5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

Коклюшные пневмонии имеют склонность к длительному и вяло­ му течению.

Этиология ранних пневмоний, возникающих в катаральном периоде, по-видимому, связана с коклюшной палочкой. В более поздних стадиях болезни в развитии осложнений со стороны легких основную роль играет вторичная кокковая флора. Одной из особенностей поражения органов дыхания при коклюше является развитие сегментарных и долевых ателектазов (рис. 20).

с и с т е м ы наиболее часто наблюдаются у маленьких детей при наличии тяжелой формы коклюша, осложненного пневмонией. Опасным осложнением являются э п и л е п т и ф о р м н ы е с у д о р о г и клонического или клонико-тонического характера (энцефалопатия). Припадки судорог возникают обычно на высоте кашлевого приступа и могут повторяться по нескольку раз в день. Они сопровождаются потерей сознания. У детей в возрасте до 2 лет тяжелые судорожные припадки могут служить причиной смерти. Во время приступа кашля у детей в возрасте до 1 года мо­

пу гемиплегии. Иногда развивается синдром менингизма. Из других осложнений следует указать на вторичную сердечную слабость (при тяжелой пневмонии), отиты, парентеральные диспепсии, выпадения прямой кишки, пупочные грыжи и др.

Сочетание коклюша с другими инфекциями (грипп, катары дыхательных путей и др.) способствует значительному учаще­ нию осложнений.

К о к л ю ш у г р у д н ы х д е т е й . У детей грудного возраста коклюш имеет ряд особенностей. Обычно отмечается укорочение инкубационного (до 3—5 дней) и катарального (до 2—6 дней) периодов; иногда катаральный период как бы совсем выпадает и судорожный кашель отмечается уже с первых дней болезни (Н. Ф. Филатов). Приступы кашля у большинства грудных детей не сопровождаются репризами. Реже, чем у детей старшего возраста, наблюдаются рвота, геморрагические симпто­ мы и отеки. Приступы кашля нередко ведут к появлению апноэ. Расстройство газообмена выражено сильнее, чем у детей старшего возраста, чаще наблюдается и сильнее выражен цианоз. Ма­ ленькие дети особенно чувствительны к кислородной недоста­ точности: гипоксия отягчает течение процесса, благоприятствует развитию осложнений. У грудных детей чаще, чем у детей

141

старшего возраста, отмечается затемнение сознания, припадки эпилептиформных судорог, судорожные подергивания мимиче­ ской мускулатуры. Особенно тяжело протекает коклюш у детей в возрасте до 6 мес. Вследствие отсутствия зубов образования язвочки на уздечке языка у детей в возрасте 6—8 мес наблюдается очень редко. Чаще, чем у детей старшего возраста, отмечаются осложнения со стороны органов дыхания: бронхиты, бронхопнев­ монии. Пневмонии у детей грудного возраста характеризуют­ ся ранним развитием, чаще имеют сливной характер, осо­ бенно склонны к длительному течению и отличаются высокой летальностью; они являются основной причиной смерти от коклюша.

Современные особенности клиники коклюша

В последние два—три десятилетия клиника коклюша по сравнению с данными прошлых лет подверглась значительным изменениям. Возрос удельный вес легких и стертых форм (по А. А. Деминой, стертые формы наблюдаются среди привитых в 61%, среди непривитых в 42% случаев). Резко сократились частота осложнений (пневмонии, энцефалопатии и др.) и уровень летальности. Однако среди детей до 1 года и особенно среди детей в возрасте до 6 мес (не подвергавшихся или не закончивших активную иммунизацию) коклюш остался серьезным заболевани­ ем и нередко протекает в тяжелой форме. «Облегчение» клиники коклюша явилось прежде всего следствием массовых профилакти­ ческих прививок. Однако оно началось еще в допрививочном периоде, с начала 50-х годов. Так, по данным Института педиатрии АМН СССР, с 1947 по, 1960 г. ощутимо снизилась частота тяжелых форм, вдвое реже стали наблюдаться осложне­ ния, летальность упала в 7 раз (В. П. Брагинская). Такое снижение летальности в допрививочном периоде отмечалось и в других городах (Ленинград, Киев и др.).. В настоящее время показатели снижения тяжести коклюша^ но менее выраженные, выявляются и среди непривитых детей.

Таким образом, снижение тяжести коклюша за последние десятилетия, помимо действия массовой активной иммунизации, обусловливалось, по-видимому, и рядом других факторов. Несомненную роль сыграли повышение жизненного уровня населения, улучшение физического состояния детей и снижение у них частоты сопутствующих патологических состояний (рахит, дистрофия, гиповитаминоз и др.) и, конечно, совершенствование лечения.

