5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_заболевания_в_акушерстве_и_гинекологии_Хитров_М_В_

5.Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.

6.Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.

7.ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.

8.УЗИ: выявление абсцесса.

9.Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.

Ведение пациентов.

1.Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.

a.при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.

b.при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.

2.Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допа-

мин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12 мкг/кг/мин - слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.

Помните:

•более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.

•раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200 мг) в 250 мл

5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800 мкг/мл, начальная доза - 0,2-0,4 мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8 капель/мин).

•для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000 мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.

•вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.

3.Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.

4.Растворы белков должны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддер-

жания онкотического давления.

5.При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.

6.Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.

7.Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.

8.Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.

9.Содержание лактата в крови должно быть нормальным.

10.Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин×м2 при септическом шоке и 2,2 л/мин×м2 при шоке несептического происхождения.

11.Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.

12.Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.

2.Факторы, нарушающие экосистему влагалища.

a.применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.

b.применение антимикробных средств.

c.недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.

Кроме того:

•женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.

•у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не страдают.

Диагноз.

1.Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным кри-

терием инфекции мочевыводящих путей.

2.Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного диагноза.

3.Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100 или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии клинических признаков инфекции.

4.Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией (дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100 тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.

5.При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.

6.Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры в пробе мочи, взятой надлобковой пункцией.

7.Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2 часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно возрастает.

Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.

Клинические формы инфекции.

Острый цистит.

Причина: вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев,

клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.

Диагноз.

1.основывается на клинической картине и наличии пиурии.

2.культуральное исследование мочи не является обязательным.

3.исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней, эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65 лет.

Дифференциальный диагноз.

Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.

1.для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице.

Рекомендуемые 5-дневные режимы лечения:

Повторные эпизоды инфекции встречаются примерно у 20% женщин с циститом.

1.необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до 2-6 недель.

2.женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод контрацепции.

3.женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов (эстриол), культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.

4.при 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное 3-дневное лечение при наличии инфекции.

5.при 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Если такой связи не выявлено, профилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или через день.

Рекомендуемые режимы профилактики:

Острый пиелонефрит

Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.

Диагноз.

1.микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует пиурия и грам-отрицательные бактерии.

2.у 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов, которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.

3.культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех женщин.

4.в тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру, которое оказывается положительным в 15-20% случаев.

Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита: Парэнтерально.

Инфекция мочевыводящих путей при беременности.

Изменения в мочевыводящих путях при беременности вследствие действия про-

гестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

1.замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.

2.расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.

3.снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

4.меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.

Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.

Бессимптомная бактериурия.

1.выявляется у 6% (2-11%) беременных.

2.при отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.

3.беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.

4.во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.

5.частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.

6.бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.

7.нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

8.у женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.

9.у беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

10.беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.

11.уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.

12.подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.

13.лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

14.лечению подлежат все беременные с бактериурией.

Влияние лечения на плод:

1.пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.

2.сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.

3.тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.

4.нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

Поддерживающая терапия:

Острый пиелонефрит.

1.Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек

иразвивается “немой” пиелонефрит.

2.Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1-2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.

3.Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.

a.бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.

b.синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.

c.продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.

4.Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15% случаев.

Клиника.

a.лихорадка с ознобом - 100%.

b.боль в пояснице - 85%.

c.дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.

d.тошнота и рвота (25%).

e.бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.

Возможно:

•гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.

•гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.

•признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.

•временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.

•дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.

Ведение пациентов.

1.Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.

2.Общий анализ крови.

3.Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.

4.При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.

5.Культуральное исследование мочи и крови.

6.Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).

7.Внутривенное введение антибактериальных препаратов:

a.выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.

b.ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.

c.введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5 суток, с последующим переходом на лечение per os.

8.Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.

9.На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

10.При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.

11.По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.

12.Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Лечение острого пиелонефрита у беременных: