5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

Из таблицы следует, что с появлением желтухи субъективные расстройства,свойственныепреджелтушномупериодузаболевания, вбольшинствеслучаевсохранялись.Приэтомкаквпреджелтушный, такивжелтушныйпериодыубольных,связанныхсвреднымиусловиямитруда,в11из12случаевинтенсивностьсимптомовбылавыше посравнениюсконтрольнойгруппой.Такоераспределениеосновных симптомовзаболеваниясвидетельствуетовысокодостоверныхразличиях(р=0,01,критерийзнаков)междусравниваемымигруппами, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания ВГС у рабочих предприятий нефтехимической промышленности.

Анализразличныхлабораторныхметодовисследованияневыявил выраженныхразличиймеждусравниваемымипоказателямивопытной иконтрольнойгруппахнаселенияпривсехвидахвирусныхгепатитов. Можнолишьотметить,чтоприВГВимикст-инфекции(ВГВплюсВГС) показателиаланинаминотрансферазывтретьейдекаделечениябыли достоверно выше у больных, работающих на АО «АНОС» (p < 0,01).

При оценке длительности пребывания больных в стационаре не выявлено достоверных различий между группами больных при всех рассматриваемыхнозологическихформах.Темнеменееможноговоритьоналичиивыраженнойтенденциимеждусравниваемымигруппами пациентов в связи с тем, что более высокие показатели койкодней отмечались у больных, связанных по роду своей деятельности свреднымиусловиямитруда.Удлинениесроковлеченияотмечалось привсехвидахвирусныхгепатитов,снаибольшимиразличиямипри ВГА (1,3 дня) и микст-инфекции (1,6 дня).

Полученные нами данные о неблагоприятном течении вирусных гепатитов у рабочих АНОСа подтверждаются также и такими косвенными эпидемиологическими показателями как сроки обращаемости, установления диагноза и госпитализации со дня заболевания. Условной величиной для них была принята граница в три дня. Понятно, что эти показатели напрямую зависят от степени тяжести клинических проявлений в первые дни заболевания и имеют тенденцию уменьшаться при наличии у пациента выраженного интоксикационного синдрома. Как следует из табл. 9.3, у больных, имеющих в процессе работы контакт с химическими веществами в воздухе рабочей зоны, указанные показатели значительно меньше для всех видов вирусных гепатитов (табл. 9.3).

такжерядфакторовокружающейсреды–социальных,техногенных, климатическихит.д.–которыемогутусиливатьилиподавлятьтеили иные звенья иммунного ответа.

Как показано ранее (см. разд. 3.2), изменение иммунологической реактивности под влиянием поллютантов техногенного происхождения явилось предметом многих научных исследований, проведенных вразныхстранах.Естественнобылобыпредположить,чтовакцинальный процесс, протекающий на фонескомпрометированной иммунной системы,должениметьсвоиособенности.Втожевремяимеютсялишь отдельныеработы,связывающиеэффективностьвакцинациисэкологическимифакторами.Впервыевотечественнойлитературеупоминание овозможноститакойзависимостипоявилисьвработеБ.В.Каральника, С.Г.Марковой[1991],гдепоказаноснижениеиммунологическойэффективности АКДС-вакцинации против дифтерии и столбняка в условиях загрязненияокружающейсреды.ВпоследующиегодыэтатемаразвиваласьвосновномвтрудахМ.В.Скачкова[2000,2001].

Такимобразом,изучениеэффективностивакцинопрофилактики у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды и поискпутейееповышенияявляютсявесьмаактуальными.Донастоящеговременитакогородаобобщающихисследованийнепроводилось ивмировойлитературерассматриваемойпроблемепосвященылишь отдельные публикации.

Учитываявышеизложенное,намибылопроведеноисследование поствакцинальногоиммунитетакдифтерии,столбняку,коклюшу,полиомиелиту,кори,краснухеивирусномугепатитуА.Выборуказанных нозологических форм основывался на том, что все эти заболевания обладают высокой социальной значимостью, а эпидемиологическая ситуация в отношении многих из них далека от полного благополучия. Кроме того, была предпринята попытка охарактеризовать иммунныйответнавведениевакцинсразныммеханизмомпротивоинфекционной защиты – анатоксинов, клеточной вакцины, живых и инактивированных вирусных вакцин.