Возможно, известное значение имела и изменчивость возбудите­ ля. За последнее время изменился преобладающий серотип Bordetella pertussis: ранее циркулирующий серотип 12.3 сменился менее вирулентным серотипом 1.0.3 (А. А. Демина и др., Л. С. Кузнецова и др.).

142

\ Д И А Г Н О З

\ражнейшим условием эффективной борьбы с коклюшем является распознавание его в начальной, катаральной стадии, койда больной наиболее контагиозен. Однако установление ди­ агноза коклюша в катаральном периоде представляет немалые трудности. Затруднения в распознавании могут возникнуть также при^ атипичном течении болезни, в частности у детей в возрасте до 6 мес.

При распознавании коклюша следует учитывать характерные для него особенности клинического течения (цикличность, паро^сиэмальный кашель с репризами, ртхождение тягучей мокроты и рвоту в конце приступа кашля, типичный вид больного, язвочку на уздечке языка и др.)) а также типичные гематологические сдвиги, данные рентгенологического исследования грудной клетки

иэпидемиологическую обстановку.

Большую помощь в диагностике коклюша, особенно в его

открытую чашку Петри с питательной средой помещают на расстоянии 5—8 см перед ртом больного в момент кашля; вылетающие изо рта мельчайшие капельки слизи оседают на поверхности среды. Этот метод представляет некоторые неудоб­ ства: он малоэффективен у маленьких детей и применим лиши при наличии кашля. D последнее время при исследовании на коклюш­ ную палочку собирают материал из носоглотки стерильным ватным тампоном с загнутым концом, для того чтобы материал можно было забрать со стенок глотки и из-под язычка. Микробио­ логический метод представляет большую ценность для диагности­ ки коклюша. Следует отметить, что при лечении антибиотиками высеваемость коклкЬшной палочки резко снижается. С целью ускоренной диагностики рядом авторов, рекомендован иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого коклюшный микроб может быть обнаружен непосредственно в мазках слизи из носоглотки.

выявляется нарастание иммунологических сдвигов. Однако поло­ жительные реакции отмечаются лишь со 2-й недели судорожного периода; у грудных детей реакции часто бывают отрицательными. Вот почему данные реакции могут быть использованы главным образом для ретроспективной диагностики и выявления стертых форм болезни. Рекомендована р е а к ц и я п а с с и в нЬуй г е м а г г л ю т и н а ц и и (РПГА). Однако ее преимущества по сравнению с реакцией агглютинации оспариваются.

В катаральном периоде коклюш может быть «смешан с

143

видимому, оказывает мощное рефлекторное воздействие на центральную нервную систему. Приступы кашля становятся реже и слабее. Ребенок в летнее время проводит на открытом воздухе большую часть дня, а в холодные месяцы года в течение несколь­ ких часов в сутки. В зимние месяцы прогулки должны проводиться в укрытых от ветра местах и при наличии у больного свободного носового дыхания; допускаются прогулки больных при темпера­ туре воздуха не • ниже 1Q°XU~ Конечно, нельзя допускать охлаждения ребенка и следует учитывать индивидуальную перено­ симость таких прогулок. Необходимо также обеспечить посто­ янное тщательное проветривание^пом^ения, в котором нахо­

различным занятиям, играм, рассказыванию и чтению сказок и др. Дети, увлеченные игрой, реже кашляют.

П и т а н и е больного коклюшем нужно проводить с учетом имеющейся после приступа рвоты, которая серьезно затрудняет усвоение принятой пищи. Рекомендуют в ы ^ к о ^ м р ^ и ^ у ю , полноценную, ^онищхрированяую^ богатую витаминами. КсфмлШие"~~больных следует проводить малыми порциями после приступа-~кац!ля. После кормления необходимо особенно оберегать ребенка ^^воздействия раздражителей, провоцирую­ щих развитие приступов кашля (различные диагностические и ле­ чебные манипуляции, осмотр зева и др.). При возникновении рвоты вскоре после кормления последнее нужно повторить.

В последнее время в терапии больных коклюшем с успехом

тяжелых и среднетЬкелых формах, наличии осложнений и детям раннего возраста, уХкоторых осложнения развиваются особенно часто. \Г

Эритро1^1Щн, ^ампициллин,, антибиотики тетрациклинового ряда при применении в катаральном или в начале спазматического периода уменьшают число и тяжесть приступов, смягчают и укорачивают течение болезни. Эритромицин назначают внутрь в дозе 5000—10 ООО ЕД/кг на прием 3—4 раза в день. Ампициллин применяют перорально или внутримышечно из расчета 25—50 мг/кг в сутки в 4 приема. Курс лечения длится 8—10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда (25 000—30 000 ЕД/кг в сут­ ки в течение 10—12 дней) оказывают благоприятное действие на течение коклюша. Если после окончания курса лечения антибиоти­ ками симптомы болезни нарастают вновь, целесообразно это лечение повторить. В тяжелых случаях рекомендуется комбиниро­ ванное применение двух антибиотиков. При наличии осложнений целесообразна комбинация перечисленных антибиотиков с пени­ циллином или полусинтетическими пенициллинами.

