассоциации сердечнососудистой и легочной реабилитации и Общества академической неотложной медицины

Под редакцией:

Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А.Батыралиев, FACC, FSCAI, FESC, MEAPCI

д.м.н. И.В.Першуков, FSCAI, MESC, MEAPCI

Перевод с английского:

Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А.Батыралиев, FACC, FSCAI, FESC, MEAPCI, д.м.н. И.В.Першуков, FSCAI, MESC, MEAPCI, г-жа А.Н.Юрова, к.фил.н., г-жа Е.С.Сазонова

Консультанты:

Член-корр. РАН, действительный член РАМН, д.м.н., профессор Ю.Н.Беленков Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.А.Сидоренко

Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям двух наиболее авторитетных кардиологических организаций США: Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца. Настоящие рекомендации по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST представляют собой пересмотр Рекомендаций по ведению больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, выпущенных АКК/ААС в 2002 г. Основанием для пересмотра послужили данные завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований и сведения о новых классах лекарственных средств и интервенционных катетерных технологий. Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, интервенционных кардиологов, рентгенохирургов, кардиохирургов.

Авторы перевода выражают признательность редакции журнала «Кардиология» и Группе компаний санофи-авентис, благодаря помощи которых был выполнен данный перевод.

Все пожелания и замечания можно присылать по адресам: invasive@mail.ru и cardio.ru@gmail.com

_______________________________________________________________________________________________________

* Американская коллегия кардиологов не несет ответственности за качество перевода

(the ACC assumes no responsibility for the accuracy of the translation).

©2007 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.

©2009 Перевод, Коллектив авторов.

©2009 Редакция русского текста, Коллектив авторов.

Рекомендации 2007 г. Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

Составлены в сотрудничестве с Американской коллегией врачей неотложной помощи, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций и Обществом торакальных хирургов при поддержке Американской ассоциации сердечно-сосудистой и легочной реабилитации и Общества академической неотложной медицины

Разработка Информационно-методического комитета по Практическим рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца.

Рабочая группа:

Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair; Cynthia D. Adams, RN, PHD, FAHA; Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHA; Charles R. Bridges, SCD, MD, FACC, FAHA*; Robert M. Califf, MD, MACC; Donald E. Casey, JR, MD, MPH, MBA, FACP†; William E. Chavey II, MD, MS‡; Francis M. Fesmire, MD, FACEP§; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA; Thomas N. Levin, MD, FACC, FSCAI_; A. Michael Lincoff, MD, FACC; Eric D. Peterson, MD, MPH, FACC, FAHA; Pierre Theroux, MD, FACC, FAHA; Nanette Kass Wenger, MD, FACC, FAHA; R. Scott Wright, MD, FACC, FAHA

*Society of Thoracic Surgeons Representative; †American College of Physicians Representative; ‡American Academy of Family Physicians Representative;

§American College of Emergency Physicians Representative;

_Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Representative

Информационно-методический комитет:

Sidney C. Smith, JR, MD, FACC, FAHA, Chair; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, ViceChair; Cynthia D. Adams, RN, PHD, FAHA; Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA; Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHA¶; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Sharon A. Hunt, MD, FACC, FAHA; Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA; Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA; Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA; Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA**; Richard L. Page, MD, FACC, FAHA ; Barbara Riegel, DNSC, RN, FAHA;

¶Immediate Past Chair;

**Former Task Force member during this writing effort

Настоящая редакция рекомендаций опубликована:

вJ Am Coll Cardiol, 2007; 50:e1-e157.

Настоящая редакция и Резюме доступны в Интернете на сайтах организаций

the American College of Cardiology (www.acc.org),

the American Heart Association (www.americanheart.org),

СОКРАЩЕНИЯ

ААР - антагонист ангиотензиновых рецепторов ААС - Американская ассоциация сердца ААСВ - Американская академия семейных врачей АВ - атриовентрикулярная АВС - активированное время свертывания АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат

АКВНП - Американская коллегия врачей неотложной помощи АКК - Американская коллегия кардиологов АКТ - Американская коллегия терапевтов АлАТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АСК - ацетилсалициловая кислота (аспирин)

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса в/в - внутривенно

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация В-НУП - натрийуретический пептид типа В ГМФ - гуанозинмонофосфат ГП - гликопротеиновый

ДАТ - двухкомпонентная антитромботическая терапия (АСК и клопидогрел) ДИ - доверительный интервал ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ед - единица

ЕОК - Европейское общество кардиологов ИК – искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда

ИМ БП ST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ИМТ – индекс массы тела КБС - коронарная болезнь сердца

ККТА - коронарная компьютерная томографическая ангиография КПК - карманный портативный компьютер КССО - Канадское сердечно-сосудистое общество КТ - компьютерная томография кТн – кардиоспецифические тропонины КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное (аорто-коронарное и маммаро-коронарное) шунтирование \ операция шунтирования коронарных артерий ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

МВ-КФК - MB-фракция креатинфосфокиназы МЕ - международная единица

МНО - международное нормализованное отношение МР - митральная регургитация МРТ - магнитно-резонансная томография НД - нагрузочная доза

НИСЛК - Национальный институт сердца, легких и крови США

НМГ - низкомолекулярный гепарин НМП - неотложная медицинская помощь

НОПКХ - Национальная обучающая программа контроля холестерина НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НС - нестабильная стенокардия НТГ - нитроглицерин

НФГ - нефракционированный гепарин ОИТ – отделение интенсивной терапии ОКС - острый коронарный синдром

ОНК 7 - 7-й объединенный национальный комитет по вопросам повышения АД ОНП - отделение неотложной помощи ОР - относительный риск

ОСАИ - Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций ОТХ - Общество торакальных хирургов ОШ - отношение шансов п/к - подкожно ПД - поддерживающая доза

ПНА - передняя нисходящая коронарная артерия РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система САР - снижение абсолютного риска СВЛ – стент, выделяющий лекарство СВП - стент, выделяющий паклитаксел СВС - стент, выделяющий сиролимус СЛР - сердечно-легочная реанимация СМС - стандартный металлический стент СН - сердечная недостаточность СР - соотношение рисков

СРБ - C-реактивный белок

ССЗ - сердечнососудистые заболевания Тн I - тропонин I

Тн T - тропонин T

ФАКК - Фонд Американской коллегии кардиологов ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФРД-15 - фактор роста и дифференцировки-15

Хс ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности Хс ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЦОГ - циклооксигеназа ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭхоКГ – эхокардиография

HbA1c - гликозилированный гемоглобин HMG-CoA - гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А

MDRD – формула расчета клиренса креатинина по исследованию «Модификация диеты и почечная недостаточность»

METS – метаболический эквивалент MVO2 - потребность миокарда в кислороде

SaO2 - насыщение кислородом артериальной крови (сатурация) WPW – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важно отметить, что представители медицинской профессии играют значительную роль в критической оценке применения диагностических и лечебных процедур для выявления, лечения и предотвращения болезненных состояний. Точный экспертный анализ доступных данных, доказывающий абсолютные и относительные преимущества и риски этих процедур, может лечь в основу ценных рекомендаций, способствующих повышению эффективности ухода за больными, оптимизации исходов, а также благоприятному изменению общей стоимости лечения благодаря концентрации ресурсов на наиболее эффективных стратегиях.

Фонд Американской коллегии кардиологов (ФАКК) и Американская ассоциация сердца (AAC) с 1980 г. совместно разрабатывают подобные рекомендации в области сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Эту деятельность направляет Рабочая группа по практическим рекомендациям Американской коллегии кардиологов (AKK)/AAC, занимающаяся составлением, обновлением и пересмотром практических рекомендаций, касающихся важнейших ССЗ и процедур. Информационно-методическим комитетам поручаются оценка доказательств и работа в качестве независимой группы авторов с целью разработки, обновления или пересмотра письменных рекомендаций относительно клинической практики.

В группу экспертов по изучаемому вопросу, в задачи которых входило изучение имеющихся данных и написание рекомендаций, были отобраны представители обеих организаций. К этому процессу при необходимости дополнительно привлекаются представители других медицинских учреждений и специализированных организаций. Группы экспертов должны, в частности, выполнить обзор литературы, оценить весомость доказательств в пользу или против определенного метода или процедуры, а также при наличии данных привести предварительные цифры по ожидаемым исходам. Учитываются обстоятельства, специфичные для конкретного пациента, сопутствующие заболевания, предпочтения пациента, которые могут повлиять на выбор определенных тестов или методов лечения, а также частота последующих наблюдений и экономическая эффективность. Кроме того, по возможности, будет учитываться полученная в исследованиях информация о себестоимости лечения, однако основой для подготовки рекомендаций настоящего руководства станет анализ данных об эффективности и клинических исходах.

