5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лечение_ВИЧ_инфекции,_К_Хоффман,_Дж_К_Роктрох,_Б_С_Кампс

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 325

50.Race EM, Adelson-Mitty J, Kriegel GR, et al. Focal mycobacterial lymphadenitis following initiation of protease-inhibitor therapy in patients with advanced HIV-1 disease. Lancet 1998, 351:252-5. http://amedeo.com/lit.php?id=9457095

51.Rogers GD, French MA. Peyronie's disease in men with HIV responding to highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2004, 5:185-6.

52.Safdar A, Rubocki RJ, Horvath JA, et al. Fatal immune restoration disease in HIV type 1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy: impact of antiretroviral therapy-associated immune reconstitution. Clin Infect Dis 2002; 35: 1250-7. http://amedeo.com/lit.php?id=12410486

53.Stone SF, Price P, Tay-Kearney ML, French MA. Cytomegalovirus (CMV) retinitis immune restoration disease occurs during HAARTinduced restoration of CMV-specific immune responses within a predominant Th2 cytokine environment. J Infect Dis 2002, 185:1813-7. http://amedeo.com/lit.php?id=12085331

54.Stout JE, Lai JC, Giner J, Hamilton CD. Reactivation of retinal toxoplasmosis despite evidence of immune response to highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2002; 35:E37-9. http://amedeo.com/lit.php?id=12145740

55.Tsambiras PE, Larkin JA, Houston SH. Toxoplasma encephalitis after initiation of HAART. AIDS Read 2001, 11:608-10. http://amedeo.com/lit.php?id=11806173

56.Whitcup SM. Cytomegalovirus retinitis in the era of HAART. JAMA 2000, 283:653-7. http://amedeo.com/lit.php?id=10665706

57.Woods ML, MacGinley R, Eisen DP, Allworth AM. HIV combination therapy: partial immune restitution unmasking latent cryptococcal infection. AIDS 1998, 12: 1491-4. http://amedeo.com/lit.php?id=9727570

58.Wright ME, Suzman DL, Csaky KG, Extensive retinal neovascularization as a late finding in human immunodeficiency virus-infected patients with immune recovery uveitis. Clin Infect Dis 2003;36:1063-6. http://amedeo.com/lit.php?id=12684920

Кахексия

Классическим определением ВИЧ-кахексии служит непроизвольное снижение веса на 10% от исходного и более в сочетании с хронической диареей (стул не реже 2 раз в сутки на протяжении более 30 сут), сильной слабостью или лихорадкой неизвестной этиологии. Таким образом, диагноз ВИЧ-кахексии ставится методом исключения, и является скорее эпидемиологическим понятием, нежели конкретной болезнью — при тщательном и правильном поиске причина кахексии обычно находится. Раньше ВИЧкахексия встречалась очень часто, после появления ВААРТ она стала редкостью. Тем не менее, в большом исследовании от 2000 г. потеря веса более 10% отмечалась у 14% больных (Wanke, 2000). Потеря веса остается независимыми фактором риска смерти даже при существовании ВААРТ, поэтому каждый больной должен регулярно взвешиваться. В одном крупном исследовании риск смерти у больных с потерей веса более 10% был в 4 6 раз выше, чем у больных со стабильным весом (Tang, 2002). Нередко больные с кахексией жалуются на выраженную слабость. У них существенно повышен риск оппортунистических инфекций (Dworkin, 2003), и возможны когнитивные нарушения (Dolan, 2003).

Диагностика

Причин у кахексии несколько. В первую очередь нужно исключить и лечить оппортунистические инфекции (туберкулез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз, инфекции, вызванные атипичными микобактериями). Если ОИ не обнаружены, причинами кахексии могут быть метаболические нарушения, гипогонадизм, плохое питание, нарушения всасывания (обзор: Grinspoon, 2003).

Обследование нужно начинать со сбора анамнеза. Правильно ли больной питается? В какие часы он принимает пищу и в каком объеме? Не страдает ли он от депрессии? Какие препараты, в том числе антиретровирусные, он принимает? Нередко кахексию бывает трудно отличить от антиретровирусного липодистрофического синдрома, особенно его липоатрофического варианта. Большая потеря веса типична также для больных, получающих интерферон для лечения гепатита C (Garcia-Benayas, 2002), однако после отмены интерферона вес быстро восстанавливается. Следует исключить гипогонадизм (определить уровень тестостерона в крови). Существует несколько методов выявления нарушений всасывания. В начале обследования целесообразно определить уровни альбумина, ТТГ и холестерина.

Дополнительные исследования, в частности проба с D-ксилозой и биопсия тонкой кишки, должны проводиться только после консультации у гастроэнтеролога. Исследования для определения состава тела (двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия, биоэлектрическая импедансометрия) должны проводиться только в клиниках, специализирующихся на лечении больных с ВИЧ-кахексией.

Лечение

Всем больным с ВИЧ-кахексией нужна консультация грамотного диетолога. По возможности рекомендуют физические упражнения. Разумеется, обе эти меры дают ограниченный эффект. Дополнительное парентеральное питание помогает только при нарушениях всасывания (Kotler, 1990; Melchior, 1996). Большое значение имеет эффективная ВААРТ, желательно, чтобы она не включала препараты, вызывающие липоатрофию, такие как ставудин и диданозин. При тяжелой липоатрофии может потребоваться полная отмена аналогов нуклеозидов (см. раздел «Схемы без НИОТ»).

326 Оппортунистические инфекции

Помимо этих мер используются различные медикаментозные методы. Однако польза от них ограничена, нередко лечение ими сопряжено с трудностями.

Мегестрол, синтетический гестагеновый гормональный препарат, в двойном слепом рандомизированном исследовании был эффективен при ВИЧ-кахексии как стимулятор аппетита (Von Roenn, 1994). Основные побочные эффекты, типичные для стероидов, включают гипогонадизм (который крайне нежелателен при кахексии). Поэтому мегестрол мы в настоящее время не рекомендуем.

