6 курс / Кардиология / Алгоритм_урежающей_ритм_терапии_при_мерцательной_тахиаритмии
.pdf
d,l-СОТАЛОЛ
x10c.
до лечения (22.01.01): средняя ЧСС 115 уд/мин.
0,16 с. |
RRmin – 0,38 c. |
0,20 c. |
RRmod – 0,41 c. |
|
RRmax – 0,88 c. |
периодограммы волн ff
0,18 с.
0,24 c..
с.
интервальные гистограммы RR
RRmin – 0,47 c. RRmod – 0,58 c. RRmax – 1,21 c.
с.
на фоне лечения (29.01.01): средняя ЧСС 81 уд/мин.
x10c.
Больная П-ко, 53 лет, история болезни №1538
IV. ОСОБЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТАХИАРИТМИИ
|
|
1. У |
ряда |
больных |
устойчивая |
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
дигокс |
|||||||||||||||
тахиаритмия |
обусловлена |
наложением |
|
периодов |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
частого |
|
относительно |
регулярного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
||||||||||||||||||||||
(«тахикардитические цепи», |
«ранний» |
пик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
интервальной |
гистограмме RR), что |
может |
|
быть |
||||||||||||||||||||||||||
объяснено: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
§ аномально быстрым АВ проведением
(внутриузловым или шунтовым)
§периодами reentry в АВ узле
§периодами частых наджелудочковых ритмов на фоне мерцательной аритмии
2. В таких случаях эффективное урежение ритма достигается добавлением амиодарона; могут быть также эффективны d,l-соталол или b-блокаторы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ «ТАХИКАРДИТИЧЕСКИХ ЦЕПЕЙ |
И СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ИМ «РАННЕГО» ПИКА RR |
по стандартной ЭКГ |
по данным холтеровского мониторирования |
интервалов RR за 3 минуты |
ДИГОКСИН+АМИОДАРОН
x10 c.
дигоксин 0,25 мг/сутки+пропранолол 30 мг/сутки (11.05.02): |
средняя ЧСС 85 уд/мин. |
|
|||||
|
|
|
0,16 с. |
RRmin – 0,38 c. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
0,21с. |
RRmod – 0,44 c. |
|
||
|
|
|
|
RRmax – 1,20 c. |
|
||
периодограммы волн ff
0,18 с.
0,22 с.
интервальные гистограммы RR
RRmin - 0,53 c. RRmod – 0,99 c. RRmax – 1,73 c.
дигоксин 0,25 мг/сутки+амиодарон 600 мг/сутки (21.05.02): средняя ЧСС 61 уд/мин.
x10 c.
Больная И-на, 71 год, история болезни №9256
ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА УРЕЖАЮЩЕЙ РИТМ ТЕРАПИИ
взависимости от электрофизиологических параметров МА
1.В большинстве случаев наиболее адекватным является комбинированное назначение препаратов с различными
:
дигоксин+ b-блокатор/верапамил
дигоксин+амиодарон/d,l-соталол амиодарон+ b-блокатор/верапамил
2. Монотерапия дигоксином, b-блокаторами, верапамилом или d,l-соталолом возможна при умеренной тахикардии и наличии волн ff мелких периодов ( 0,12-0,14 с.).
3. Наличие волн ff крупных и средних периодов (0,15 с. и более) требует назначения дигоксина.
4. Наличие устойчивого «раннего» пика RR («тахикардитических цепей») сразу требует назначения комбинированной терапии:
дигоксин+ b-блокатор или дигоксин+амиодарон/d,l-соталол.