Рабочая группа по практическим рекомендациям AKK/AAC прилагает максимум усилий для того, чтобы исключить любой реальный, потенциальный или предполагаемый конфликт интересов, который может возникнуть в результате отраслевых связей или личной заинтересованности членов авторского коллектива. В частности, ко всем членам информационно-методического Комитета, также как и к другим участникам экспертной группы, обратились с просьбой огласить любые подобные связи, которые могут быть восприняты как реальный или потенциальный конфликт интересов. Кроме того, членам информационно-методического Комитета настоятельно рекомендуется обнародовать их прежние взаимосвязи с отраслью, которые могут рассматриваться как имеющие отношение к выработке рекомендаций. Если член Комитета устанавливает новые отношения с отраслью в течение срока своих полномочий, он обязан в письменном виде уведомить об этом членов Рабочей группы. Вопрос о его дальнейшем участии в работе информационно-методического Комитета будет рассмотрен. Подобные заявления рассматриваются исходной рабочей группой, устно доводятся до сведения всех членов Комитета на каждом заседании, а также дополняются и редактируются информационнометодическим Комитетом по мере возникновения изменений.

С методическим руководством, содержащим более подробную информацию о правилах, регулирующих связи информационно-методических комитетов АКК/ААС с

производителями медицинской и фармацевтической продукции, можно ознакомиться на Интернет-сайтах АКК и ААС (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/manual/manual %5Fi.htm и http://www.circ.ahajournals.org/manual/).

Данные практические Рекомендации, в которых описан ряд общепринятых приемов диагностики, лечения и профилактики специфических заболеваний или состояний, призваны помочь работникам медицинского обеспечения в принятии клинических решений. При этом следует учитывать качество и доступность экспертных знаний в сфере, к которой относятся лечебные мероприятия. В настоящих Рекомендациях предпринимается попытка определить стереотипы лечебной тактики, наиболее приемлемые для большинства пациентов в большинстве случаев. Рекомендации отражают общее мнение экспертов, выработанное после тщательного изучения имеющихся современных научных доказательств, и направлены на повышение качества лечения пациентов.

Соблюдение пациентом предписанного и согласованного режима лечения и образа жизни является важным аспектом лечения. Назначенные в соответствии с данными Рекомендациями курсы лечения будут эффективными только в случае их соблюдения. Поскольку недостаточно полное понимание и соблюдение режима и правил пациентом может неблагоприятно сказаться на исходе лечения, врачи и работники медицинского обеспечения должны приложить все усилия для привлечения пациента к активному соблюдению предписанных режимов лечения и правил уклада жизни.

Если настоящие Рекомендации будут использоваться для принятия решений регулирующего органа/плательщика, следует помнить о том, что конечной целью являются достижение высокого качества медицинского обслуживания и неукоснительное соблюдение интересов пациента. Окончательное решение относительно лечения отдельно взятого больного должно приниматься врачом и пациентом в свете всех обстоятельств, специфичных для данного пациента. Существуют обстоятельства, при которых оправданы отклонения от данных Рекомендаций.

Данные Рекомендации будут ежегодно пересматриваться Рабочей группой AKK/AAC и будут считаться действующими, пока не будут обновлены, пересмотрены или изъяты из обращения после принятия решения об истечении срока их действия. Общие положения и рекомендации опубликованы в выпуске Journal of the American College of Cardiology от 7 августа 2007 г. и в выпуске Circulation от 7 августа 2007 г. С полным текстом Рекомендаций можно ознакомиться в электронных версиях тех же выпусков названных изданий, а также на Интернет-сайтах AKK (www.acc.org) и AAC (www.americanheart.org). Копию полного текста и основных положений можно получить в обеих организациях.

Сидни К. Смит-мл. (Sidney C. Smith, Jr), д-р медицины, член АКК, председатель ААС, член Рабочей группы AKK/AAC по выработке Рекомендаций

1. ВВЕДЕНИЕ

1.1 Организация Комитета и изучение доказательств

Рабочая группа по практическим рекомендациям AKK/AAC была сформирована для выработки рекомендаций, касающихся диагностического обследования и лечения пациентов с наличием или с подозрением на наличие ССЗ. В США ведущей причиной смертности является коронарная болезнь сердца (КБС). Чрезвычайно распространенными проявлениями этого заболевания служат нестабильная стенокардия (НС) и очень близкое к ней состояние — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БП ST).

Члены Комитета изучили и компилировали опубликованные отчеты посредством серии компьютеризированных поисков источников среди литературы на английском языке, вышедшей с 2002 г., и итогового исследования отобранных статей вручную. В соответствующих случаях приводится детальная информация об особых видах поиска, выполненных при работе над конкретными разделами. При необходимости разрабатывались подробные таблицы доказательств, а специфические критерии характеризовались в отдельных разделах. Сделанные рекомендации были основаны преимущественно на опубликованных данных. Весомость доказательств распределялась от наибольшей (A) до наименьшей (C). Окончательные рекомендации, касающиеся показаний к проведению диагностической процедуры, определенного вида лечения или вмешательства у пациентов с НС/ИМ БП ST, обобщают как клинические доказательства, так и экспертное мнение.

Классификация рекомендаций

Схема классификации рекомендаций и уровня доказательности приведена в табл. 1, которая также иллюстрирует то, как система градации позволяет приблизительно оценить размер лечебного эффекта и уверенность в его наступлении.

Полный список тысяч публикаций, посвященных различным аспектам данного вопроса, выходит за рамки настоящих Рекомендаций; в них включены только избранные ссылки. Комитет состоял из авторитетных экспертов в области общих внутренних болезней, представляющих Американскую коллегию терапевтов (АКТ), семейной медицины — из Американской академии семейных врачей (ААСВ), неотложной медицины — из Американской коллегии врачей неотложной помощи (АКВНП), торакальной хирургии — из Общества торакальных хирургов (ОТХ), интервенционной кардиологии — из Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (ОСАИ), общей и реанимационной кардиологии, а также из лиц, обладающих общепризнанной профессиональной компетенцией в более специализированных сферах, включая неинвазивное тестирование, превентивную кардиологию, коронарные вмешательства и сердечно-сосудистую хирургию. Были представлены как академический сектор, так и сектор частной практики. Данный документ был рассмотрен двуми внешними рецензентами, назначенными как АКК, так и ААС, и 49 коллегиальными рецензентами. Настоящие Рекомендации будут считаться действующими до тех пор, пока не будут переработаны или изъяты из обращения Рабочей группой.

Настоящие Рекомендации частично совпадают с несколькими ранее опубликованными практическими рекомендациями АКК/ААС, в том числе с Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [1], с обновленными в 2005 г. Рекомендациями АКК/ААС/ОСАИ по чрескожным коронарным вмешательствам [2], с Рекомендациями ААС/АКК по вторичной профилактике для пациентов с КБС и атеросклеротическим поражением других сосудов: переработанное издание 2006 г. [3], и с переработанными в 2002 г. Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4].

1.2 Цель настоящих Рекомендаций

Настоящие Рекомендации посвящены диагностике и лечению пациентов с НС и очень близким к ней состоянием — ИМ БП ST. Эти угрожающие жизни заболевания являются наиболее распространенной причиной оказания неотложной медицинской помощи и проведения госпитализации в США. По данным Национального центра статистики в области здравоохранения, в 2004 г. были зарегистрированы 1565000 случаев госпитализации с первичным или вторичным диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), 669000 случаев госпитализации с НС и 896000 — с инфарктом миокарда (ИМ) [5]. Средний возраст лиц, у которых произошел первый сердечный приступ, составляет 65,8 года для мужчин и 70,4 года для женщин, при этом женщины составляют 43% пациентов с ОКС всех возрастов. В 2003 г. в отделения неотложной помощи (ОНП) медицинских учреждений США поступили 4497000 пациентов, которым был поставлен первичный диагноз ССЗ [5]. Частота таких случаев проявления ССЗ позволяет с уверенностью утверждать, что многие поставщики медицинских услуг, не являющиеся специалистами в области ССЗ, будут сталкиваться с пациентами с НС/ИМ БП ST в ходе лечения других заболеваний, особенно во внестационарных условиях и в ОНП. Данные Рекомендации призваны помочь как специалистам, так и неспециалистам в области ССЗ должным образом произвести оценку состояния и лечение пациентов с острыми проявлениями симптомов, указывающих на эти состояния. Настоящее руководство по клинической практике также содержит рекомендации и подкрепляющие доказательства, касающиеся дальнейшего ведения пациентов с данными состояниями, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Рекомендуемые стратегии диагностики и лечения поддерживаются наиболее точными из имеющихся доказательств и наиболее компетентными экспертными мнениями. Применение данных принципов наряду с тщательно обоснованной клинической оценкой снижает, но не исключает риск повреждения миокарда и смерти у пациентов с симптомами, указывающими на НС/ИМ БП ST.