Дронабинол, главный ингредиент марихуаны, лицензирован в США в 1985 г. (Marinol™) и продается по рецепту в каплях или твердых желатиновых капсулах. Многие больные хотят получить этот препарат и порой активно его добиваются. Выписывать этот препарат следует осмотрительно, отчасти из-за его высокой стоимости (около 600 евро в мес при стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки). Эффект при кахексии в лучшем случае умеренный, в некоторых случаях вообще не заметный (Beal, 1995). Не исключено, что он даже слабее, чем у мегестрола (Timpone, 1997).

Гипогонадизм — распространенная проблема у больных с кахексией, поэтому имеет смысл определить уровни тестостерона. Если они низкие (с учетом возрастных норм), заместительная терапия может обеспечить прибавку в весе и улучшить качество жизни (Grinspoon, 1998). Эффект устойчивый даже при длительной терапии (Grinspoon, 1999). Если уровни тестостерона в норме, препараты тестостерона не показаны. У женщин гормоны с андрогенным действием следует назначать с большой осторожностью. Помимо тестостерона анаболическое действие оказывают оксандролон и нандролон. Однако они вызывают больше побочных эффектов и гепатотоксичны (Corcoran, 1999). В небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании показан положительный эффект анаболического стероида оксиметолона (Hengge, 2003). Однако применение этого препарата ограничено из-за частого повышения активности аминотрансфераз.

Применение гормона роста ограничено побочными эффектами, а также высокой стоимостью, при этом отдаленные результаты его применения пока не получены (Mulligan, 1993; Schambelan, 1996).

Мы считаем, что заместительная терапия тестостероном у больных с подтвержденным гипогонадизмом сегодня является единственным обоснованным средством при кахексии. Тестостерон (доступны различные непатентованные препараты) назначают в дозе 250 мг в/м 1 раз в 3 4 недели.

Литература

1.Beal JE, Olson R, Laubenstein L, et al. Dronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. J Pain Symptom Manage 1995;10:89-97. http://amedeo.com/lit.php?id=7730690

2.Corcoran C, Grinspoon S. Treatments for wasting in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1999, 340:1740-50.

3.Dolan S, Montagno A, Wilkie S, et al. Neurocognitive Function in HIV-Infected Patients With Low Weight and Weight Loss. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 155-64. http://amedeo.com/lit.php?id=14526204

4.Dworkin MS, Williamson JM. AIDS wasting syndrome: trends, influence on opportunistic infections, and survival. J AIDS 2003; 33: 267-73. http://amedeo.com/lit.php?id=12794565

5.Garcia-Benayas T, Blanco F, Soriano V. Weight loss in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002, 347: 1287-8.

6.Grinspoon S, Corcoran C, Anderson E, Hubbard J, Basgoz N, Klibanski A. Sustained anabolic effects of long-term androgen administration in men with AIDS wasting. Clin Infect Dis 1999, 28:634-636.

7.Grinspoon S, Corcoran C, Askari H, et al. Effects of androgen administration in men with the AIDS wasting syndrome: a randomized, dou- ble-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998;129:18-26. http://amedeo.com/lit.php?id=9652995

8.Grinspoon S, Mulligan K. Weight loss and wasting in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003; 36: S69-

78.http://amedeo.com/lit.php?id=12652374

9.Hengge UR, Stocks K, Faulkner S, et al. Oxymetholone for the treatment of HIV-wasting: a double-blind, randomized, placebo-controlled phase III trial in eugonadal men and women. HIV Clin Trials 2003; 4:150-63. http://amedeo.com/lit.php?id=12815555

10.Kotler DP, Tierney AR, Culpepper-Morgan JA, Wang J, Pierson RN Jr. Effect of home total parenteral nutrition on body composition in patients with AIDS. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:454-458. http://amedeo.com/lit.php?id=2122017

11.Melchior J, Chastang C, Gelas P, et al. Efficacy of 2-month total parenteral nutrition in AIDS patients: a controlled randomized prospective trial. AIDS 1996;10:379-384. http://amedeo.com/lit.php?id=8728041

12.Mulligan K, Grunfeld C, Hellerstein MK, et al. Anabolic effects of recombinant human growth hormone in patients with wasting associated with HIV infection. J Clin Endocrinol Metab 1993, 77:956-962. http://amedeo.com/lit.php?id=8408471

13.Schambelan M, Mulligan K, Grunfeld C, et al. Recombinant human growth hormone in patients with HIV-associated wasting: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996, 125:873-882. http://amedeo.com/lit.php?id=8967667

14.Tang AM, Forrester J, Spiegelman D, et al. Weight loss and survival in HIV-positive patients in the era of highly active antiretroviral therapy. J AIDS 2002, 31: 230-6. http://amedeo.com/lit.php?id=12394802

15.Timpone JG, Wright DJ, Li N, et al. The safety and pharmacokinetics of single-agent and combination therapy with megestrol acetate and dronabinol for the treatment of HIV wasting syndrome. AIDS Res Hum Retroviruses 1997, 13:305-15. http://amedeo.com/lit.php?id=9071430

16.Von Roenn JH, Armstrong D, Kotler DP, et al. Megesterol acetate in patients with AIDS-related cachexia. Ann Intern Med 1994, 121:393-

399.http://amedeo.com/lit.php?id=7794302

17.Wanke CA, Silva M, Knox TA, et al. Weight loss and wasting remain common complications in individuals infected with HIV in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000, 31:803-5. http://amedeo.com/lit.php?id=11017833

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 327

Редкие оппортунистические инфекции

Кристиан Хоффман, Герд Фэткенхайер

Далее описаны оппортунистические инфекции, которые редко встречаются в Центральной Европе или стали редкостью после появления ВААРТ. К ним относятся аспергиллез, бактериальный ангиоматоз, гистоплазмоз, изоспориаз, кокцидиоидоз, висцеральный лейшманиоз, микроспоридиоз, а также инфекции, вызванные Penicillium marneffei и Rhodococcus. У ВИЧ-инфицированных эти инфекции встречаются чаще, протекают тяжелее и чаще рецидивируют, чем у ВИЧ-отрицательных. Несмотря на это только три из этих ОИ — гистоплазмоз, изоспориаз и кокцидиоидоз — относятся к критериям СПИДа по существующей классификации CDC и ВОЗ.