10.1. В

Врезультатеактивныхдействийпоиммунизациидетейивзрослого населения в 1996–1998 гг. заболеваемость дифтерией в нашей

ГЛАВА 10

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ*

Вакцинопрофилактикаявляетсянаиболеемощнымметодомборьбы с инфекционной патологией, эффективность которого доказана многолетней практикой. Однако в настоящее время на территории России отмечается рост многих инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики,причинойкоторогосчитаютнеблагоприятное воздействие комплекса социально-экономических и экологических факторов [Шувалова Е.П., 1998; и др.].

Вместе с тем очевидной является разница между понятиями «привит» и «защищен». Исследования многих авторов показывают, что у 5–10 % вакцинированных детей антитела к соответствующим инфекциям отсутствуют, а еще у 10 % их уровень является низким [Зверев В.В., Юминова Н.В., 2000]. Основной причиной этого явления называютгетерогенностьчеловеческойпопуляциипоиммунологическойреактивности,которая,всвоюочередь,зависитотрядафакторов

–какгенетических,такиобусловленныхразличнойсредойобитания человеческой особи.

Известно,чтоинтенсивностьинфекционногоответанаантиген, в том числе прививочный, зависит в первую очередь от генотипа индивидуума, который обеспечивает выраженность иммунного ответа, регулирует клеточное взаимодействие, кодирует первичную структуру иммуноглобулинов и рецепторов лимфоцитов. Однако на пути к полноценной реализации генетических детерминант стоит

* Глава написана совместно с Л.А. Степаненко.

ТАБЛИЦА 9.3

Распределение больных вирусными гепатитами по срокам обращаемости, установления диагноза и госпитализации в первые три дня со дня заболевания, %

** р < 0,001.

Таким образом, нами выявлено более тяжелое течение острых вирусных гепатитов у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности по сравнению с другими жителями Ангарска, не связанными с таковыми предприятиями по роду своей профессиональной деятельности («прочее население города»). Далее, как и в предыдущих исследованиях, мы сопоставили клиническиепроявлениявирусныхгепатитовубольныхизАнгарска (неработающихнапредприятияххимическойпромышленности)иу больных из Иркутска.

СоответственнотакомураспределениюбольныеизАнгарскаотнесеныкопытнойгруппе(1414чел.),апациентыизИркутскакгруппе сравнения(2614чел.).Указанныйразделработы,какивпредыдущем исследовании,былпроведенза1994–1998гг.Сравнительнаяклини- ческаяоценкабольныхвируснымигепатитами,проанализированная на указанных территориях, была осуществлена по более краткой схеме и включала в себя лишь такие объективные интегральные показатели, как степень тяжести и средняя длительность пребывания больного на койке.

Сравнительный анализ клинических проявлений у больных различными видами ОВГ из Ангарска и Иркутска выявил картину, аналогичную полученным выше материалам по оценке больных,

работающих в условиях экологического неблагополучия. В Ангарске наблюдается большая степень тяжести заболевания при всех видах вирусных гепатитов по сравнению с Иркутском и соответственно с этимиболеедлительныйпериоднахождениябольноговстационаре, что отмечалось также при всех видах вирусных гепатитов. Для ВГА и ВГВ это различие составляло 1,4 и 1,2 дня соответственно, для ВГС разницадостигалаужевеличиныв4,7дня.Учитываябольшойобъем выборкидляисследований,вовсехслучаяхбылиполученыдостоверные различия при сравнении средних величин между собой.

Подводя краткие итоги полученному материалу можно заключить, что у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающейпромышленностиклиническиепроявления(симптомы заболевания, лабораторные показатели) и степень тяжести острых вирусных гепатитов А, В и С имеют более выраженный характер по сравнению с населением, не связанным по роду своей деятельности с вредными условиями труда. В связи с этим в тактике действия инфекциониста следует учитывать такую группу риска, как рабочие предприятий указанных групп промышленности.

Проблема внутрибольничных (синонимы – госпитальные, нозокомиальные,ятрогенные,госпитализм)инфекций(ВБИ)впоследние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира – не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением [Семина Н.А. с соавт., 1997; Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; Mangram A.J. et al., 1999].

Актуальность этой полиэтиологичной группы инфекций обусловливают высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов. Кроме того, внутрибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала

[Семина Н.А. с соавт., 1997; Акимкин В.Г. с соавт. 1998; Wenzel M.D., Richard P., 1990; Huskins W.C. et al., 1998; Dancer S.J., 1999]. При этом следует отметить, что в указанной группе инфекционной патоло-

рактеристик.Рекогносцировочныеисследованияпроведенныенами в этом направлении показали, что микробиологический пейзаж в лечебно-профилактическомучреждении,расположенномвэкологиче- скинеблагоприятномрайонег.Братска,характеризуетсядостоверно меньшим видовым разнообразием, а также более высоким уровнем полирезистентности по сравнению с контрольным районом.

Припроспективномисследованииустановлено,чтовстационаре, расположенномвопытномрайонегорода,возбудителиВБИустойчивыкчастоиспользуемымантибиотикам(пенициллину,ампициллину, канамицину).Антибиотикоустойчивостьмикрофлоры,выделеннойот пациентов в условно чистом районе, характеризуется как умеренно устойчиваякпрепаратампенициллиновогоряда,акдругимантибиотикам – слабоустойчивая.

Приведенныематериалысвидетельствуютодостаточновысоком полиморфизмепопуляциймикробиологическогокомпонентапаразитарной системы, который позволяет возбудителям приспособиться к изменениям окружающей среды.

Представленныевышеобобщенныеданныеэпидемиологических имикробиологическихисследованийдостаточноаргументированно объясняютналичиесущественныхразличийвдлительноститечения заболеванийВБИмеждуопытнымиконтрольнымрайонамиг.Братска. Сравнение клинических проявлений изучаемой группы инфекционной патологии у хирургических больных выявило достоверно более длительноетечениезаболевания(р<0,05)вопытномрайонегорода (25,4 ± 0,25 дня), по сравнению с контрольным (11,3 ± 0,15 дня).

Таким образом, на основе эколого-гигиенических исследований выявленыособенностимеханизмаразвитияэпидемическогопроцесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды. Результаты наших исследований свидетельствуют, что эпидемиологический мониторинг при ВБИ, в зонах с различным уровнем экологической напряженности, целесообразно проводить лишь при плановых операциях, что позволит исключить другие случайные и оттого трудно учитываемые факторы риска, оказывающие влияние на интенсивность эпидемического процесса при экстренных операциях.

Как видно из представленных данных рассматриваемая заболеваемость в опытном районе по всем годам наблюдений превышала соответствующие показатели для контрольной территории. При этом, как и при сравнении совокупной заболеваемости, между стационарами имеются существенные различия в ее движении. На территории сравнения отмечаются стабилизация заболеваемости, связаннаяснагноениемпослеоперационныхран,атакженезначительные колебания соответствующих показателей относительно линии тренда. Напротив, в опытном районе города при выраженном росте заболеваемости наблюдается значительный ее разброс по годовым показателям. Выявленные различия свидетельствуют о негативных тенденциях в развитии рассматриваемого эпидемического процесса на территории с неблагоприятной экологической обстановкой.

Понятно, что количественные проявления эпидемического процесса во многом зависят не только от экзогенных факторов риска, но и от вида соответствующего возбудителя и его биологических ха-

гии наибольшее значение принадлежит так называемым гнойносептическим ВБИ, которые развиваются, как правило, у пациентов хирургического профиля.

Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают по меньшей мере у 5–7 % больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5–1,9 на 1000 населения, что

вабсолютных цифрах примерно 50–60 тыс. указанных заболеваний

вгод. Однако еще в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и 2-й Всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) отмечено, что, фактически,вРоссииежегодноотэтойгруппыинфекцийстрадаютболее2 млн человек, т. е. в 33 раза больше официальной статистики!

Таким образом, актуальность и значимость ВБИ требуют разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по их профилактике. Назрела необходимость разработки и внедрения

впрактику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора, которая, безусловно, должна включать и экологическую ситуацию территорий. Однако в настоящее время практическиотсутствуютисследования,свидетельствующиеовлиянии техногенного загрязнения окружающей среды на проявления эпидемическогопроцессаприВБИ.Остаетсяневыясненнымвлияние указанныхэкологическихфакторовнауровень,структуруиинтенсивностьзаболеваемостиВБИухирургическихбольных,проживающихв зонахэкологическогонеблагополучия,атакжеихвлияниенамикробиологическую компоненту эпидемического процесса этой группы заболеваний. Указанные сведения в достаточно обобщенном виде имеются, прежде всего, в наших публикациях [Яковенко О.Н., 2002; Владимиров Н.И., 2004; Владимиров Н.И. с соавт., 2004; и др.] и основываются на исследованиях, проведенных в Братске.