1.3 Обзор острых коронарных синдромов

1.3.1 Определение терминов

Нестабильная стенокардия/ИМ БП ST представляет собой совокупность клинических синдромов, являющуюся одной из форм ОКС, которая обычно, но не всегда, бывает вызвана атеросклеротическими поражениями при КБС и связывается с повышенным риском сердечной смерти и последующим ИМ. В спектре ОКС о НС/ИМ БП ST свидетельствует депрессия сегмента ST или выраженная инверсия зубца T на ЭКГ и/или положительный анализ на биомаркеры некроза (например, тропонин) в отсутствие подъема сегмента ST и на фоне соответствующей клинической картины (дискомфорта в грудной клетке или эквивалента стенокардии) (табл. 2, рис. 1). Данные ангиографических и ангиоскопических исследований свидетельствуют, что НС/ИМ БП ST часто становится результатом надрыва или эрозии атеросклеротической бляшки и следующего за этим каскада патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток. У большинства пациентов с фатальным исходом НС/ИМ БП ST имела место либо внезапная смерть, либо смерть наступала при развитии (или рецидивировании) острого ИМ. Эффективная постановка диагноза и оптимальное ведение этих пациентов должны основываться на информации, имеющейся на момент возникновения первичных клинических проявлений. Клинические проявления у пациентов с угрожающим жизни ОКС нередко частично совпадают с таковыми у пациентов, у которых впоследствии не выявляется КБС. Более

того, некоторые формы ИМ не всегда можно отличить от НС на момент возникновения первичных клинических проявлений.

Определение «острый коронарный синдром» возникло как полезный рабочий термин, обозначающий любую совокупность клинических симптомов, соответствующих острому процессу ишемии миокарда (см. рис. 1). Он включает в себя ИМ (с подъемом и депрессией сегмента ST, с зубцом Q и без зубца Q), а также НС. В данных Рекомендациях особое внимание уделяется 2 компонентам этого синдрома: НС и ИМ БП ST. На практике термин «подозрение на ОКС» часто вначале вводится вспомогательным персоналом, таким как работники неотложной помощи и медицинские сестры, занимающиеся сортировкой больных, на раннем этапе оценки состояния пациента. Руководство Национальной программы информирования о сердечных приступах [6] обобщает клиническую информацию, необходимую для диагностики вероятного ОКС на самой ранней стадии клинической оценки состояния пациента (см. табл. 2). Следствием подобной ранней диагностики в клиническом ведении пациента является то, что больного с подозрением на ОКС следует поместить в условия с возможностью постоянного мониторирования ЭКГ и дефибрилляции, где ЭКГ в 12 отведениях может быть быстро получено и однозначно интерпретировано, в идеале — в течение 10 мин после поступления пациента в ОНП. Наиболее срочным приоритетом ранней оценки состояния больных является выявление пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST), которых следует рассматривать как кандидатов для немедленной реперфузионной терапии, а также идентификация других потенциально угрожающих жизни причин развития симптомов, таких как расслоение аорты.

Данные Рекомендации не предназначены для ведения пациентов, у которых установлен диагноз ИМ с подъемом ST; их следует вести в соответствии с Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [1, 10]. Сходным образом ведение больных с истинным задним ИМ на ЭКГ, который может маскироваться под ИМ БП ST, освещено в Рекомендациях по ИМ с подъемом ST [1]. Кроме того, здесь не рассматривается ведение пациентов с перипроцедурным повреждением миокарда, сопровождающихся выбросом в кровоток биомаркеров миокардиального некроза, таких как фракция MB креатинфосфокиназы (MB-КФК) или тропонин.

Пациентов с ИМ и выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, которым не показана острая реперфузионная терапия, следует обследовать и вести как пациентов с НС. У оставшихся многочисленных больных с первоначальным диагнозом ОКС в итоге будет доказана несердечная причина первичных клинических проявлений, указывавших на ОКС. Таким образом, по завершении первичной оценки, которая часто проводится в ОНП, но иногда происходит в первые часы после помещения в стационар, каждый пациент должен иметь следующий предварительный диагноз: 1) ОКС (см. рис. 1), который в свою очередь классифицируется как: a) ИМ с подъемом сегмента ST, состояние, при котором следует рассматривать немедленную реперфузионную терапию (фибринолиз или чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ]), б) ИМ БП ST или в) НС (определенная, вероятная или возможная); 2) иная сердечно-сосудистая патология, не являющаяся ОКС (например, острый перикардит); 3) не сердечно-сосудистая патология, обусловленная другим специфическим заболеванием (например, боль в грудной клетке, возникшая в результате спазма пищевода); или 4) не сердечно-сосудистая патология неясного происхождения. Кроме того, первичную оценку следует использовать для определения риска, а также для лечения больных при развитии угрожающих жизни событий.

Рис. 1. Острые коронарные синдромы.

*Положительный кардиоспецифичный маркер сыворотки крови. КФК-MB — фракция MB креатинфосфокиназы; ЭКГ — электрокардиограмма.

На верхней половине рисунка показана хронология взаимодействия пациента и клинического врача в процессе прогрессирующего формирования атеросклеротической бляшки и проявления симптомов и осложнений НС/ИМ БП ST, а также приведены относящиеся к каждому этапу замечания о ведении пациента. Продольное сечение артерии иллюстрирует «график» атерогенеза от (1) нормальной артерии к (2) возникновению поражения и кумуляции внеклеточного жира в интиме, (3) переходу в фиброзно-жировую стадию, (4) развитию поражения с прокоагулянтным выражением и ослаблением фиброзной верхушки. Острый коронарный синдром (ОКС) развивается в том случае, когда происходит надрыв фиброзной верхушки уязвимой или высокого риска атеросклеротической бляшки (5); надрыв бляшки является стимулом тромбогенеза. За резорбцией тромба может последовать кумуляция коллагена и рост гладких мышечных клеток (6). После надрыва уязвимой или высокого риска атеросклеротической бляшки пациенты ощущают ишемический дискомфорт, являющийся результатом уменьшения объема кровотока в пораженной эпикардиальной коронарной артерии. Уменьшение объема кровотока может быть вызвано полностью окклюзирующим тромбом (нижняя половина, правая часть) или неполностью

Таблица 2. Рекомендации по выявлению пациентов с ОКС сотрудниками ОНП или медработниками, занимающимися сортировкой больных

Сотрудники регистратуры/приемного отделения

Пациенты со следующими основными жалобами требуют немедленной оценки их состояния медсестрой по сортировке пациентов и должны быть направлены на дальнейшее обследование:

∙Боль, сдавление, стеснение или тяжесть в грудной клетке; боль, иррадиирующая в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки

∙Расстройство пищеварения или изжога; тошнота и/или рвота, связанные с дискомфортом в грудной клетке

∙Персистирующая одышка

∙Слабость, головокружение, предобморочное состояние, потеря сознания

Медсестра, занимающаяся сортировкой пациентов

Пациенты со следующими симптомами и признаками нуждаются в немедленной оценке их состояния медсестрой по сортировке больных с целью начала мероприятий, предусмотренных протоколом ОКС:

∙Боль в грудной клетке или выраженная эпигастральная боль нетравматической природы с компонентами, типичными для ишемии миокарда или ИМ:

o Центральное/загрудинное сдавление или давящая боль в грудной клетке

oСдавление, стесненность, тяжесть, спазмы, жжение, ноющая боль

oРасстройство желудка, отрыжка, эпигастральная боль неясного генеза

oИррадиирующая боль в шее, челюсти, плечах, спине, одной или обеих руках

∙Связанная с этим одышка

∙Связанная с этим тошнота и/или рвота

∙Связанное с этим обильное потоотделение При наличии данных симптомов следует зарегистрировать ЭКГ покоя.

История болезни

Медсестре по сортировке пациентов следует собрать краткий, целенаправленный первичный анамнез, установив следующие факты из текущей или прошлой истории болезни:

oКШ, ЧКВ, КБС, стенокардия напряжения или ИМ

oПрием НТГ для снятия дискомфорта в грудной клетке

oФакторы риска, включая курение, гиперлипидемию, гипертензию, сахарный диабет, семейную историю болезни и прием кокаина или метамфетамина

oРегулярный и недавний прием лекарств Краткий анамнез не должен задерживать начало реализации протокола ОКС.

Особые случаи

Уженщин чаще, чем у мужчин, боль в грудной клетке и симптомы могут носить атипичный характер.

Упациентов с сахарным диабетом могут быть атипичные проявления вследствие вегетативной дисфункции.

Упожилых пациентов могут наблюдаться атипичные симптомы, такие как общая слабость, инсульт,

обморок или изменение психического состояния.

Адаптировано из: National Heart Attack Alert Program. Emergency Department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services. US Public Health Service. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, September 1993. NIH Publication No. 93-3278 (6).

В настоящих Рекомендациях НС и ИМ БП ST рассматриваются как близкие состояния с общим патогенезом и сходными клиническими проявлениями, но с разной выраженностью; т.е. их различие преимущественно заключается в том, достаточно ли выражена ишемия, чтобы вызвать такое повреждение миокарда, которое приводит к выбросу в кровоток маркеров некроза миокарда в поддающихся обнаружению количествах, чаще всего — тропонина I (Тн I), тропонина T (Тн T) или MB-КФК. После того как было установлено, что выброс биомаркеров некроза миокарда не произошел (на основании 2 образцов или более, взятых с интервалом по меньшей мере 6 ч, с референтной границей выше 99-го перцентиля для нормальной популяции) [11], можно считать, что пациент с ОКС перенес приступ НС; если же выброс произошел, больному ставится диагноз ИМ БП ST. Маркеры повреждения миокарда могут быть обнаружены в кровотоке по прошествии нескольких часов после появления ишемической боли в грудной клетке, что позволяет в этот момент дифференцировать НС (т.е. в кровотоке не обнаружены биомаркеры; если присутствуют ишемические изменения на ЭКГ, то они, как правило, преходящие) и ИМ БП ST (т. е. повышен уровень биомаркеров). Таким образом, на момент возникновения симптомов разграничение пациентов с НС и ИМ БП ST может оказаться невозможным и, следовательно, в данных Рекомендациях они рассматриваются вместе.

1.3.2 Патогенез НС/ИМ БП ST

Эти состояния характеризует дисбаланс между поступающим в миокард объемом кислорода и его потребностью в нем. Они являются не специфическим заболеванием, таким как пневмококковая пневмония, а, скорее, синдромом, по аналогии с гипертензией. Выделено относительно небольшое количество причин [12] (табл. 3), которые не являются взаимоисключающими.

Таблица 3. Причины, вызывающие НС/ИМ БП ST*

Тромб или тромбоэмболия, обычно возникающие над надорванной или эрозированной атеросклеротической бляшкой

•Окклюзирующий тромб, обычно в коллатеральных сосудах

•Субтотальная тромботическая окклюзия над ранее существовавшей бляшкой

•Дистальная микрососудистая тромбоэмболия, вызванная тромбом, связанным с бляшкой Тромбоэмболия в результате эрозии атеросклеротической бляшки

•Коронарная тромбоэмболия, не связанная с бляшкой

Динамическая обструкция (коронарный спазм или вазоконстрикция) эпикардиальных и/или капиллярных сосудов Прогрессирующая механическая обструкция коронарного кровотока

Воспаление коронарной артерии Вторичная НС

Расслоение коронарной артерии * Эти причины не являются взаимоисключающими; у некоторых пациентов отмечаются 2 причины и более.

DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986;315:417—23 (13).

Может произойти на верху атеросклеротической бляшки, вызывая стенокардию смешанной этиологии или НС/ИМ БП ST.

Редко.

Наиболее распространенные механизмы включают в себя дисбаланс, обусловленный, главным образом, уменьшением поступающего в миокард объема кислорода, в то время как пятый механизм, указанный ниже, включает в себя дисбаланс, основной причиной которого является увеличенная потребность миокарда в кислороде, обычно на фоне постоянного ограничения притока кислорода:

• Самой частой причиной НС/ИМ БП ST является снижение перфузии миокарда вследствие сужения коронарной артерии, которое вызвано тромбом, развившемся на поврежденной атеросклеротической бляшке, и обычно не окклюзирующим артерию. Считается, что причиной выброса маркеров повреждения миокарда у многих из этих

Таблица 5. Стадии стенокардии напряжения по классификации КССО

Класс Описание стадии

I"Обычная физическая активность не вызывает . . . стенокардию," например, ходьба или подъем по лестнице. Стенокардия возникает при напряженных, быстрых или

длительных усилиях на работе или на отдыхе

II"Легкое ограничение обычной активности." Стенокардия возникает при ходьбе или подъеме по лестнице в быстром темпе; при подъеме в гору; при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи; в холодных, ветреных условиях или при эмоциональном стрессе; или же только в течение нескольких часов после пробуждения. Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной

местности и при подъеме более чем на 1 пролет обычной лестницы с нормальной скоростью и в нормальных условиях

III"Заметные ограничения обычной физической активности." Стенокардия возникает при прохождении 1—2 кварталов по ровной местности и при подъеме на 1 пролет лестницы в нормальных условиях и с нормальной скоростью

1.4 Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и проявление НС/ИМ БП ST

Спектр ОКС (НС/ИМ) имеет меняющийся, но потенциально серьезный прогноз. Основные факторы риска, ведущие к развитию коронарной болезни сердца (КБС) и НС/ИМ БП ST, точно установлены. Клинические исследования продемонстрировали, что модификация этих факторов риска позволяет предупредить развитие КБС (первичная профилактика) или снизить риск возникновения НС/ИМ БП ST у пациентов с КБС (вторичная профилактика). Все практикующие врачи должны подчеркивать важность профилактики и направлять пациентов в учреждения, осуществляющие первичное медицинское обслуживание, для надлежащего долгосрочного профилактического лечения. Помимо терапевтов и семейных врачей, кардиологи играют важную руководящую роль в мероприятиях по первичной (и вторичной) профилактике.

1.4.1 Выявление пациентов с риском развития НС/ИМ БП ST

Класс I

1.Специалисты, занимающиеся первичным медицинским обслуживанием, должны через регулярные интервалы времени оценивать наличие и контрольный статус основных факторов риска развития КБС у всех пациентов (приблизительно каждые 3 —5 лет). (Уровень доказательности: C)

2.Следует подсчитать 10-летний риск (глобальный риск согласно Национальной обучающей программе контроля холестерина [НОПКХ]) развития симптоматической

КБС для всех пациентов с 2 основными факторами риска или более, чтобы оценить необходимость в применении стратегий первичной профилактики [16, 17]. (Уровень доказательности: B)

3.Необходимо выявить пациентов с КБС для проведения вторичной профилактики, а у пациентов с эквивалентом риска развития КБС (например, атеросклерозом русел других сосудов, сахарным диабетом, хроническим заболеванием почек или 10-летним риском выше 20% по расчетам, выполненным с использованием Фремингемского уравнения должны быть начаты столь же интенсивные мероприятия по предотвращению факторов риска, что и у больных с клинически подтвержденной КБС. (Уровень доказательности: A)

Основные факторы риска развития КБС (курение, семейный анамнез болезни, выраженные нарушения липидного состава крови, сахарный диабет и повышенное артериальное давление (АД)) были установлены на основе крупных долгосрочных эпидемиологических исследований [18, 19]. В США эти факторы риска являются предикторами для большинства групп населения. Вмешательства с целью первичной и вторичной профилактики, направленные на данные факторы риска, эффективны, если их осуществляют должным образом. Они также могут дорого обойтись в переводе на время работника первичного медицинского обслуживания, внимание, отвлеченное от других конкурирующих и важных потребностей в медицинском уходе, и понесенные расходы; кроме того, они могут оказаться неэффективными, если проводятся не у пациентов из группы высокого риска [20]. Следовательно, для учреждений первичного медицинского обслуживания важно сделать выявление подвергающихся риску пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от первичной профилактики, обычной составной частью медицинского обеспечения каждого человека. Руководство по выявлению таких пациентов содержится в 3-м отчете НОПКХ [18]. Помимо этого, информационно-методический Комитет поддерживает усилия общественного здравоохранения по охвату всех взрослых, находящихся в группе риска, а не только тех, кто наблюдается у врачей первичной медицинской помощи.

Наибольшую пользу от первичной профилактики получат пациенты с 2 факторами риска или более, находящиеся в группе повышенного 10-летнего или пожизненного риска, однако кандидатом для первичной профилактики является любой человек с одним повышенным фактором риска [19]. Ожидание, пока у пациента не разовьются многочисленные факторы риска и не увеличится 10-летний риск, способствует широкому распространению КБС в США [18, 21]. Риск для таких пациентов должен быть точно подсчитан с помощью любого из нескольких действующих прогностических инструментов, доступных в печатном виде [18, 22], в Интернете [23] или устанавливаемых на персональный компьютер или КПК [18]. Конкретные уровни риска у пациентов определяют снижение абсолютного риска, которое может наступить в результате превентивных вмешательств, а также выбор и установление приоритетности этих вмешательств. К примеру, целевые уровни гиполипидемической и антигипертензивной терапии варьируют в зависимости от исходного риска пациента. Конкретный показатель риска также может послужить мощным просветительным вмешательством, побуждающим к изменениям в образе жизни [24].

Выявление субклинического атеросклероза с помощью неинвазивной визуализации представляет собой новый, развивающийся метод более совершенного определения индивидуального риска у людей с отсутствием симптомов помимо использования одной лишь традиционной оценки факторов риска. Как указывается в недавно вышедшем научном отчете ААС, измерение атеросклеротической нагрузки с помощью электронно-лучевой или многосрезовой компьютерной томографии (КТ) может быть целесообразным для клинически отобранных пациентов с умеренным риском развития КБС (например, больных с прогнозируемым 10-летним Фремингемским риском от 10 до 20%) в целях уточнения клинического прогноза риска и отбора кандидатов для агрессивной липидснижающей терапии (Класс IIb, Уровень доказательности: B) [25].

1.4.2 Вмешательства с целью снижения риска развития НС/ИМ БП ST

Преимущества профилактики НС/ИМ БП ST у пациентов с КБС хорошо подтверждены документально и имеют большую значимость [3, 21, 26-28]. Пациенты с установленной КБС должны быть идентифицированы для проведения мероприятий по вторичной профилактике, а в группе пациентов с эквивалентом риска развития КБС независимо от пола необходимо провести такие же интенсивные мероприятия первичной профилактики с целью устранения факторов высокого риска [29]. У пациентов с сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов исходные риски развития НС/ИМ БП ST сходны с таковыми у пациентов с установленной КБС, равно как и у пациентов с многочисленными факторами риска, позволяющими прогнозировать расчетный риск более 20% за 10 лет по Фрамингемскому уравнению [18]. Следует считать, что у таких пациентов существуют эквиваленты риска развития КБС; кроме того, можно ожидать, что они получат абсолютную пользу, сходную с пользой для пациентов с установленной КБС.

Всех курящих пациентов следует побуждать отказаться от данной привычки и предоставлять в этом помощь при любой возможности [30]. Рекомендации клинических врачей воздерживаться от курения могут оказать значительное влияние на показатели отказа от табака. Наиболее эффективными стратегиями, побуждающими отказаться от курения, являются те, которые определяют уровень или этап подготовленности пациента и обеспечивают информацию, поддержку, а при необходимости и медикаментозную терапию с учетом готовности и особых потребностей пациента [26, 31]. Медикаментозная терапия может включать препарат, замещающий никотин или облегчающий синдром отмены, такой как бупропион. Варениклин, частичный антагонист никотиновых (ацетилхолиновых) рецепторов, - недавно одобренное безникотиновое средство для заместительной терапии при отказе от курения [32-35]. Многим пациентам требуется несколько попыток, прежде чем полностью отказаться от курения [36, 37]. Дальнейшее обсуждение этой проблемы можно найти в других современных документах (например, в переработанных в 2002 г. Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4]).

Всех пациентов следует проинструктировать и поощрять придерживаться необходимого рациона с низким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и холестерина и с высоким содержанием растворимых (клейких волокон), богатого овощами, фруктами и цельными зернами. Кроме того, всех пациентов нужно побуждать регулярно выполнять программу аэробных упражнений, включая 30-60 мин умеренно интенсивной физической активности (такой как быстрая ходьба) большую часть дней в неделю или, что предпочтительнее, каждый день [3, 38]. Тех, кому необходимо снизить вес, следует стимулировать к выработке адекватного сочетания повышенной физической активности (60-90 мин ежедневно), ограничения калорийности потребляемой пищи и участия в распространяемых программах коррекции поведения, а также к поддержанию индекса массы тела в интервале между 18,5 и 24,9 кг/м2, а объема талии – не больше 89 см у женщин и не больше 101,5 см у мужчин. Если пациентам необходимо понижение уровня липидов, которого нельзя добиться только лишь путем изменения образа жизни, основой медикаментозного вмешательства должны являться статины, эффективность которых наиболее убедительно доказана [21]. Необходимые показатели уровня липидов зависят от исходного риска; более подробную информацию читатели могут узнать из отчета НОПКХ (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/i9ndex.htm) [17, 18, 39-41].

Проходящих первичную профилактику пациентов с высоким АД необходимо лечить в соответствии с рекомендациями 7-го объединенного национального комитета по вопросам повышения артериального давления (ОНК 7) [42, 43]. Особые рекомендации по лечению базируются на уровне артериальной гипертензии (АГ) и других факторах риска, имеющихся у конкретного пациента. Всем пациентам с АГ следует рекомендовать рацион с низким

содержанием поваренной соли, богатый овощами, фруктами и молочными продуктами с низким содержанием жира, а также регулярную программу аэробных упражнений [44—47]. Чтобы достичь контроля над АД, большинству пациентов потребуется прием более одного препарата, и лекарственную терапию следует начинать с препаратов, которые зарекомендовали себя в плане улучшения исходов (в основном это тиазидные диуретики как препараты первого ряда с добавлением бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]), антагонистов рецепторов ангиотензина и/или блокаторов кальциевых каналов длительного действия) [42, 48]. Систолическая гипертензия является значимым предиктором неблагоприятного исхода, особенно у пожилых пациентов, и ее следует лечить даже в том случае, если показатели диастолического АД соответствуют норме [40].

Частью мероприятий по оценке риска должно стать определение гипергликемического риска (например, метаболического синдрома) и сахарного диабета. Лицам с сахарным диабетом показаны изменения образа жизни и лекарственная терапия, чтобы достичь уровня гликозилированного гемоглобина [HbA1c] менее 7%, но избежать гипогликемии [3, 50, 51].

Профилактика аспирином в редких случаях может вызывать геморрагические осложнения и должна применяться для первичной профилактики только в том случае, когда уровень риска оправдывает это. Наибольшую пользу от подобной профилактики могут получить пациенты, чей 10-летний риск развития КБС равен или превышает 10%; с такими пациентами следует обсудить прием аспирина (АСК) в дозе от 75 до 162 мг в день в качестве первичной профилактики [29, 38, 52—55].

1.5 Проявления НС/ИМ БП ST

1.5.1 Распознавание симптомов пациентом

Раннее распознавание симптомов НС/ИМ БП ST пациентом или лицом, находящимся рядом, является первым этапом, который должен произойти до того, как появится возможность провести оценку и лечебные мероприятия по спасению жизни. Несмотря на то что многие непрофессионалы в общих чертах осведомлены о том, что боль в грудной клетке — это один из симптомов НС/ИМ БП ST, они не знают о других распространенных симптомах, таких как боль в руке, боль в нижней челюсти, укорочение дыхания [56], а также обильное потоотделение [57] или эквиваленты стенокардии, такие как одышка или крайняя степень утомления [56, 58]. Среднестатистический пациент с ИМ БП ST или продолжительным приступом стенокардии в покое (например, дольше 20 мин) не обращается за медицинской помощью в течение примерно 2 ч после появления симптомов, и эта модель, судя по всему, не изменилась за последние 10 лет [58-60]. Анализ исходных данных, проведенный в рамках исследовательской программы REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment – Быстрое раннее коронарное лечение), позволил выявить большее время задержки среди чернокожего населения не латиноамериканского происхождения, среди пациентов старшего возраста и тех, кто пользуется только программой «Medicaid», и меньшее время задержки среди участников программы «Medicare» (по сравнению с пациентами, имеющими частные программы медицинского страхования) и пациентов, доставленных в больницу на машине скорой помощи [58]. В большинстве изученных на данный момент исследований (по результатам как однотак и многовариантных анализов, в которых контролировался возраст и другие потенциально смешиваемые переменные) у женщин такая задержка более продолжительная, чем у мужчин [61].

В ряде исследований был изучен вопрос, почему пациенты откладывают обращение за медицинской помощью на раннем этапе появления симптомов нарушения функции сердца [62]. Работа фокус-групп для исследовательской программы REACT [63, 64] помогла установить следующее: у пациентов зачастую имеется заранее сформированное ожидание того, что сердечный приступ должен резко проявиться сильной, давящей болью в груди, не

оставляющей сомнений в том, что происходит именно сердечный приступ. Это противоречило реально испытанным и описанным ими симптомам, заключавшимся в постепенном развитии дискомфорта, включающего давление или стесненность в средней части грудины, и в частом усилении интенсивности других симптомов, связанных с этим дискомфортом. Неоднозначность указанных симптомов, объясняющаяся несоответствием между сформированными ожиданиями и реальными ощущениями, приводила к неуверенности в происхождении симптомов, поэтому пациенты и окружавшие их люди занимали выжидательную позицию [62]. Среди других озвученных причин задержки было то, что пациенты считали эти симптомы самоограничивающимися, и полагали, что они исчезнут или не являются серьезными [65-67]; что они относили данные симптомы на счет других имевшихся хронических заболеваний, особенно в случаях с пожилыми людьми с многочисленными хроническими заболеваниями (например, артритом), или иногда на счет распространенных болезней, таких как грипп; что они боялись попасть в неловкое положение, если бы симптомы оказались «ложной тревогой»; что им не хотелось беспокоить других (например, организации медицинского обеспечения, службы неотложной медицинской помощи [НМП]), если они не были «действительно больны» [65-67]; что у них были стереотипы относительно того, кто подвергается риску сердечного приступа; и что у них было недостаточно информации о важности незамедлительных действий, недостаточно знаний о реперфузионной терапии или о преимуществе вызова бригады НМП/звонка по телефону 9-1-1 (единый номер службы помощи в США) для обеспечения раннего лечения [62]. Особо следует отметить, что женщины не считали свое состояние связанным с риском [69].

1.5.2 Бессимптомные и нераспознанные события

У пациентов с НС/ИМ БП ST не всегда имеется дискомфорт в грудной клетке [70]. Фрамингемское исследование первым показало, что до половины всех ИМ могут протекать без клинических симптомов и не распознаваться пациентами [71]. J.G. Canto и соавт. [72] установили, что треть от 434877 пациентов с подтвержденным ИМ, занесенных в Национальный регистр инфаркта миокарда, поступили в стационар с симптомами, иными, нежели дискомфорт в грудной клетке. По сравнению с пациентами с ИМ, испытывавшими дискомфорт в грудной клетке, среди пациентов с ИМ, не испытывавших такого дискомфорта, было больше лиц старшего возраста, женщин, больных сахарным диабетом и/или лиц с сердечной недостаточностью (СН). Пациенты с ИМ без дискомфорта в грудной клетке дольше откладывали обращение в больницу (в среднем на 7,9 ч против 5,3 ч), им реже ставили диагноз ИМ при госпитализации (22,2% против 50,3%). Кроме того, они с меньшей вероятностью получали лечение с применением фибринолиза или первичного ЧКВ, АСК, бета-адреноблокаторов или гепарина. Вероятность смерти во время госпитализации для пациентов с бессимптомным ИМ была в 2,2 раза выше (госпитальная смертность 23,3% против 9,3%). У пациентов, проходящих обследование сердечно-сосудистой системы, одышка неясного происхождения, даже без стенокардии, является особенно тревожным симптомом, при котором риск смерти увеличивается более чем в 2 раза, чем при типичной стенокардии [56]. С недавнего времени стали уделять особое внимание прогностической значимости одышки у пациентов, проходящих обследование сердечно-сосудистой системы. Среди пациентов, проходящих нагрузочную перфузионную сцинтиграфию (n=17991), только жалоба на одышку была независимым предиктором сердечной и общей летальности и в 4 раза повышала риск внезапной сердечной смерти, даже у пациентов без КБС в анамнезе [56]. Работники здравоохранения должны не упускать из внимания риск НС/ИМ БП ST, оценивая состояние женщин, пациентов с сахарным диабетом, пациентов старшего возраста, больных с одышкой неясного происхождения [56] и пациентов с СН или инсультом в анамнезе, равно как и тех, кто жалуются на дискомфорт в грудной клетке и носят постоянный искусственный

водитель ритма, который может помешать распознаванию НС/ИМ БП ST на ЭКГ в 12 отведениях [73].

2. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

2.1. Клиническая оценка

Поскольку симптомы НС/ИМ БП ST и ИМ с подъемом ST сходны и для дифференцировки этих состояний требуется обследование больного, клиническое проявление до диагностических исследований мы будем называть ОКС, определяемым как НС или ИМ (ИМ БП ST или ИМ с подъемом ST) (рис. 2).

Рекомендации

Класс I

1.Состояние пациентов с симптомами, указывающими на возможный ОКС (см. табл. 2), не должно оцениваться только по телефону; их следует направить в медицинское учреждение, где есть возможность врачебного осмотра, снятия ЭКГ в 12 отведениях и определения уровня биомаркеров (например, ОНП или другое учреждение, предназначенное для интенсивной терапии). (Уровень доказательности: C)

2.Пациентам с симптомами ОКС (дискомфорт в грудной клетке, иррадиирующий/не иррадиирующий в руку[и], спину, шею, челюсть или эпигастрий; одышка; слабость; обильное потоотделение; тошнота; предобморочное состояние) следует дать указания звонить по телефону 9-1-1; кроме того, транспортировка их в больницу должна осуществляться на машине скорой помощи, а не друзьями или родственниками. (Уровень доказательности: B)

3.Медицинские работники должны активно обсудить следующие вопросы, касающиеся ОКС, с пациентами, у которых выявлены КБС или риск развития этого заболевания, а также с их семьями или другими лицами, осуществляющими за ними уход:

a. Риск развития сердечного приступа у пациента (Уровень доказательности: C);

б. Как распознать симптомы ОКС (Уровень доказательности: C);

в. Целесообразность звонка по телефону 9-1-1, если симптомы не ослабевают или усугубляются по прошествии 5 мин, несмотря на неуверенность в происхождении симптомов и боязнь оказаться в неловком положении (Уровень

доказательности: C);

г. План, позволяющий правильно распознать потенциальную острую сердечную патологию и предпринять необходимые действия, включая номер телефона для связи со службой НМП, обычно 9-1-1 [74] (Уровень доказательности: C).

4.Работники догоспитальной НМП до поступления больного в стационар должны дать разжевать от 162 до 325 мг АСК (таблетку или ½ таблетки АСК 325 мг) пациентам с болью в грудной клетке и с подозрением на ОКС, если нет противопоказаний, и пациент не принял АСК ранее. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях для первичной дозы применялись кишечнорастворимые формы АСК, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой (Уровень доказательности: C).

5.Пациентов с подозрением на ОКС, которым ранее был выписан нитроглицерин (НТГ), медицинские работники должны обучить не принимать более 1 дозы НТГ сублингвально при появлении дискомфорта/боли в грудной клетке. Если дискомфорт/ боль в грудной клетке не ослабевает или усиливается по прошествии 5 мин после

принятия 1 дозы НТГ, пациенту или члену семьи/ другу/ лицу, осуществляющему уход, рекомендуется немедленно позвонить по телефону 9-1-1 и обратиться в службу НМП, прежде чем принимать дополнительные дозы НТГ. При наличии у пациента хронической стабильной стенокардии, если значительное улучшение симптомов наступает после приема 1 дозы НТГ, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/ друга/ лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин, при этом максимальное число доз не должно превышать 3, и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезнут полностью (Уровень доказательности: C).

6.Пациенты с подозрением на ОКС и дискомфортом в грудной клетке или другими ишемическими симптомами в покое продолжительностью более 20 мин, гемодинамической нестабильностью или недавним синкопальным или предсинкопальным состоянием должны быть немедленно направлены в ОНП. Другие пациенты с подозрением на ОКС, испытывающие менее тяжелые симптомы и не имеющие ни одного из упомянутых выше признаков высокого риска, включая тех, кто реагирует на одну дозу НТГ, могут быть первоначально приняты в ОНП или медицинском учреждении амбулаторного типа, где есть возможность провести экстренную оценку их состояния (Уровень доказательности: C).

Класс IIa

1.Представляется целесообразным, чтобы медицинские работники и диспетчеры службы 9-1-1 рекомендовали пациентам без аллергии на АСК в анамнезе, испытывающим симптомы ОКС, разжевать от 162 до 325 мг АСК (таблетку или ½ таблетки АСК 325 мг), ожидая прибытия работников догоспитальной НМП. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях для первой дозы применялись кишечнорастворимые формы АСК, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой (Уровень доказательности: B).

2.Представляется целесообразным, чтобы медицинские работники и диспетчеры службы 9-1-1 рекомендовали пациентам с хорошей переносимостью НТГ повторять прием НТГ каждые 5 мин, ожидая приезда машины скорой помощи, при этом максимальное число доз не должно превышать 3 (Уровень доказательности: C).

3.Представляется целесообразным, чтобы все работники догоспитальной НМП на месте снимали и оценивали ЭКГ в 12 отведениях (при возможности) у пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на ОКС, что поможет определить приоритетность лечения пациентов. Для этой цели рекомендуются аппараты ЭКГ с компьютерными алгоритмами интерпретации (Уровень доказательности: B).

4.Если на ЭКГ в 12 отведениях видны признаки острого повреждения или ишемии миокарда, представляется целесообразным, чтобы службы квалифицированной догоспитальной сердечно-сосудистой помощи передали эту ЭКГ в заранее определенное учреждение медицинского контроля и/или принимающую больницу (Уровень доказательности: B).

Оценка состояния пациентов с подозрением на ОКС должна выполняться быстро. Решения, принятые на основе первичной оценки, имеют существенные клинические и экономические последствия [75]. Первое решение о приоритетности лечения принимается пациентом, который должен решить, обращаться ли ему в систему здравоохранения. Кампании в средствах массовой информации, такие как «Действуйте вовремя» («Act in Time»), спонсором которой выступает Национальный институт сердца, легких и крови США (НИСЛК), просвещают пациентов в вопросах установления очередности медицинской помощи (www.nhlbi.nih.gov/actintime). В рамках названной компании, как мужчин, так и женщин, почувствовавших симптомы сердечного приступа или увидевших его признаки у

других, призывают ждать не дольше нескольких минут, самое большее — 5 мин, до обращения в службу 9-1-1 [76, 77]. В материалах кампании подчеркивается, что пациенты могут повысить свои шансы остаться в живых после сердечного приступа, изучив его симптомы и заполнив план выживания. Им также рекомендуется поговорить со своим врачом о сердечных приступах и о том, как уменьшить для себя риск возникновения приступа. В материалы для пациентов входит бесплатная брошюра с информацией о симптомах и рекомендованных действиях по спасению жизни на английском [78] и испанском [79] языках, а также бесплатная карточка для ношения в бумажнике, куда можно записать информацию на случай экстренной медицинской ситуации [80]. Материалы, направляемые напрямую в организации медицинского обслуживания, включают в себя табличку с планом действий пациента [81], которая содержит описание симптомов, предвещающих сердечный приступ, и этапов по выработке плана выживания, куда вписывается имя пациента; карточку со справочной информацией, касающейся часто возникающих вопросов пациентов об обращении за ранней помощью при сердечном приступе [82], в том числе ее версию для КПК [83]; а также настенную диаграмму, посвященную тревожным признакам [84]. Эти и другие материалы размещены на вебстранице кампании «Действуйте вовремя» (www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/mi/core_bk.pdf) [77].

При первом контакте пациента с системой медицинского обслуживания должно быть принято важнейшее решение о том, где будет происходить оценка его состояния. Организации медицинского обеспечения следует поместить оценку состояния пациента в контекст двух решающих вопросов: являются ли данные симптомы проявлением ОКС? Если да, каков прогноз? Ответы на эти два вопроса логически приводят к серии решений о том, в каком учреждении пациент сможет получить оптимальное лечение, какие препараты будут ему выписаны и потребуется ли ангиографическое исследование.

Рис. 2. Алгоритм оценки состояния и ведения пациентов с подозрением на ОКС.