Аспергиллез

Аспергиллез развивается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом, однако к критериям СПИДа не относится. В самом крупном на сегодняшний день исследовании, в которое вошли 342 больных с инвазивным аспергиллезом, почти у всех больных число лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл1 (Mylonakis, 1998). Единственный надежный метод диагностики — биопсия. Очагом первичной инфекции нередко бывают легкие (пневмония, трахеобронхит). Состояние больных обычно тяжелое, характерны лихорадка, кашель, одышка, боль в груди. Часто возникает кровохарканье. Помимо легких поражение может захватывать практически любой орган, чаще страдает ЦНС (Mylonakis, 2000). Первыми проявлениями могут быть риносинусит, абсцесс почек и печени (Hunt, 2000).

Аспергиллез нередко развивается у ВИЧ-инфицированных, которые длительное время принимали глюкокортикоиды в связи с другой ОИ. Еще один фактор риска — тяжелая нейтропения (< 1000 мкл1). Самый частый возбудитель — Aspergillus fumigatus, он обнаруживается более чем в 90% случаев инвазивного аспергиллеза. Препарат выбора — амфотерицин B, кроме того часто используется итраконазол (Keating, 1994; Denning, 1990). Несмотря на появление новых противогрибковых средств, таких как каспофунгин и вориконазол (Herbrecht, 2002; Hoang, 2001), прогноз при аспергиллезе остается неблагоприятным. Смертность превышает 80%. Первостепенное значение имеет ранняя диагностика — КТ, посев, биопсия.

Литература

1.Denning DW, Tucker RM, Hanson LH, Stevens DA. Itraconazole in opportunistic mycoses: cryptococcosis and aspergillosis. J Am Acad Dermatol 1990, 23:602-7. http://amedeo.com/lit.php?id=1994248

2.Herbrecht R; Denning DW; Patterson TF; et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002, 347:408-15. http://amedeo.com/lit.php?id=12167683

3.Hoang A. Caspofungin acetate: an antifungal agent. Am J Health Syst Pharm 2001, 58:1206-14. http://amedeo.com/lit.php?id=11449878

4.Hunt SM, Miyamoto RC, Cornelius RS, Tami TA. Invasive fungal sinusitis in the AIDS. Otolaryngol Clin North Am 2000, 33:335-47. http://amedeo.com/lit.php?id=10736408

5.Keating JJ, Rogers T, Petrou M, et al. Management of pulmonary aspergillosis in AIDS: an emerging clinical problem. J Clin Pathol 1994, 47:805-9. http://amedeo.com/lit.php?id=7962648

6.Mylonakis E, Barlam TF, Flanigan T, Rich JD. Pulmonary aspergillosis and invasive disease in AIDS: review of 342 cases. Chest 1998, 114:251-62. http://amedeo.com/lit.php?id=9674477

7.Mylonakis E, Paliou M, Sax PE, Skolnik PR, Baron MJ, Rich JD. Central nervous system aspergillosis in patients with HIV infection. Report of 6 cases and review. Medicine (Baltimore) 2000, 79:269-80. http://amedeo.com/lit.php?id=10941356

Бактериальный ангиоматоз

Бактериальный ангиоматоз у ВИЧ-инфицированных впервые был описан в 80-х гг. (обзор с бесплатным доступом: Maguina, 2000, http://hiv.net/link.php?id=11). Возбудители — бактерии Bartonella henselae и Bartonella quintana, напоминающие риккетсий (до 90-х гг. их относили к роду Rochalimaea).

Bartonella spp. в Европе встречаются значительно реже, чем в Северной и Южной Америке. В исследовании в Сан-Франциско этот микроорганизм был выделен у 18% из 382 лихорадящих ВИЧинфицированных больных (Koehler, 2003). Бактериальный ангиоматоз остается важным компонентом дифференциальной диагностики всех кожных заболеваний неясной этиологии. Опухолеподобные сосудистые образования на коже очень часто клинически и гистологически напоминают саркому Капоши или гемангиому. Основной источник Bartonella henselae — кошки, переносчиком инфекции служат блохи. Bartonella quintana часто вызывает инфекции у представителей низших слоев общества, особенно бездомных; предполагают существование нескольких резервуаров этого возбудителя (Gasquet, 1998).

328 Оппортунистические инфекции

Сосудистые узлы и опухоли могут быть единичными, но обычно множественные, имеют вишневый или пурпурный цвет и напоминают саркому Капоши. В четверти случаев возникают болезненные остеолитческие очаги в костях (повышается активность кислой фосфатазы). Иногда поражения кожи напоминают сухой гиперкератоз, наблюдающийся при псориазе. Возможно поражение других органов. В одной когорте, включавшей 21 больного, у 19 больных были поражения кожи, у 5 — костей и у 4 — печени (Plettenberg, 2000).

По-видимому, заболеваемость даже выше, чем считается. Грамположительные бактерии можно выявить в биоптатах только при серебрении по Уортину-Старри. Без серебрения обнаружить бактериальный ангиоматоз невозможно. Поэтому направляя биоптаты в лабораторию, необходимо указывать о предполагаемом диагнозе. Существуют тесты на основе ПЦР. Дополнительную информацию можно получить в центральной лаборатории.

Бактериальный ангиоматоз лечат эритромицином (500 мг 4 раза в сутки, не менее 4 недель). Часто развиваются рецидивы. Поскольку существует риск заражения от кошек, американские специалисты рекомендуют ВИЧ-инфицированным не держать дома кошек. В любом случае, кошка должна быть здорова, быть старше года. Следует остерегаться кошачьих царапин.