9.2.1. Административная и гигиеническая характеристика Братска

Братск – молодой крупный промышленный центр Среднего Приангарья (заложен в 1955 г.), с населением около 280 тыс. чел. Город расположен в северо-западной части Иркутской области на

берегу Братского водохранилища, образовавшегося в результате перекрытия Ангары.

Братсксостоитизнесколькихселитебныхзон,территориальноразобщенныхлеснымимассивами.Вцеломпогороду,площадипромышленныхпредприятийв2разапревышаюттерритории,используемые поджилищнуюзастройку,располагаясьприэтомпопериметругорода. Несмотря на это планировочное решение, природно-климатические особенноститерриторииБратскасоздаютнеблагоприятныеусловия длярассеиваниявыбросовисамоочищениявоздушногобассейна,это, вчастности,способствуеттому,чтоБратскотноситсякчислунаиболее загрязненных промышленных центров России.

Городадминистративноразделеннадварайона–Центральныйи Падунский,которыеотстоятдруготдруганазначительномудалении (более 50 км). Центральный район представлен непосредственно центральнойчастьюБратскаирядомприлегающихкнемупоселков. Падунский район, в свою очередь, также состоит из отдельных поселков.

В атмосферный воздух Братска поступают выбросы 90 крупных и мелких промышленных предприятий и автотранспорта. Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна города являются:3,4бензпирен,сероуглерод,диоксидазота,фтористыйводород, метилмеркаптаниряддругихсоединений.Основнойвкладввыбросы отстационарныхисточников(83,7%)вносяттрипредприятия:алю- миниевыйзавод(БрАЗ)–50,6%,дветеплоэлектроцентрали–21,2%и лесопромышленныйкомплекс(БЛПК)–11,9%.Остальныеисточники выбросов представлены небольшими предприятиями энергетики, стройиндустрии, лесообрабатывающей, пищевой и легкой промышленности. С выхлопными газами автотранспорта в атмосферный воздух попадает 16 % химических загрязнителей.

По многолетним наблюдениям (1994–1999 гг.), уровень загрязнениявоздушногобассейнадостоверновышевЦентральномрайоне городапосравнениюсПадунским.Например,ватмосферномвоздухе селитебной зоны Центрального района отмечается превышение гигиенических нормативов по среднегодовым концентрациям се- роуглеродав4,5–6,0раза,авПадунскомрайонев3,4–4,9;фтористого водорода в 3,0–6,4 и в 3,0–5,0; оксида азота в 1,6–3,2 и в 0,7–1,8 раза соответственно. Наиболее значительное различие концентрации в

Такимобразом,приэкстренныхоперацияхнауровеньзаболеваемостихирургическихбольныхВБИбольшоевлияниемогутоказывать разнообразные причины, которые не только способствуют интенсификациизаболеваемости,ноизатушевываютвлияниетехногенного загрязнения окружающей среды на количественные проявления эпидемического процесса.

В контексте рассматриваемого вопроса целесообразно оценить структуру клинических проявлений ВБИ на сравниваемых территориях. Проведенный эпидемиологический анализ свидетельствует, чтовобоихнаблюдаемыхнамистационарахведущееместозанимало нагноение послеоперационных ран (46,0 %) другие же проявления госпитальных инфекций встречались значительно реже. Сравнение показателей,характеризующихраспределениеформВБИвопытноми контрольномрайонахгорода,показало,чтоуказаннаяформапатологии(нагноениепослеоперационнойраны)значительнопреобладала в ГБ № 1, как по экстенсивным, так и по интенсивным показателям (табл. 9.4). Это отличие и определило, в конечном итоге, достоверно более высокий уровень госпитальных инфекций в опытном районе Братска.