С целью облегчения интерпретации этого алгоритма и более подробного обсуждения в тексте, каждой ячейке присвоен буквенный код, отражающий ее уровень в алгоритме, а также номер – номера идут слева направо по каждому уровню диаграммы.

Ввиду большого числа пациентов с симптомами, подходящими под ОКС, разнородности этой группы и группирование событий вскоре после появления симптомов особую важность имеет стратегия первичной оценки и ведения пациентов. Организации медицинского обеспечения могут быть проинформированы о признаках и симптомах ОКС пациентом или его родственниками по телефону либо при личном контакте. Задачи первичной оценки заключаются в том, чтобы прежде всего распознать признаки непосредственно угрожающей жизни нестабильности, а затем обеспечить быстрый перевод пациента в наиболее подходящие условия с необходимым уровнем ухода на основании диагностических критериев и приблизительной оценки риска, лежащего в основе специфических отрицательных исходов.

Практикующим врачам часто поступают телефонные звонки от пациентов или их родственников/друзей/лиц, осуществляющих за ними уход, которых беспокоит, что возникшие симптомы могут указывать на заболевание сердца. Большая часть таких звонков, касающихся дискомфорта в грудной клетке, возможно, вызванного сердечными причинами, у пациентов без КБС в анамнезе, не является проявлением экстренной ситуации; скорее, такие пациенты обычно стремятся убедиться в том, что у них нет болезни сердца, или что их симптомы не представляют большого риска. Несмотря на частую тенденцию разобраться в подобных симптомах по телефону, медицинские работники, диспетчеры системы НМП и персонал, принимающий такие звонки, должны уведомлять пациентов с возможной прогрессирующей стенокардией или стенокардией покоя, что оценку их состояния невозможно выполнить исключительно по телефону. Этот совет весьма важен из-за необходимости своевременной оценки, включая физикальный осмотр, ЭКГ и соответствующие анализы крови для определения уровня кардиоспецифичных маркеров.

Пациенты с ранее установленной КБС — включая больных с хронической стабильной стенокардией, недавним ИМ или предшествующим вмешательством (например, операцией шунтирования коронарных артерий [КШ] или ЧКВ), — которые связываются с врачом или другим ответственным сотрудником медицинской бригады из-за усугубления или повторения симптомов, должны получить указания немедленно обратиться в ОНП, предпочтительно в такое, где есть оборудование для быстрого проведения реперфузионной терапии. В случаях, когда испытываемый пациентом дискомфорт носит характер от умеренного до выраженного или сохраняется, его нужно проинструктировать напрямую обратиться в систему НМП, позвонив по телефону 9-1-1. Исключением являются пациенты, которые недавно прошли обследование и звонят для получения рекомендаций относительно изменений в приеме лекарственных средств, являющихся частью непрерывного плана лечения.

Даже в тех случаях, когда пациенты относятся к подгруппе нуждающихся в самой экстренной помощи — с внезапной болью в грудной клетке — обычно имеется достаточно времени для транспортировки таких больных в учреждение, где можно осуществить оценку их состояния и лечение [85]. В крупном исследовании с участием последовательно поступавших пациентов с болью в грудной клетке предположительно обусловленной заболеванием сердца, доставленных в ОНП на машине скорой помощи, 1/3 был поставлен окончательный диагноз ИМ, 1/3 — окончательный диагноз НС, и 1/3 — окончательный диагноз заболевания, обусловленного несердечной причиной; у 1,5% этих пациентов до поступления в стационар или в ОНП произошла остановка сердечно-легочной деятельности [86].

В каждом населенном пункте должен быть письменный протокол, с помощью которого персонал служб НМП может определить, куда везти пациента с подозрением на ОКС или с подтвержденным ОКС. Требуется активное участие местных медицинских работников, особенно кардиологов и врачей неотложной помощи, в разработке протоколов доставки таких пациентов для местных служб НМП. В целом пациентов с подозрением на ОКС следует везти в ближайшую больницу подходящего профиля; однако пациентов с установленным диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST и/или кардиогенным шоком

необходимо доставить как можно быстрее непосредственно в стационар с возможностью проведения чрескожных коронарных вмешательств и хирургического вмешательства [1]. Появление высокоэффективных, зависящих от времени, методов лечения ОКС наряду с необходимостью снизить расходы на медицинское обслуживание создает врачам дополнительные стимулы к быстрому получению правильных ответов и сокращению количества ненужных госпитализаций и времени пребывания больных в стационаре. В попытке исключить случаи невыявления пациентов с ИМ или НС исследователи опробовали различные диагностические инструменты, такие как алгоритмы принятия клинических решений, кардиоспецифичные биомаркеры, серийные ЭКГ, эхокардиография, перфузионная визуализация миокарда и многосрезовая (например 64-срезовая) коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТА). Наиболее успешные из появившихся на данный момент стратегий разработаны для выявления пациентов с ИМ и при наличии соответствующих клинических показаний к обследованию с целью выявления НС и скрытой КБС. В большинстве стратегий применяется сочетание определения кардиоспецифичных маркеров, кратковременного наблюдения, диагностической визуализации и провоцирующего нагрузочного тестирования. В настоящее время в постоянно увеличивающемся числе высококачественных центров используют структурированные протоколы, контрольные списки вопросов или необходимые пути при обследовании пациентов с подозрением на ИМ или НС [87—99]. Представляется неважным, называется ли данное учреждение центром грудной боли; скорее, это многосторонний, мультидисциплинарный, стандартизированный и структурированный подход к проблеме, который, судя по всему, приносит клиническую оправдывающую затраты пользу [100, 101]. Одно рандомизированное исследование подтвердило безопасность, эффективность и рентабельность этого структурированного подхода к принятию решений по сравнению со стандартным, неструктурированным медицинским уходом [102].

Независимо от применяемого подхода, всех пациентов, которые поступают в ОНП с дискомфортом в грудной клетке или другими симптомами, указывающими на ИМ или НС, необходимо расценивать как нуждающихся в первоочередном оказании медицинской помощи, и оценка их состояния и лечение должны осуществляться на основе заранее определенного протокола ведения пациентов с болью в грудной клетке, специфичного для данного учреждения. Такой протокол должен содержать несколько диагностических возможностей (см. рис. 2) [103]. Пациента следует немедленно подключить к кардиомонитору, рядом должно находиться оборудование для неотложных реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор. Кроме того, должна быть немедленно снята ЭКГ, данные которой следует оценить опытному врачу неотложной помощи; целевой временной показатель — не позднее 10 мин после прибытия больного в ОНП. Если регистрируется ИМ с подъемом сегмента ST, решение о том, что назначать пациенту — фибринолитическую терапию или первичное ЧКВ — должно быть принято в течение следующих 10 мин [1]. Для тех случаев, когда первоначальный диагноз и план лечения неясны для врача неотложной помощи или не освещены напрямую в утвержденном для данного учреждения протоколе, рекомендуется немедленная консультация кардиолога.

Заболеваемость и смертность в результате ОКС могут быть значительно снижены, если пациенты и очевидцы будут на раннем этапе распознавать симптомы, уведомлять службы НМП и тем самым сокращать время до получения определенной терапии. Пациентов с симптомами, указывающими на возможный ИМ, должна транспортировать в больницу машина скорой помощи, а не друзья или родственники, поскольку существует выраженная связь между прибытием в ОНП на машине скорой помощи и ранней реперфузионной терапией пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST [104—107]. Кроме того, сотрудники бригады скорой помощи и фельдшеры могут осуществить вмешательства с целью спасения жизни (например, раннюю сердечно-легочную реанимацию [СЛР] и дефибрилляцию), если у пациента происходит остановка сердца. Приблизительно у одного из каждых 300 пациентов

с болью в грудной клетке, транспортируемых в ОНП на частном транспортном средстве, в пути происходит остановка сердца [108].

Несколько исследований подтвердили, что пациенты с ОКС часто не звонят по телефону 9-1- 1 и не транспортируются в больницу на машине скорой помощи. Последующий опрос пациентов с болью в грудной клетке, поступивших в ряд ОНП из 20 населенных пунктах США, и которые были либо отпущены домой, либо госпитализированы с подтвержденным заболеванием сердца, позволил выявить, что услугами НМП в среднем воспользовались 23% пациентов со значительным разбросом в зависимости от географического района проживания (от 10 до 48%). Большинство пациентов были доставлены кем-то (60%) или самостоятельно приехали в больницу (16%) [109]. В Национальном регистре инфаркта миокарда 2 лишь немногим более половины (53%) всех пациентов с ИМ были транспортированы в больницу на машине скорой помощи [105].

Даже в тех регионах страны, где были проведены масштабные кампании общественного просвещения относительно признаков, предвещающих ОКС, и необходимости быстрого контакта со службами НМП, либо не наблюдалось увеличения случаев обращения за НМП [58, 110—113], либо увеличение происходило (как измерение вторичных исходов), но попрежнему оставалось субоптимальными, с 20% повышением по сравнению с базовым уровнем, равным 33%, во всех 20 населенных пунктах, включенных в исследование REACT [63], и с повышением показателей с 27 до 41% в южной Миннесоте после проведения местной кампании [114]. Ввиду важности обращения пациентов в службы НМП при возникновении симптомов, указывающих на возможную острую сердечную патологию, необходимо, чтобы в населенных пунктах объединенными усилиями организаций медицинского обеспечения, служб НМП, компаний медицинского страхования, больниц и администраций на местном уровне и уровне штата были разработаны протоколы действий в экстренных ситуациях с тем, чтобы пациенты с симптомами, указывающими на возможный сердечный приступ, могли беспрепятственно получить доступ к службе 9-1-1, что позволит обеспечить их своевременное обследование и лечение [115].