Литература

1.Cockerell C.J., LeBoit P.E. Bacillary angiomatosis: a newly characterized, pseudoneoplastic, infectious, cutaneous vascular disorder. J Am Acad Dermatol 1990, 22:501-12. http://amedeo.com/lit.php?id=2179301

2.Gasquet S., Maurin M., Brouqui P., Lepidi H., Raoult D.. Bacillary angiomatosis in immunocompromised patients. AIDS 1998, 12:1793-803. http://amedeo.com/lit.php?id=9792380

3.Koehler J.E., Sanchez M.A., Garrido C.S. et al. Molecular epidemiology of bartonella infections in patients with bacillary angiomatosispeliosis. N Engl J Med 1997, 337:1876-83. http://amedeo.com/lit.php?id=9407154

4.Koehler J.E., Sanchez M.A., Tye S. et al. Prevalence of Bartonella infection among human immunodeficiency virus-infected patients with fever. Clin Infect Dis 2003, 37:559-66.

5.LeBoit P.E., Berger T.G., Egbert B.M., Beckstead J.H., Yen TSB, Stoler M.H. Bacillary angiomatosis: the histopathology and differential diagnosis of a pseudoneoplastic infection in patients with HIV disease. Am J Surg Pathol 1989, 13:909-920. http://amedeo.com/lit.php?id=2802010

6.Maguina C., Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am 2000, 14:1-22.

7.Plettenberg A., Lorenzen T., Burtsche B.T. et al. Bacillary angiomatosis in HIV-infected patients--an epidemiological and clinical study. Dermatology 2000, 201:326-31. http://amedeo.com/lit.php?id=11146343

8.Stoler M.H., Bonfiglio T.A., Steigbigel R.B. et al: An atypical subcutaneous infection associated with AIDS. Am J Clin Pathol 1983, 80:714718. http://amedeo.com/lit.php?id=6637883

Гистоплазмоз

Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, который обнаруживается в основном во влажной почве; вопреки своему названию, он не имеет капсулы. Заболевание эндемично для Юга и Среднего Запада США, а также Центральной Америки и Африки. Вдыхание конидий (спор гриба) может привести к гранулематозному заболеванию у лиц с нормальным иммунитетом. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом (у 85% заболевших число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл1) развивается острое угрожающее жизни заболевание с сухим кашлем, лихорадкой, одышкой и слабостью (McKinsey, 1998). В дифференциальной диагностике важное место занимают милиарный туберкулез и пневмоцистная пневмония. Возможна диссеминация инфекции, в этих случаях гриб можно обнаружить к костном мозге и печени (Albrecht, 1994). Описаны случаи язвенного поражения кожи (Calza, 2003; Scheinfeld, 2003).

Гистоплазмоз относится к критериям СПИДа. Чувствительный метод диагностики — выявление антигена в крови. Нередко бывает повышенной активность ЛДГ и ЩФ, а также аминотрансфераз. Начинать лечение следует с амфотерицина B. Липосомный амфотерицин B (3 мг/кг/сут) не только менее токсичен, но и, по некоторым данным, более эффективен (Johnson, 2002). В легких случаях эффективен итраконазол (200 мг 2 или 3 раза в сутки), его можно использовать и для вторичной профилактики. Он существенно эффективнее флуконазола (Wheat, 2002), но вступает в множественные лекарственные взаимодействия, в особенности с ритонавиром (Crommentuyn, 2004). При достаточном восстановлении иммунитета вторичную профилактику гистоплазмоза можно прекратить (Goldman, 2004).

Литература

1.Albrecht H., Stellbrink H.J., Petersen J., Patzak A., Jager H., Greten H.. Disseminated histoplasmosis in AIDS. Dtsch Med Wochenschr 1994, 119:657-62.

2.Calza L., Manfredi R., Donzelli C., Marinacci G., Colangeli V., Chiodo F. Disseminated histoplasmosis with atypical cutaneous lesions in an Italian HIV-infected patient: another autochtonous case. HIV Med 2003, 4:145-8. http://amedeo.com/lit.php?id=12702136

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 329

3.Crommentuyn K.M., Mulder J.W., Sparidans R.W., Huitema A.D., Schellens J.H., Beijnen J.H. Drug-drug interaction between itraconazole and the antiretroviral drug lopinavir/ritonavir in an HIV-1-infected patient with disseminated histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2004 Apr 15;38(8):e73-5. http://amedeo.com/lit.php?id=15095234

4.Goldman M., Zackin R., Fichtenbaum C.J. et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004, 38:1485-9. http://amedeo.com/lit.php?id=15156489

5.Johnson P.C., Wheat L.J., Cloud G.A. et al. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med 2002, 137: 105-9. http://amedeo.com/lit.php?id=12118965

6.McKinsey D.S. Histoplasmosis in AIDS: advances in management. AIDS Patient Care STDS 1998, 12:775-81. http://amedeo.com/lit.php?id=11362022

7.Scheinfeld N. Diffuse ulcerations due to disseminated histoplasmosis in a patient with HIV. J Drugs Dermatol 2003, 2:189-91. http://amedeo.com/lit.php?id=12852372

8.Wheat L.J., Connolly P., Haddad N. et al. Antigen clearance during treatment of disseminated histoplasmosis with itraconazole versus fluconazole in patients with AIDS. Antimicrob Agents Chemother 2002, 46:248-50. http://amedeo.com/lit.php?id=11751146

Изоспориаз

Isospora belli — повсеместно распространенный кишечный паразит. В Европе изоспориаз встречается редко, но является большой проблемой в развивающихся странах, особенно в тропиках и субтропиках. Как и криптоспоридии, у лиц с нормальным иммунитетом изоспора может вызывать эндемические вспышки инфекции. Болезнь протекает по типу умеренного энтерита, иногда возникают очень тяжелая водянистая диарея, боль в животе и тошнота. У больных с иммунодефицитом возможны хроническая диарея и истощение (обзор: Goodgame, 1996). Хронический изоспориаз с диареей длительностью более 4 недель считается критерием СПИДа. Крупные ооцисты возбудителя можно обнаружить в мазках кала, в частности окрашенных на кислотоустойчивые бактерии. В крови обычно выявляется эозинофилия (Certad, 2003). Для лечения используют ТМП/СМК в дозе 160/800 мг/сут в течение недели. Немного уступает в эффективности ципрофлоксацин (Verdier, 2000).

Литература

1.Certad G., Arenas-Pinto A., Pocaterra L. et al. Isosporiasis in Venezuelan adults infected with human immunodeficiency virus: clinical characterization. Am J Trop Med Hyg 2003, 69:217-22. http://amedeo.com/lit.php?id=13677379

2.Goodgame R.W. Understanding intestinal spore-forming protozoa: cryptosporidia, microsporidia, isospora, and cyclospora. Ann Intern Med 1996, 124:429-41. http://amedeo.com/lit.php?id=8554253

3.Verdier R.I., Fitzgerald D.W., Johnson W.D. Jr, Pape J.W. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora cayetanensis infection in HIV-infected patients. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000, 132:885-8. http://amedeo.com/lit.php?id=10836915

Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз (возбудитель — Coccidioides immitis) эндемичен для Юго-Запада США (Jones, 1995). Его включают в дифференциальную диагностику у больных, которые посещали эти районы. В связи с высоким риском инфекции о каждом подозрительном случае нужно информировать персонал лаборатории. После вдыхания спор развивается первичная инфекция в легких (Pappagianis, 1993). Характерные симптомы — лихорадка, кашель, боль в груди и недомогание. При нормальном иммунитете инфекция обычно проходит без осложнений, в редких случаях остаются каверны. Диссеминированный кокцидиоидоз, распространяющийся за пределы легких и прикорневых лимфоузлов (например, хронический менингоэнцефалит) встречается у лиц с иммунодефицитом, у которых число лимфоцитов CD4 составляет менее 250 мкл1 (Ampel, 2001), и считается критерием СПИДа. В группе из 602 больных диссеминированным кокцидиоидозом смертность в течение года составила 63% (Jones, 1995). С появлением ВААРТ прогноз улучшился.

Амфотерицин и азолы дают хорошие результаты (Hernandez, 1997). В качестве поддерживающей терапии необходим пожизненный прием флуконазола в высокой дозе (400 мг). В последние годы складывается впечатление, что благодаря ВААРТ кокцидиоидоз стал встречаться реже, и что поддерживающую терапию можно отменять. Однако данных на сегодняшний день пока недостаточно (Woods, 2000; луч-

ший обзор: Ampel, 2001).

Литература

1.Ampel N.M. Coccidioidomycosis among persons with HIV infection in the era of HAART. Sem Respir Infect 2001, 16:257-62. http://amedeo.com/lit.php?id=11740827

2.Hernandez J.L., Echevarria S., Garcia-Valtuille A., Mazorra F., Salesa R. Atypical coccidioidomycosis in an AIDS patient successfully treated with fluconazole. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997, 16:592-4. http://amedeo.com/lit.php?id=9323471

3.Jones J.L., Fleming P.L., Ciesielski C.A., Hu D.J., Kaplan J.E., Ward J.W. Coccidioidomycosis among persons with AIDS in the United States. J Infect Dis 1995, 171:961-6. http://amedeo.com/lit.php?id=7706825

4.Pappagianis D. Coccidioidomycosis. Semin Dermatol 1993, 12:301-9. http://amedeo.com/lit.php?id=8312146

5.Woods C.W., McRill C., Plikaytis B.D. et al. Coccidioidomycosis in HIV-infected persons in Arizona, 1994-1997: incidence, risk factors, and prevention. J Infect Dis 2000, 181:1428-34. http://amedeo.com/lit.php?id=10753734

330 Оппортунистические инфекции

Лейшманиоз (висцеральный)

Leishmania donovani — простейшее, переносчиком которого служат москиты. По данным ВОЗ, в мире лейшманиозом инфицированы 12 млн. человек. 350 млн человек проживают в эндемичных областях. Ежегодно заболевают до 2 млн человек, почти в двух третях случаев развивается кожная форма лейшманиоза. На юге Европы у ВИЧ-инфицированных часто встречается висцеральный лейшманиоз (кала-азар). В Испании большинство больных висцеральным лейшманиозом составляют ВИЧ-инфицированные (Pintado, 2001). Однако лейшманиоз не отнесен к критериям СПИДа, хотя причин для этого достаточно.

У ВИЧ-инфицированных лейшманиоз развивается при тяжелом иммунодефиците (обычно число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл1). Известны случаи, когда лейшманиоз развивался после нескольких лет проживания вдали от эндемичных областей (Albrecht, 1998). При поражении костного мозга выявляется почти полная панцитопения, которая у ВИЧ-инфицированных может быть особенно тяжелой (Pintado, 2001). Другие симптомы — лихорадка, гепатоспленомегалия и поражения кожи и слизистых. Диагноз обычно ставится с помощью биопсии костного мозга.

Лечение сталкивается с рядом проблем. Препараты сурьмы, применявшиеся на протяжении 60 лет (в частности Pentostam™ и Glucantime™, 20 мг/кг в/в или в/м в течение 28 сут) очень токсичны. В рандомизированном исследовании амфотерицин B и меглумина антимонат по эффективности были примерно равны, каждый привел к ремиссии примерно в двух третях случаев, однако и тот и другой препарат вызвал тяжелые побочные эффекты почти у половины больных (нефротоксичность у принимавших амфотерицин B и кардиотоксичность и панкреатит у принимавших меглумина антимонат (Laguna, 1999). Немецкая ассоциация по тропической медицине рекомендует в качестве препарата первого ряда использовать липосомный амфотерицин B в дозе 2 5 мг/кг/сут). Рецидивы бывают часто — почти в половине случаев. С появлением ВААРТ ситуация меняется — это еще один довод включить лейшманиоз в критерии СПИДа (de La Rosa, 2002; Fernandez-Cotarelo, 2003). Перспективный новый препарат милтефозин — аналог алкилфосфохолина, который разрабатывался для лечения онкологических заболеваний, но оказался эффективным при лейшманиозе. У него хорошая переносимость и биодоступность при приеме внутрь. Механизм действия милтефозина при лейшманиозе пока не ясен, однако III фаза клинических испытаний в Индии показала его высокую эффективность (Sundar, 2002). Суточная доза составляет 100 мг. На сегодняшний день мы получили хорошие результаты лечения милтефозином у двух больных.

