6 курс / Кардиология / COVID_19-i-SSS-ostrye-i-otdalennye-posledstviya_material
.pdf
COVID-19 и сердечно-сосудистая система: острые и отдаленные последствия
При пандемии COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) особую группу риска составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Коронавирусная инфекция может приводить к декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, специфическому поражению сердечно-сосудистой системы, особенно в случае тяжёлого течения COVID-19, высокому риску неблагоприятных исходов у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. В настоящий момент известно, что ССЗ и диабет примерно у 7% людей с подтвержденным COVID-19, и у 22% с тяжелым течением данного заболевания, происходит поражение сердечно-сосудистой системы.
Также известно, что наличие только ССЗ не ассоциировано с более высоким риском заражения коронавирусом, однако ассоци вано с более высоким риском осложнений при присоединении инфекции. Пожилые пациенты с сопутствующими состояниями чаще инфицируются SARS-CoV-2, в особенности при наличии АГ, ишемической болезни сердца(ИБС) и СД4
|
|
|
|
|
‚•ƒ €•ˆ … •• -• …•ƒ ˆ |
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
• , , |
|
|
|
|
|
|
||
, |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
ACE2 |
COVID-19 & |
|
|
, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
|
|
|
|
|
|
|
|
& |
|
↑‡ |
|
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
↓‡ |
||||
•• ••• • |
|
•‚••ƒ„• … ••••„• • ƒ•••••† |
••-€•••• |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адаптировано из T.-Y. Xiong et al. Coronaviruses and the cardiovascular system, European Heart Journal (2020) 0, 1–3
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ COVID-19
•Поражение сердечно-сосудистой системы может диагностироваться у 40% пациентов, умерших от инфекции COVID-194
•АГ и СД — наиболее частые (до 30%) сопутствующие состояния при COVID-19 4
•У пациентов с тяжелым течением (в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), неблагоприятными исходами (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), смерть) — более высокая частота ССЗ4.
•Более высокая летальность у пациентов с ССЗ. В Китае при средней летальности 2,4% у пациентов с COVID-19 (n=72314), при наличии АГ она составила 6%, СД — 7,3%,
ССЗ — 10,5% 4.
•По опыту Китая – в клинике COVID-19 у части пациентов дебют заболевания начинался с симптомов поражения ССС - учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке, изменения на ЭКГ без типичной лихорадки и кашля 3.
•В одном исследовании (n=41) отмечалось миокардиальное повреждение
(диагностированное на основании повышения высокочувствительного тропонина I),
вдругом исследовании (n=138) – острое кардиальное повреждение (7,2% случаев), шок (8,7%) и аритмии (16,7%), большинство из пациентов с этими осложнениями требовали интенсивной терапии4.
• В опубликованных и неофициальных отчетах описаны случаи острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, миокардита и остановки сердца. Как и при любом остром заболевании, более высокие кардиометаболические потребности могут ускорить развитие кардиальных осложнений4.
• Пациенты с хронической ИБС составляют группу риска тяжелого течения COVID19 и смерти, а также обострения ранее стабильного течения ИБС4.
• Неспецифическое, учащенное сердцебиение было общим проявлением инфекции у 7,3%, аритмия отмечалась у 16,7% пациентов с COVID-194.
• Пациенты с СН и ИБС характеризуются особенно высоким риском осложнений вследствие разрыва атеросклеротической бляшки при вирус-индуцированном воспалении. Рекомендуются препараты, стабилизирующие бляшки, такие как статины. В исследовании, проведенном в Китае, СН наблюдалась у 23% пациентов, госпитализированных с COVID-19, и встречалась чаще у умерших пациентов
по сравнению с выжившими (51,9% против 11,7%). В США в ОРИТ клинически выраженную СН имели 42% пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 67%
вдальнейшем появилась потребность в вазопрессорной поддержке, у 72% в среднем через 1,5 дня от госпитализации – потребность в ИВЛ4.
• Прокоагулянтный эффект воспаления может сопровождаться риском тромботических осложнений (например, тромбоза стентов). Использование антиагрегантной и антикоагулянтой терапии может способствовать снижению риска4.
• К сожалению, точный механизм повреждения миокарда на данный момент не известен, но, вероятно, это является следствием непосредственного прямого влияния цитокинов, что приводит к апоптозу миокардиоцитов2,3.
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ РИСК ОТДАЛЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ?
•Имеющиеся отчеты еще не описывают распространенность кардиальных осложнений у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями4.