В рамках составления вместе с пациентом плана своевременного распознавания острого события и реагирования на него медицинские работники должны рассмотреть инструкции по приему НТГ при возникновении дискомфорта/боли в грудной клетке (рис. 3). Если пациенту был ранее выписан НТГ, рекомендуется проинструктировать его сразу принять 1 дозу НТГ под язык при возникновении дискомфорта/боли в грудной клетке. Кроме того, если симптомы не ослабевают или усиливаются через 5 мин после принятия 1 дозы НТГ, рекомендуется проинструктировать пациента немедленно позвонить по телефону 9-1-1, чтобы обратиться в службу НМП. Несмотря на то что традиционно пациентам рекомендуется принимать по 1 дозе НТГ под язык с интервалом 5 мин до достижения максимума 3 дозы, прежде чем звонить в службу НМП, эта рекомендация была изменена информационно-методическим Комитетом по НС/ИМ БП ST, чтобы способствовать более раннему контакту пациентов, которые испытывают симптомы, указывающие на ОКС, со службами НМП. Медицинские работники или диспетчеры службы 9-1-1 могут рекомендовать пациентам с хорошей переносимостью НТГ дополнительно принимать НТГ каждые 5 мин до достижения максимума в 3 дозы, ожидая приезда бригады скорой помощи. Документально доказано, что частой причиной задержки обращения за медицинской помощью среди пациентов с ОКС, включая больных с ИМ или стенокардией в анамнезе, является самолечение препаратами, отпускаемыми по рецепту, в том числе нитратами, и без рецепта (например, антацидами) [65, 116]. Как частота приема этих препаратов, так и число принятых доз положительно коррелировали со временем отсрочки прибытия в стационар [65].

Рис. 3. Инструкции для (последовательных действий) пациента по приему НТГ и контакта со службой НМП при появлении дискомфорта/боли в грудной клетке нетравматического происхождения.

Если пациенты испытывают дискомфорт/боль в грудной клетке, и им был ранее выписан НТГ, и он есть у них в наличии (правая часть алгоритма), рекомендуется (заранее) проинструктировать их принять 1 дозу НТГ сразу же после появления симптомов. Если дискомфорт/боль не ослабевает или ухудшается через 5 мин после приема 1 дозы НТГ под язык, рекомендуется, чтобы пациент немедленно позвонил по телефону 9-1-1 для связи со службой НМП. Применительно к пациентам с хронической стабильной стенокардией, если после приема 1 дозы НТГ наступило значительное ослабление симптомов, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/друга/лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезли полностью. Если пациентам не выписывался ранее НТГ (левая часть алгоритма), рекомендуется, чтобы они позвонили по телефону 9-1-1 в том случае, если дискомфорт/боль в грудной клетке не ослабевает или ухудшается через 5 мин после возникновения. Если интенсивность симптомов уменьшится в течение 5 мин после появления, пациентам следует уведомить об этом эпизоде своего врача. (Целесообразно рекомендовать пациентам, у которых впервые проявился дискомфорт в грудной клетке, и которым не был ранее выписан НТГ, воздержаться от приема НТГ, позаимствованного у кого-либо [например, соседа, друга или родственника].) *Несмотря на то что в некоторых исследованиях для первичной дозы применялись кишечно-растворимые формы аспирина, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой. НМП — неотложная медицинская помощь; НТГ — нитроглицерин.

Члены семьи, близкие друзья, лица, осуществляющие уход, или представители пациентов должны быть вовлечены в подобные обсуждения и включены в список лиц, которые могут способствовать быстрым действиям в случае, когда у пациента возникают симптомы вероятного ОКС [74, 117, 118] (см. рис. 3). Если медицинским работникам известно, что у пациента часто возникает стенокардия, врачи могут предпочесть более избирательный, индивидуальный метод составления инструкций, при котором учитываются частота возникновения и характер стенокардии пациента, а также его типичное время реагирования на НТГ. Применительно ко многим из таких пациентов с хронической стабильной стенокардией, если значительное ослабление боли в грудной клетке происходит после приема 1 дозы НТГ, по-прежнему целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/друга/лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезли полностью. Первостепенное значение придается тому, чтобы не допустить отсрочки со стороны пациента, вызванной самолечением лекарственными препаратами и длительной переоценкой симптомов. В случае с пациентами из группы высокого риска развития КБС дополнительно можно рассмотреть возможность обучения членов семьи навыкам СЛР и/или использования в домашних условиях автоматического внешнего дефибриллятора, который теперь могут приобрести широкие слои населения.

Было отмечено, что прием пациентами аспирина в ответ на появление острых симптомов был связан с задержкой обращения в службу НМП [109]. Пациентам следует уделить первоочередное внимание звонку по телефону 9-1-1, который активирует систему НМП, где они могут получить указания от диспетчеров неотложной помощи разжевать таблетку аспирина (от 162 до 325 мг), пока бригада скорой помощи находится в пути, или же работники скорой помощи могут дать пациенту таблетку аспирина во время его транспортировки в больницу [119]. В качестве альтернативы пациенты могут получить таблетку аспирина как часть ранней терапии по прибытии в стационар, если не получили его на догоспитальном этапе [117].

Медицинские работники должны относиться к таким больным как к группе высокого риска развития ОКС, уделяя особое внимание больным с КБС, заболеваниями периферических сосудов или заболеванием церебральных сосудов в анамнезе, с сахарным диабетом, а также пациентам, у которых 10-летний риск развития КБС по Фремингемскому уравнению больше 20% [120]. Они должны подчеркивать, что часто дискомфорт в грудной клетке проявляется не так резко, как обычно показывается на телевидении или в кино в виде искажающего действительность «Голливудского сердечного приступа». Работники здравоохранения также должны описывать эквиваленты стенокардии и симптомы, часто связанные с ОКС (такие как одышка, холодный пот, тошнота или предсинкопальное состояние), как у мужчин, так и у женщин [56, 106], равно как и участившиеся случаи атипичных симптомов у пожилых пациентов [72].

2.1.1 Поступление в отделение неотложной помощи или амбулаторное медицинское учреждение

Рекомендуется, чтобы пациенты с подозрением на ОКС с дискомфортом в грудной клетке или другими ишемическими симптомами в покое продолжительностью более 20 мин, гемодинамической нестабильностью или недавним синкопальным или предсинкопальным состоянием немедленно направлялись в ОНП или специализированное отделение для пациентов с болью в грудной клетке. Другим пациентам с подозрением на ОКС, испытывающим менее выраженные симптомы и не имеющим ни одного из вышеназванных признаков высокого риска, рекомендуется пройти первичный прием в ОНП, кардиологическом и/или пульмонологическом отделении или соответствующем амбулаторном лечебном учреждении. Данных по исходам, достоверно подтверждающих эти рекомендации, нет; однако указанные рекомендации имеют практическую важность,

поскольку различные проявления ОКС обусловливают необходимость в экстренных медицинских вмешательствах разного уровня, таких как фибринолитическая терапия или экстренная коронарная ангиография, ведущая к ЧКВ или хирургической операции, или же сложных диагностических исследований, таких как стресс-сцинтиграфия или ККТА. Если симптомы не ослабевают в течение более 20 мин, следует рассмотреть вероятность ИМ. С учетом убедительных доказательств связи между отсрочкой лечения и летальным исходом [121—123] чрезвычайно важна немедленная оценка состояния, включая ЭКГ в 12 отведениях. Пациенты с гемодинамической нестабильностью нуждаются в условиях, где могут быть проведены лечебные вмешательства, а основной проблемой больных в синкопальном или предсинкопальном состоянии является риск внезапной смерти. Таким пациентам следует рекомендовать по возможности воспользоваться транспортом службы неотложной помощи. Перевозка в качестве пассажира на частном транспортном средстве является приемлемой альтернативой только в случаях, когда ожидание машины скорой помощи вызовет задержку более 20—30 мин.

2.1.2 Вопросы, которые следует рассмотреть при проведении первичного обследования

Первичное обследование должно использоваться для получения информации о диагнозе и прогнозе. Следует предпринять попытку одновременно ответить на 2 вопроса:

•Какова вероятность того, что данные признаки и симптомы являются проявлениями ОКС, развившегося в результате окклюзирующей КБС (табл. 6)?

•Какова вероятность неблагоприятного клинического исхода (табл. 7)? Исходы, вызывающие опасения, включают смерть, ИМ (или повторный ИМ), инсульт, СН, возвратную симптоматическую ишемию и выраженную аритмию.

Таблица 6. Вероятность ОКС, развившегося на фоне КБС

МР — митральная регургитация; КФК-MB — фракция MB креатинфосфокиназы; Тн I —тропонин I; Тн T — тропонин T.