Литература

1.Albrecht H, Sobottka I, Emminger C, et al. Visceral leishmaniasis emerging as an important opportunistic infection in HIV-infected persons living in areas nonendemic for Leishmania donovani. Arch Pathol Lab Med 1996, 120:189-98. http://amedeo.com/lit.php?id=8712898

2.Albrecht H. Leishmaniosis - new perspectives on an underappreciated opportunistic infection. AIDS 1998, 12:2225-6.

3.de La Rosa R, Pineda JA, Delgado J, et al. Incidence of and risk factors for symptomatic visceral leishmaniasis among HIV type 1-infected patients from Spain in the era of HAART. J Clin Microbiol 2002, 40:762-7. http://amedeo.com/lit.php?id=11880390

4.Fernandez-Cotarelo MJ, Abellan Martinez J, Guerra Vales JM, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on the incidence and clinical manifestations of visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 2003, 37: 973-7. http://amedeo.com/lit.php?id=13130410

5.Laguna F, Lopez-Velez R, Pulido F, et al. Treatment of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients: a randomized trial comparing meglumine antimoniate with amphotericin B. AIDS 1999, 13:1063-9. http://amedeo.com/lit.php?id=10397536

6.Pintado V, Martin-Rabadan P, Rivera ML, Moreno S, Bouza E. Visceral leishmaniasis in HIV-infected and non-HIV-infected patients. A comparative study. Medicine (Baltimore) 2001, 80:54-73. http://amedeo.com/lit.php?id=11204503

7.Sundar S, Jha TK, Thakur CP, et al. Oral miltefosine for Indian visceral leishmaniasis. N Engl J Med 2002, 347:1739-46. http://amedeo.com/lit.php?id= 12456849

Микроспоридиоз

Микроспоридиоз — частая причина диареи у ВИЧ-инфицированных. Микроспоридии — облигатные внутриклеточные паразиты. Описано 4 вида этих микроорганизмов, патогенных для человека. Наиболь-

шее значение имеет Enterocytozoon bieneusi.

Даже в Европе микроспоридии входят в число самых частых возбудителей диареи, и обнаруживаются почти у трети больных диареей и у двух третей ВИЧ-инфицированных с хронической диареей (Sobottka, 1998). Микроспоридиоз не относится к критериям СПИДа, хотя хронический микроспоридиоз встречается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл1. Диарея может быть очень тяжелой, обычно стул водянистый, без примеси крови. Характерны боль в животе, тошнота и рвота. Лихорадка бывает крайне редко. Описаны редкие случаи миозита, кератоконъюнктивита и синусита. Чаще встречаются инфекции желчных путей.

Опытность лаборатории в диагностике микроспоридиоза имеет даже большее значение, чем в диагностике криптоспоридиоза. Микроспоридии очень мелкие, и те, кто их никогда не видел и не предупреж-

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 331

ден о их вероятном наличии, может их не заметить. Посев используется редко. Наилучшие результаты дает непосредственное выявление возбудителя в кале с помощью специальных методов окрашивания. Специальные меры для транспортировки или подготовки материала не требуются. Для лечения с успехом используют альбендазол (1 2 таблетки по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель), но в некоторых случаях он не эффективен. Возможна устойчивость к альбендазолу, особенно у Enterocytozoon bieneusi. Есть данные (большей частью из Франции), что в этих случаях хорошие результаты дает фумагиллин (необходимо наблюдать больного на предмет тромбоцитопении), однако этот препарат применялся пока у небольшого числа больных (Molina, 2002). Опубликованы также положительные результаты симптоматического лечения талидомидом. Однако наилучшие результаты, по-видимому, дает восстановление иммунитета на фоне ВААРТ (Carr, 1998+2002; Maggi, 2000). Благодаря ВААРТ заболеваемость микроспоридиозом существенно сократилась.

Литература

1.Carr A., Cooper D.A. Fumagillin for intestinal microsporidiosis. N Engl J Med 2002, 347:1381.

2.Carr A., Marriott D., Field A., Vasak E., Cooper D.A. Treatment of HIV-1 associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy. Lancet 1998, 351:256-61. http://amedeo.com/lit.php?id=9457096

3.Leder K., Ryan N., Spelman D., Crowe S.M. Microsporidial disease in HIV-infected patients: a report of 42 patients and review of the Literature. Scand J Infect Dis 1998, 30:331-8. http://amedeo.com/lit.php?id=9817510

4.Maggi P., Larocca A.M., Quarto M. et al. Effect of antiretroviral therapy on cryptosporidiosis and microsporidiosis in patients infected with HIV virus type 1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000, 19:213-7. http://amedeo.com/lit.php?id=10795595

5.Molina J.M., Tourneur M., Sarfati C. et al. Fumagillin treatment of intestinal microsporidiosis. N Engl J Med 2002, 346:1963-9. http://amedeo.com/lit.php?id=12075057

6.Sobottka I., Schwartz D.A., Schottelius J. et al. Prevalence and clinical significance of intestinal microsporidiosis in HIV-infected patients with and without diarrhea in Germany: a prospective coprodiagnostic study. Clin Infect Dis 1998, 26:475-80. http://amedeo.com/lit.php?id=9502473