•Необходим междисциплинарный подход при ведении тяжелых случаев и длительное диспансерное наблюдение за выздоровевшими пациентами4.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЕ С ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИЕЙ
•Обсуждается ассоциированное с противовирусной терапией поражение сердца при лечении COVID19. Поэтому при лечении COVID-19, особенно при использовании противовирусных препаратов, необходим регулярный мониторинг риска кардиотоксичности.4
•Используемые, в настоящее время, для лечения COVID -19 - азитромицин, хлорохин/гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир могут вызывать кардиотоксичность и жизнеугрожающие аритмии (удлинение QT и желудочковую тахикардию по типу пируэт).4
•При необходимости назначения с лопинавиром + ритонавиром – начинать
с наименьшей возможной дозы розувастатина (максимальная доза 10 мг)
иаторвастатина (максимальная доза 20 мг) с последующей титрацией. Можно рассмотреть правастатин и питавастатин. Не назначать ловастатин и симвастатин.4
• Лопинавир + ритонавир потенциально могут взаимодействовать
c амлодипином, дилтиаземом, верапамилом, увеличивая концентрацию препаратов в крови. Требуется контроль интервалов PQ и QT на ЭКГ. Доза амлодипина
идилтиазема может быть снижена на 50%.4
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ COVID-19
•Коррекция сердечно-сосудистых заболеваний у больных COVID-19 должна проводится исходя из общих клинических рекомендаций4
•Важно отметить, что классические симптомы и проявления ОИМ могут быть замаскированы у пациентов с COVID-19, что может привести к недостаточной диагностике.4
•У пациентов с сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом следует тщательно контролировать объем вводимой и принимаемой жидкости при вирусной инфекции.4
•Пациентам с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма
и проводимости сердца, изменениями на ЭКГ и кардиомегалией должна быть
выполнена эхокардиография.4
•В настоящее время нет доказательств рисков, ассоциированных с приемом сердечно-сосудистых препаратов, и вероятностью заражения коронавирусной инфекцией, но возможны лекарственные взаимодействия.4
•Следует избегать избыточного снижения АД, особенно <110/70 мм рт. ст.4
•Поскольку не установлен целевой уровень АД для больных COVID-19, следует использовать стандартные целевые уровни АД для пациентов с учётом возраста и коморбидной патологии.4
•В настоящее время нет экспериментальных или клинических данных, свидетельствующих о благоприятном или неблагоприятном влиянии терапии ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) или другими блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РААС) на исходы у пациентов
с COVID-19 или у пациентов с COVID-19, имеющих ССЗ и получающих терапию этими препаратами. Рекомендуется продолжить терапию блокаторами РААС у пациентов, уже получающих их по показаниям. Имеются неоспоримые доказательства того, что отказ от этих препаратов существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт).4
•Рекомендуется продолжить прием статинов, если они были уже назначены. При наличии показаний для терапии статинами и в отсутствии противопоказаний рассмотреть вопрос о назначении терапии статинами.4
•Изучаемая в настоящее время терапия для лечения COVID-19 может иметь лекарственное взаимодействие с антиаритмическими препаратами, и/или применение такой терапии само по себе может быть ассоциировано с развитием тахи и/или брадиаритмий4
Полный текст Вы можете прочитать в «Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия)»
Список литературы:
1. Ragavendra R. Baliga, MBBS, FACC. Published online 20 Mar 2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/03/20/08/56/coronaviruses-and-the-cardiovascular 2. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications European Heart Journal. Published online 18 March 2020, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa231/5809453 3.https://www.mdedge.com/cardiology/article/219645/coronavirus-updates/cardiac-symptoms-can-be-first-sign-covid-19? ecd=wnl_car_200327_mdedge_6am&uac=&oc_slh=d02c9e03cc5021fccb1a066a1817036b27fd29569ad63aa8445638089 c93041f&utm_source=News%5FCARD%5FeNL%5F032720%5FF&utm_medium=email&utm_content=Cardiac%20sympto ms%20can%20be%20first%20sign%20of%20COVID%2D19
4. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия) Российский кардиологический журнал 2020; 25(3) https://scardio.ru/content/activities/2020/RUKOVODSTVO-COVID-19.pdf
Общество с ограниченной ответственностью “Тева”. Россия, 115054, г. Москва, ул. Валовая, д. 35.
Тел.: +7 495 664- 22-34, факс: +7 495 664-22-35, e-mail: info@teva.ru
NPS-RU-NP-01073-DOC