ВсвязисвышеизложенныммноголетнийанализвнутрибольничнойинфекционнойзаболеваемостивсравниваемыхрайонахБратска проведентакжесучетомуказанныхвидовоперативныхвмешательств. Такой эпидемиологический подход позволил установить, что при экстренныхоперацияхуровнизаболеваемостиВБИвопытномиконтрольномрайонахнеимелизначимыхразличий(р>0,05)исоставили 32,0±3,4и37,2±4,3‰соответственно.Приплановыхжеоперациях заболеваемостьВБИбыладостоверновыше(p <0,01)вопытномрайоне (13,7 ± 3,6 ‰), по сравнению с контрольным (3,3 ± 1,08 ‰).

Как свидетельствуют приведенные цифры, уровни заболеваемости ВБИ при экстренных операциях значительно превышают соответствующие показатели при плановых (р < 0,01), что безусловно объясняется приведенными выше причинами, связанными с ограниченными возможностями подготовки пациентов к оперативным вмешательствам.Следуеттакжеотметитьсущественныеразличияв движениизаболеваемостимеждусравниваемымирайонамиприплановыхоперациях.Нарис.9.2отчетливовидно,чтовопытномрайоне, вотличиеотконтрольного,распределениезаболеваемостипогодам носило неупорядоченный характер, что в свою очередь свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в развитии эпидемического процесса ВБИ в условиях экологического неблагополучия.

ЦентральномиПадунскомрайонахнаблюдаетсяпобензпирену(10–20 ПДК и 1–2 ПДК соответственно).

По средним многолетним данным, интегральный показатель P, отражающийсуммарноедействиевсеххимическихвеществввоздухе города,изменяетсяотчрезвычайноопасногодоумеренноговзависимостиотудаленностиотпромышленныхпредприятий.ВЦентральном районег.Братска,удаленномотпромышленныхплощадокна2–8км, указанный показатель составляет 41,6 ± 8,6. В Падунском районе, расположенным на расстоянии 20–35 км от ведущих источников загрязнения, Р равен 4,6 ± 0,6 (различия статистически достоверны).

Водоснабжениегородаосуществляетсявосемьюводопроводами, пять из которых используют поверхностные и три подземные водоисточники. Качество воды, забираемой водопроводами, отличается стабильностью состава и отвечает требованиям соответствующих нормативных документов.

Качество питьевой воды в распределительной сети централизованныхводопроводовтакжесоответствуетгигиеническимтребованияминеимеетразличийврассматриваемыхрайонахгорода.Помноголетнимданным,удельныйвеснестандартныхпробсоставляет1,5%

– по микробиологическим и 1 % – по химическим показателям. Такимобразом,загрязнениеатмосферноговоздуханаразличных

территорияхБратсканеравноценно.Анализданныхосодержаниичужеродныхзагрязняющихвеществвеговоздушномбассейнепоказывает,чтоуровеньзагрязненияоцениваетсякаквысокийвЦентральном

иумеренный в Падунском районах города. В связи с этим указанные районы Братска можно рассматривать как соответственно опытную

иконтрольную территории для проведения углубленных медицинскихисследований.Данныйвыводдостаточнонадеженвсвязистем, что, по данным контролирующих органов, не выявлено различий в качестве подаваемой населению питьевой воды.

9.2.2. Эпидемиологическая характеристика ВБИ у пациентов стационаров хирургического профиля

НатерриторииБратскарасположеныдвамногопрофильныхстационара,имеющиххирургическиеотделения:городскаябольница№1 (ГБ№1)игородскаябольница№2(ГБ№2),обслуживающиевзрослое население Центрального (опытного) и Падунского (контрольного)

районов соответственно. Санитарно-гигиенические характеристики и архитектурно-планировочные решения в указанных лечебнопрофилактических учреждениях практически не различаются.

Учет и регистрация ВБИ в стационарах хирургического профиля г.Братскапроводитсяс1986г.Однаковпериодс1986по1996г.уровень заболеваемостиВБИбылнизким,чтообъясняетсяотсутствиемединой системырегистрациипослеоперационныхосложнений.С1995г.эпидемиологическийнадзорвЛПУсталпроводитьсяпоединойметодике, разработаннойипредложеннойнамидляпрактическогоздравоохранения.Болеетого,вштатноерасписаниеобеихбольницбыливведены должности госпитальных эпидемиологов, что позволило не только унифицироватьрегистрациюВБИ,ноиповыситьвыявляемостьэтой полиэтиологичной группы инфекционных заболеваний.

Таким образом, в многолетней динамике заболеваемости ВБИ в г.Братскеможновыделитьдвапериода:1986–1994гг.–становление учета и регистрации ВБИ; 1995–1999 гг. – учет и регистрация ВБИ по единой методике для ЛПУ хирургического профиля.

С учетом вышеизложенного оценка степени влияния техногенного загрязнения на уровень заболеваемости ВБИ пациентов хирургического профиля проведена только за второй период, а именно с 1995 по 1999 г. За указанный период в ГБ № 1 (опытный район) проведено17835операцийиофициальнозарегистрировано477случая ВБИ, развившихся в послеоперационный период, заболеваемость составила 26,8 ± 2,0 ‰ (указанный показатель, как в этом случае, так и в дальнейшем рассчитан на 1000 проведенных операций). В ГБ № 2 (контрольный район) проведено 23 063 оперативных вмешательств,зарегистрировано415случаевВБИ,заболеваемостьсоставила 18,0 ± 1,9 ‰, что достоверно ниже, чем в опытном районе (p < 0,05).

Учитываявыявленныеразличиявсреднихпоказателяхцелесообразно рассмотреть многолетнюю динамику ВБИ на сравниваемых территориях (рис. 9.1).

Как свидетельствуют приведенные на рисунке данные, заболеваемостьВБИнаизучаемыхтерриторияхимелапрактическисходную динамику,однакоееуровень,завсегодынаблюдения,былсущественно выше в опытном районе. Более высокий уровень заболеваемости пациентов хирургического профиля опытного района города можно объяснитьинтенсивнойтехногеннойнагрузкойнасостояниездоро-

Нивкоеймеренеигнорируярольрассматриваемогофакторариска(техногенноезагрязнениеокружающейсреды)отметимвсеже,что однимизнаиболеесущественныхмоментов,определяющихразвитие ВБИ,являетсяподготовкапациентакхирургическомувмешательству, что связано с проведением экстренных или плановых операций.

ПриэкстренныхоперацияхВБИмогутбытьсвязанысомногими случайными причинами:

•время обращения за медицинской помощью;

•низкая степень подготовки пациента к операции;

•проведение операций в ночное время;

•массовое поступление экстренных хирургических больных;

•сложностьсоблюдениясанитарно-гигиеническогорежимаидр. Приплановыхоперацияхуказанныевышемногочисленныепри-

чиныисключаютсявсвязисполиклиническойподготовкойпациентов, что позволяет более объективно оценить влияние изучаемого нами экологического фактора риска.

мическогопроцесса.Дляопытнойгруппынаселенияотмечалосьукорочениецикловинеупорядоченностькривыхзаболеваемости,что,в частности,отразилосьнанемонотонностиеедвижения,значительном разбросетакогопоказателя,каксезоннаянадбавкаиинтенсификация циклической компоненты. Во второй группе заболеваний распределениесоответствующихдинамическихрядовмеждусравниваемыми территориями носило достаточно близкий характер.

Вакцинопрофилактика,являясьмощнымфакторомвоздействия наэпидемическийпроцесс,нивелируетразличиявдвижениизаболеваемости на сравниваемых территориях, и кривые заболеваемости вместе с их циклическими проявлениями практически синхронизированы. Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на опытной территории проявляется лишь в большем уровне заболеваемости в период циклических подъемов (коклюш), или же не проявляется вовсе (корь).

Указанная закономерность нашла свое подтверждение и при сравнении инфекционной заболеваемости в условиях одного города с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. На примере внутрибольничных инфекций у хирургических больных Братска показано, что заболеваемость ВБИ, рассчитанная на 1000 проведенныхопераций,составила26,8±2,0вопытномрайонегорода

и18,0 ± 1,9 в контрольном районе (р < 0,05). Наиболее выраженные (достоверные)различиявыявленыприплановыхоперативныхвмешательствах. При экстренных операциях влияние экологического фактора затушевывается большим количеством сопутствующих (во многом случайных) причин. При этом многолетнее движение заболеваемости как в целом, так и по отдельным нозологическим формам имело упорядоченный характер на территории сравнения

ивыраженную дестабилизацию в опытном районе, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Оцениваявлияниетехногенногозагрязненияокружающейсреды напроявленияинфекционнойзаболеваемости,мынесмоглиоставить в стороне другую важнейшую компоненту паразитарной системы – возбудителязаболевания.Вэтомнаправлении(оценкаизменчивости биологическихсвойствпаразитавусловияхэкологическогопрессинга) нами проведены лишь «пристрелочные» (поисковые) исследования, которыетемнеменеехорошоуложилисьвосновополагающуюконцеп-

этомследуетотметить,чтодонастоящеговремениотсутствуютпрямые доказательства способности сывороточных антител к коклюшу обеспечивать защиту от инфекции. Тем не менее уровень этих антител достаточно хорошо сигнализирует о качестве предшествующей иммунизации.