5. В целях безопасности терапии минимальный интервал RR не должен превышать 0,50-0,55 с.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИОДА ВОЛН ff по стандартной ЭКГ |
3,5 мм |
наибольший период волн ff (Tff) = 3,5х0,04 с.= 0,14 с. |
скорость записи 25 мм/с. |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНИМАЛЬНОГО ИНТЕРВАЛА RR |
(прямого показателя АВ рефрактерности) |
и «РАННЕГО» ПИКА RR |
по данным холтеровского мониторирования |
интервалов RR за сутки |
АЛГОРИТМ ПОДБОРА УРЕЖАЮЩЕЙ РИТМ ТЕРАПИИ |
||||||
ПРИ НАЛИЧИИ ВОЛН ff КРУПНЫХ И СРЕДНИХ ПЕРИОДОВ |
||||||
|
|
основной период волн ff от 0,15 с. и выше |
|
|||
нет частой желудочковой |
|
|
частая желудочковая |
|||
|
|
эктопии |
|
|
эктопия |
|
|
|
дигоксин |
|
|
dd,l-соталол |
|
|
|
|
|
|
||
нормо- |
|
тахисистолия на фоне |
|
(амиодарон+ b-блокатор ) |
||
|
|
|
|
|||
систолия |
|
«измельчения» волн ff до |
дигоксин+ амиодарон (d,l-соталол |
|||
|
|
0,14 с. и менее |
||||
ощущение |
|
|
|
|
||
|
b |
|
|
|
|
|
сердцебиения |
|
|
|
|
|
|
при нагрузках |
|
дигоксин+ -блокатор |
|
тахи- |
нормо- |
|
|
(верапамил) |
|
||||
уменьшение дозы |
тахисистолия |
|
систолия |
систолия |
||
|
|
|
||||
дигоксина с |
|
|
|
|
|
|
назначением/ |
|
нет «раннего» |
есть «ранний» |
амиодарон+ b-блокатор/ |
||
увеличением |
|
пика RR |
пик RR |
верапамил |
||
дозы b-блокатора |
||||||
/верапамила под |
увеличение дозы |
неоптимальная |
увеличение дозы дигоксина |
|||
контролем |
||||||
RRmin |
|
b-блокатора |
структура ритма |
под контролем RRmin |
||
АЛГОРИТМ ПОДБОРА УРЕЖАЮЩЕЙ РИТМ ТЕРАПИИ |
|||||
ПРИ НАЛИЧИИ ВОЛН ff МЕЛКИХ ПЕРИОДОВ |
|
||||
|
основной период волн ff 0,12-0,14 с. |
|
|||
есть «ранний» пик RR |
|
нет «раннего» пика RR |
|||
(выраженная тахикардия) |
|
(умеренная тахикардия) |
|||
частая |
нет частой |
нет |
есть |
||
желудочковая |
желудочковой |
желудочковой |
желудочковая |
||
эктопия |
эктопии |
эктопии |
эктопия |
||
d,l-d,l-соталол |
дигоксин+b-блокатор |
монотерапия |
d,l-соталол/ |
||
дигоксином, b- |
амиодарон |
||||
(амиодарон+ |
|
|
|||
|
|
блокатором/ |
|
||
b-блокатор ) |
нормо- |
тахи- |
|
||
верапамилом |
|
||||
d,l-дигоксин+ |
систолия |
систолия |
тахисистолия |
тахисистолия |
|
|
|
dдигоксин+ |
|||
амиодарон |
|
|
дигоксин+ b- |
||
(d,l-соталол) |
|
|
амиодарон |
||
тахисистолия |
|
блокатор/ верапамил |
(d,l-соталол) |
||
|
|
нормосистолия |
|||
|
|
|
|||
амиодарон+ |
назначение или увеличение |
|
|||
b-блокатор/ |
дозы дигоксина |
неоптимальная структура ритма |
|||
верапамил |
под контролем RRmin |
|
|
||
УПРОЩЕННЫЙ АЛГОРИТМ ПОДБОРА УРЕЖАЮЩЕЙ |
||||||
РИТМ ТЕРАПИИ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ |
||||||
|
|
|
тахисистолическая МА |
|
||
нет желудочковой эктопии |
есть желудочковая эктопия |
|||||
период волн ff £ 3,5 |
|
период волн ff >3,5 мм |
d,l-cоталол |
|||
мм в отведении V1 |
|
или не определяется |
|
|
||
нет |
есть |
|
умеренная |
выраженная |
ЖЭ |
ЖЭ не |
застойной |
застойная |
тахи- |
тахи - |
подавлена |
подавлена |
|
ХСН |
ХСН |
|
кардия |
кардия |
|
|
b-блокаторы, |
|
|
дигоксин |
|
|
|
верапамил, |
|
|
|
|
амиодарон |
|
дигоксин |
|
дигоксин+ b-блокаторы |
||||
|
дигоксин+ амиодарон/ d,l-cоталол |
|
|
|||
|
амиодарон+ b-блокаторы |
ЖЭ подавлена не полностью |
||||