Нокардиоз

Нокардии — аэробные бактерии из группы актиномицетов, которые встречаются повсеместно. Существует несколько видов нокардий, они вызывают в основном пневмонию, а также системную инфекцию. В 21 из 30 случаев нокардиоза у ВИЧ-инфицированных заболевание началось с поражения легких (Uttamchandani, 1994). Легочный нокардиоз нередко ошибочно принимают за туберкулез. Внелегочные поражения возможны на коже, в головном мозге, нервах, мышцах и костях. Защиту от нокардий обеспечивает клеточный иммунитет, поэтому у больных с иммунодефицитом риск легочного и системного нокардиоза повышен. Однако у ВИЧ-инфицированных оппортунистический нокардиоз встречается редко, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом (Javaly, 1992; Uttamchandani, 1994). Даже у ВИЧинфицированных нокардиоз хорошо поддается лечению сульфаниламидами, в частности сульфадиазином (Pintado, 2003). При подозрении на нокардиоз следует проконсультироваться в опытной лаборатории.

Литература

1.Javaly K., Horowitz H.W., Wormser G.P. Nocardiosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1992, 71:128-38.

2.Pintado V., Gomez-Mampaso E., Cobo J. et al. Nocardial infection in patients infected with the HIV. Clin Microbiol Infect 2003, 9:716-20. http://amedeo.com/lit.php?id=12925115

3.Uttamchandani R.B., Daikos G.L., Reyes R.R. et al. Nocardiosis in 30 patients with advanced HIV infection: clinical features and outcome. Clin Infect Dis. 1994, 18:348-53. http://amedeo.com/lit.php?id=94281413

Инфекции, вызванные Penicillium marneffei

Большинство грибов рода Penicillium для человека не патогенны. Исключение составляет Penicillium marneffei, который вызывает инфекции у ВИЧ-инфицированных в Юго-Восточной Азии, Китае, Гонконге и Тайване (Cooper, 2000). В данных странах у больных СПИДом эти инфекции являются самыми частыми грибковыми инфекциями после криптококкоза, и многими специалистами рассматриваются как критерии СПИДа (однако в классификацию CDC и ВОЗ они не включены). Клиническая картина включает длительную высокую лихорадку, увеличение лимфоузлов, потерю веса, недомогание, кашель и кровохарканье, различные поражения кожи и слизистых (по типу контагиозного моллюска) и изменение активности ферментов печени. Часто выявляется гепатоспленомегалия. В лечении хорошие результаты дают амфотерицин B и итраконазол (Sirisanthana, 1998). Первичная профилактика не рекомендуется даже при длительном проживании в эндемичных областях (Chariyalertsak, 2002). Для профилактики рецидивов рекомендуется постоянная вторичная профилактика итраконазолом (Supparatpinyo, 1998). Единственный больной, которого мы наблюдали, заболел после нескольких месяцев проживания в Таиланде (Sobottka,

332 Оппортунистические инфекции

1996). У ВИЧ-инфицированных, которые совершали поездки в Юго-Восточную Азию, инфекции, вызванные Penicillium marneffei, нужно включать в дифференциальный диагноз ОИ.

Литература

1.Chariyalertsak S., Supparatpinyo K., Sirisanthana T. et al. A controlled trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal infections in patients with advanced HIV infection in Thailand. Clin Infect Dis 2002, 34:277-84. http://amedeo.com/lit.php?id=11740718

2.Cooper C.R. Jr, Haycocks N.G.. Penicillium marneffei: an insurgent species among the penicillia. J Eukaryot Microbiol 2000, 47:24-8. http://amedeo.com/lit.php?id=9831676

3.Sirisanthana T., Supparatpinyo K.. Epidemiology and management of penicilliosis in HIV-infected patients. Int J Infect Dis 1998, 3:48-53. http://amedeo.com/lit.php?id=9831676

4.Sobottka I., Albrecht H., Mack D. et al. Systemic Penicillium marneffei infection in a German AIDS patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996, 15:256-9.

5.Supparatpinyo K., Perriens J., Nelson K.E., Sirisanthana T. A controlled trial of itraconazole to prevent relapse of Penicillium marneffei infection in patients infected with the HIV. N Engl J Med 1998, 339:1739-43. http://amedeo.com/lit.php?id=9845708

Инфекции, вызванные Rhodococcus equi

Rhodococcus equi (прежнее название — Corynebacterium equi) — не образующая спор грамположительная бактерия, внутриклеточный паразит, распространенный повсеместно в воздухе, почве и воде. Сначала этот микроорганизм был известен как возбудитель заболеваний у молодых лошадей, поэтому представлял интерес только в ветеринарии, однако в последние 20 лет он все чаще и чаще обнаруживался у людей, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом. У таких больных он вызывал тяжелый гранулематоз или абсцедирующую пневмонию, в некоторых случаях — диссеминированную инфекцию. В посевах мокроты эти коринеформные бактерии нередко принимают за представителей нормальной микрофлоры ротовой полости, поэтому инфекция не диагностируется.

Первый случай был описан в 1986 г. у больного СПИДом (Samies, 1986). С тех пор было описано еще 78 случаев, основную часть заболевших составляли больные СПИДом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл1. Основные симптомы — лихорадка, одышка и сухой кашель (Capdevila, 1997). Частый симптом — образование каверн, в основном в верхних долях легких. Лучший способ выявления родокок-

ков — посев мокроты и крови (Torres-Tortosa, 2003).

Эритромицин, ципрофлоксацин, рифампицин и ванкомицин дают неплохие результаты, некоторые из этих препаратов можно комбинировать. Однако заболевание плохо поддается лечению, и полным выздоровление бывает редко (Plum, 1997), поэтому при больших кавернах может потребоваться операция.

Прогноз неблагоприятный. Изменится ли ситуация благодаря ВААРТ — пока не ясно (Sanz-Moreno, 2002; Torres-Tortosa, 2003).