В рамках настоящей работы был исследован поствакцинальный иммунитет к коклюшу в реакции агглютинации с соответствующей диагностическойсывороткой.Всегобылообследовано202ребенкав возрасте12–16лет,привитыхАКДСвкалендарныесроки.Смомента ревакцинации против коклюша у всех исследуемых прошло 10–14 лет. Уровни титров поствакцинальных противококлюшных антител у детей в городах Ангарске и Иркутске представлены на рис. 10.4.

Сравнение уровней антител по критерию «хи-квадрат» показывает,чторазницавколичестведетейнеимеющихпоствакцинальных антителвсывороткекровимеждугородамиявляетсявысокодостоверной (р < 0,001) с преобладанием таковых в Ангарске и экологически неблагоприятных районах Иркутска. Количество детей, имеющих титры противококлюшных антител 1:20–1:40, напротив, с такой же высокойстепеньюдостоверностипреобладаетвэкологическиблагополучных районах Иркутска.

Сравнениеуровнейпротивококлюшныхпоствакцинальныханти- телтольковгруппедетей15–16лет(т.е.тех,укогопослеревакцинации прошло13–14лет),показало,чтоописаннаявышекартинасохраняется. Нами обнаружено достоверное преобладание серонегативных сыворотоквАнгарскеиэкологическинеблагополучныхрайонахИркутска (72,5±7,1и93,3±4,9%соответственно).Вэкологическиблагополучных районахИркутскадолясеронегативныхдетейсоставила57,9±11,3% (р=0,026,критерий«хи-квадрат»длятрехгрупп).Приэтомимеетместо некотороепревышениедолисеронегативныхсыворотоквзагрязненныхрайонахИркутскапосравнениюсАнгарском.Ихотяэторазличие недостоверно, оно сохраняется как среди детей 12–16 лет, так и при ограничениивозрастнойгруппы15–16годами.

10.3. В

Несмотря на очевидные успехи в вакцинопрофилактике кори, в Россиискладываетсянеоднозначнаяситуациясзаболеваемостьюэтой инфекцией: сохраняется ее цикличность, в последнее время участились случаи заболевания взрослых, протекающие тяжело и сопрово- ждающиесяосложнениями.В1995–1998гг.вРоссийскойФедерации своевременный охват первичной прививкой против кори составил 78–93%,аревакцинациейвсего74–84%отчисладетей,подлежащих ревакцинации[ЗверевВ.В.,ЮминоваН.В.,2000].Авторытакжеуказы- вают,чтодажесредипривитыхдетейсвыше5–10%остаетсянезащи- щеннымипротивкори,аещеоколо10%имеютзащитныеантителав низкихтитрах.Крометого,впоследниегодыотмечаетсявовлечение в эпидемический процесс подростков 15–17 лет и молодежи 18–22 лет.В1998–1999гг.регистрировалиськрупныевспышкикориввузах и среди новобранцев [Титова Н.С. 2002; Шевцов В.А., Шерварли В.И., 2002]. В этих случаях, как правило, заболевали непривитые лица, однако описаны случаи заболевания и у привитых, что указывает на необходимость усиления мероприятий по ревакцинации. Без сомнения, что выявленные негативные тенденции в основном касаются сферысоциальныхусловийпроживаниянаселенияитребуютсвоего осмысления и объяснения.

В России для иммунизации против кори применяется коревая культуральная живая сухая вакцина, которая вызывает выработку

взонах экологического неблагополучия. Кроме того, как показано

вгл. 7, течение парентеральных вирусных гепатитов у подростков отягощаетнаркомания,которая,крометого,способствуетзатяжному течению этих заболеваний.

Результаты сравнения клинических проявлений изученных нозологических форм и (или) групп инфекционной патологии, на исследуемых территориях позволили сформулировать следующее. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха, способствуя разбалансировке регуляторных систем здорового организма и развитию сопутствующих соматических заболеваний, приводит к утяжелению клинического течения инфекционного процесса, большей его длительности,атакжекболеечастомуразвитиюосложнений,хронизации процесса и удлинению сроков реконвалесценции.

Следующим этапом в изучении особенностей инфекционной патологии в условиях экологического прессинга явился эпидемиологический анализ многолетней заболеваемости. Вначале отметим, чтоприоценкедвиженияинфекционнойзаболеваемостипогодовым показателям далеко не по всем ее видам выявляются статистически значимыеразличиямеждутерриториями.Вомногихслучаяхэтиразличияпроявляютсялишькактенденциисболеевысокимиуровнями

врайонах экологического неблагополучия. Возможно, это связано с выраженным размахом годовых показателей заболеваемости, что в свою очередь способствует, так называемой, статистической нестабильности результатов. Тем не менее проведенный сравнительный эпидемиологический анализ движения заболеваемости в Ангарске и Иркутске позволил достаточно объективно разделить проанализированные виды инфекционной патологии на две группы, которые неравнозначноотреагировалинатехногенноезагрязнениеатмосферного воздуха. К первой группе были отнесены инфекционные заболевания, обладающие отчетливым краткосрочным синусоидальным ритмом (ОРВИ, ВГА, краснушная инфекция, дизентерия Зонне), а ко второй – менее выраженные проявления эпидемического процесса (ВГВ, ВГС, дизентерия Флекснера, сальмонеллезы).

Проведенныйэпидемиологическийанализпоказал,чтоинфекционныезаболеванияизпервойгруппы(свыраженнымисезоннымии циклическимипроявлениями)находятсяподактивнымвоздействием техногенного прессинга, что проявляется в дестабилизации эпиде-

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что формирование хронического течения при вирусном гепатите В у больных, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения, происходит значительно чаще (р < 0,05), чем у больных, проживающих в экологически более благоприятных условиях. Указаннаяособенностьвыявленаприсравнениихронизацииинфекционного процесса ВГВ как между Ангарском и Иркутском (12,8 и 8,0%соответственно),такимеждуразличнымирайонамиИркутска (4,8 и 1,0 % соответственно).

Рассмотреннаязакономерностьпораспространениюатипичных (безжелтушных) форм и хронизации процесса при ВГВ отчетливо видна на рис. 11.4 при сопоставлении распределений двух сравниваемых показателей.

С учетом полученных нами материалов становится понятным, чтотехногенноезагрязнениеатмосферноговоздухаявляетсязначимым фактором риска для формирования затяжного и хронического течения вирусного гепатита В у детей (группа риска), проживающих

противокоревых антител у 95 % серонегативных детей на 21–28-е сутки после прививки. Иммунитет, согласно данным литературы [Медуницын Н.В., 1999], должен сохраняться не менее 18 лет.

Внастоящихисследованияхпроведеноизучениепротивокоревого поствакцинального иммунитета у ревакцинированных против кори 497детейввозрасте10–17лет,постояннопроживающихвАнгарске, Шелехове и Иркутске, а также в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Для исследования уровняциркулирующихантителиспользоваласьреакцияпассивной гемагглютинации (РПГА) (табл. 10.4). Уровни противокоревых антител расценивались следующим образом:

•1:5 – сомнительный;

•1:10 – низкий;

•1:20–1:80 – средний;

•1:160 и выше – высокий.

ТАБЛИЦА 10.4

Напряженность противокоревого вакцинального иммунитета в РПГА у детей 10—17 лет, %

В полученных нами данных наиболее важным обстоятельством являетсяфактналичиясредидетейвАнгарскебольшогочисласеронегативныхрезультатов.Этотпоказательсоставляет⅓всехисследованийисвысокойстепеньюдостоверностипревышаетаналогичные данныепоШелеховуиИркутску.Разницавдолесеронегативныхдетей междуШелеховомиИркутскомнедостоверна.Долядетей,фактически защищенных от кори (титры антител 1:10 и выше), в Иркутске преобладаетсвысокойстепеньюдостоверностинадтаковойвАнгарске, а в Шелехове разница с Иркутском находится на уровне выраженной тенденции.