Литература

1.Capdevila J.A., Bujan S., Gavalda J., Ferrer A., Pahissa A. Rhodococcus equi pneumonia in patients infected with the HIV. Report of 2 cases and review of the Literature. Scand J Infect Dis 1997, 9:535-41. http://amedeo.com/lit.php?id=9571730

2.Plum G., Fätkenheuer G., Hartmann P. et al. Secondary prophylaxis of Rhodococcus equi pneumonia in HIV infection: breakthrough despite rifampicin/erythromycin suppressive therapy. Clin Microbiol Infect 1997, 3:141-143.

3.Samies J.H., Hathaway B.N., Echols R.M. et al. Lung abscess due to Corynebacterium equi: report of the first case in a patient with AIDS. Am J Med 1986, 80:685 688. http://amedeo.com/lit.php?id=3963045

4.Sanz-Moreno J., Flores-Segovia J., Olmedilla-Arregui G. et al. Rhodococcus equi pneumonia: HAART helps but does not cure lung infection. AIDS 2002, 16:509-11.

5.Torres-Tortosa M., Arrizabalaga J., Villanueva J.L. et al. Prognosis and clinical evaluation of infection caused by Rhodococcus equi in HIVinfected patients: a multicenter study of 67 cases. Chest 2003, 123:1970-6. http://amedeo.com/lit.php?id=12796176

Болезнь Чагаса

Возбудитель болезни Чагаса — простейшее Trypanosoma cruzi, переносчиком которого служат триатомовые клопы, обитающие почти исключительно в Америке. Человек заражается при попадании экскрементов клопов в поврежденную кожу и слизистые. Болезнь Чагаса — самая частая причина кардиомиопатии в Южной Америке.

ВИЧ-инфицированные болеют чаще, у них отмечается более высокий уровень паразитемии (Sartori, 2002). По-видимому, это обусловлено тем, что в специфическом иммунном ответе на трипаносом основную роль играет клеточный иммунитет. У ВИЧ-инфицированных также чаще развивается менингоэнцефалит, который обычно протекает тяжело и рентгенологические не отличим от церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС. У ВИЧ-инфицированных из Южной Америки болезнь Чагаса нужно включать в дифференциальный диагноз (Silva, 1999). Лечение (в частности бензинидазолом) редко бывает успешным.

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 333

Литература

1.Silva N., O'Bryan L., Medeiros E. et al. Trypanosoma cruzi meningoencephalitis in HIV-infected patients. J AIDS Hum Retrovirol 1999, 20:342-9. http://amedeo.com/lit.php?id=10096578

2.Sartori A.M., Neto J.E., Nunes E.V. et al. Trypanosoma cruzi parasitemia in chronic Chagas disease: comparison between HIV-positive and HIV-negative patients. J Infect Dis 2002, 186:872-5. http://amedeo.com/lit.php?id=1219862

334 Путешествия и ВИЧ-инфекция

13. Путешествия и ВИЧ-инфекция

Томас Вейцель

ВИЧ-инфицированные пациенты много путешествуют. Исследование, проведенное в США в 1995 г., показало, что за два предшествовавших года поездки совершали 20% ВИЧ-инфицированных, причем 60% из них побывали в развивающихся странах (Kemper, 1995). По данным исследования, проведенного в Нидерландах в 1996 г., поездки за границу в предшествующем году тоже были в анамнезе у 20% ВИЧинфицированных (Simons, 1999). С тех пор продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных возросла, качество ее повысилось, и пациенты стали еще больше путешествовать.

Подготовка к путешествиям

Нарушение функции иммунной системы у ВИЧ-инфицированных повышает риск осложнений, связанных с путешествиями. Так, при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 существенно возрастает опасность тяжелых желудочно-кишечных и других оппортунистических инфекций. Кроме того, эффективность вакцинации у данной категории больных снижена.

Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных к путешествиям. Следует ознакомиться с последними рекомендациями с учетом места планируемой поездки и ее характера. Рекомендации можно найти на различных сайтах в Интернете (Frädrich, 2000). При отправлении в тропические и субтропические страны особенно важно получить дополнительную информацию от специалиста. Лица, отправляющиеся в длительное путешествие, должны заранее ознакомиться с возможностями лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания.

Аптечка ВИЧ-инфицированного, оправляющегося в путешествие, наряду с обычными препаратами (антигистаминные средства для местного применения, антисептики, солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и антидиарейные средства) должна содержать также антибиотики для эмпирической терапии острой диареи (см. ниже).

Антиретровирусная терапия

ВИЧ-инфицированным, которым впервые назначена антиретровирусная терапия (АРТ) или внесены коррективы в ранее назначенную схему лечения, разрешается отправляться в длительные путешествия не ранее чем через три месяца. Этот период необходим для того, чтобы убедиться в эффективности лечения и хорошей переносимости антиретровирусных препаратов. В зависимости от того, куда собирается пациент и чем он будет заниматься, может встать вопрос о приостановке лечения. Если решено продолжать АРТ во время поездки, нужно учесть следующие факторы.

Пациент должен взять с собой достаточное количество антиретровирусных препаратов. Перевозить их лучше в ручной клади, так как багаж может потеряться.

Нужно заранее выяснить, как обстоит ситуация с АРТ в месте назначения. При необходимости пациента следует снабдить эпикризом на английском языке и рецептами.

При поездке в некоторые страны желательно, чтобы антиретровирусные препараты были в нейтральной упаковке. Это связано с существующими там въездными правилами.

Необходимо заранее ознакомиться с требованиями к хранению препаратов (например, в холодном месте). Это особенно важно при поездке на дальние расстояния.

Перед отправлением пациента следует обсудить с ним действия, которые он должен будет предпринять в случае непредвиденного прекращения АРТ.

Общие меры предосторожности

Повышенный риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных требует от них неукоснительного соблюдения правил гигиены питания (см. ссылки в конце главы). Следует избегать употребления следующих пищевых продуктов и напитков:

неочищенных сырых фруктов и овощей; блюд из сырого или недостаточно обработанного мяса и рыбы;