В ранней стадии болезни у детей раннего возраста с успехом ис-

145

пользовался специфический противококлюшный^гамма-глобулин, изготовляемый ю"пл^цё^тарнБ1Хг свгвороток-г^кгсокй'м" титройг антителили специфический донорский гамма-глобулин (введение внутримышечное по 3 мл 3 дня подряд). Этот метод рекоменду­ ется комбинировать с антибиотикотерапией. В настоящее время данный препарат временно не выпускается.

С целью ослабления коклюшных приступов рекомендуют применение не^оплегических средств (аминазин, пропазин); ампулированныи раствор^КШШйва~вводят внутримышечно из расчета 1—3 мг/кг; пропазин назначают внутрь по 2—4 мг/кг в сутки. Суточную дозу препарата вводят за 3 приема, курс лечения от 10 до 12 дней. Отмечаются уменьшение частоты и тяжести приступов кашля, урежение или* прекращение рвоты, уменьшение спастического состояния сосудов. Предложены многочисленные методы ф и з и о т е р а п и и: ультрафиолетовое облучение, диатермия, ионофорез Еотьция, ингаляции отрицательных аэрозолей с протеолитическими ферментами и др.

Большое значение при коклюше, особенно у детей раннего возраста, при выраженных явлениях гипоксии имеет широкое

С и_м п т о м а т и ч е с к а я т е р а п и я и л е ч е н и е о. с л о ж н е н и й проводят по общим правилам. При судорогах, помимо оксигенотерапии, назначают внутримышечные инъекции 25% раствора^сульфата магния, внутривенные вливания гиперто- H^SS^0IQ^J2?£I^9P^ глюкозы, оказывающие дегидратационное действие.

НТри пневмонии широко применяют лечение антибиотиками (пенициллин и его производные, антибиотики тетрациклинового ряда, эритромицин, гентамицин и др.), кислородную терапию. При тяжелой пневмонии рекомендовано также лечение гормо­ нальными препаратами (преднизолон), оказывающими противо­ воспалительный, десенсибилизирующий эффект. При остановке

лйна, витаминьГи др.). После ликвидации заразительного периода тяжелого КОЮТбша рекомендуется пребывание выздоравливаю­ щих детейв-теченте~2т«3"недгв- санатории:

П Р О Ф И Л А К Т И К А \ /

М е р о п р и я т и я в э п и д е м и ч е с к о м о ч а г е . Изоляция больного должна осуществляться в возможно более ранние сроки. В практике диагноз коклюша часто устанавливают лишь в стадии конвульсивного кашля. Соответственно запаздыва­ ет и изоляция больного, что, конечно, весьма снижает ее эпидемиологическую эффективность. Таким образом, важнейшим

146

условием успешного проведения противоэпидемических мероприя­ тий при коклюше является ранняя диагностика. Изоляцию больного обычно проводят в домашних условиях ^отдатьнои^ комнате или за ширмой).

Г о с п и т а л и з а ц и и подлежат больные с тяжелой и осложненной формой коклюша, особенно дети в возрасте до 2 лет,

6 мес, не болевшие коклюшем. Изоляция больного,продолжается^

больных от присоединения перекрестной инфекции, являющейся причиной обострений и осложнений.

На детей до 7-летнего возраста, бывших в контакте с больными, ранее не болевших коклюшем и не привитых против него, накладывают ^ к а р а н т и н сроком на 14 дней с момента

изоляции больного. Если больной не был изолирован и общение с ним продолжалось в течение всего периода болезни/ карантин накладывают до окончания заразительного периода у больного. Возбудитель вследствие малой стойкости быстро отмирает, поэтому нужды в полной заключительной д е з и н ф е к ц и и посл^изоляции больного нет. Необходимо произвести проветри­ вание помещения,и^йе13^_аживан^е_нооовь1х платков, полотенца, посуды больного. "

Благоприятньни^зультаты были получены при профилактиче­ ском применении пшМа^глобулина^ и особенно специфического протаеококлкшшого-.ташйа^щбулина. с высоким содержанием

мертиолатом. В настоящее время этот препарат применяется в асШциацйй с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (кок- люшно-дифтерийно-столонячная или Д К Д С - вакцина). ? Схешс применения изложена в разделе «Профилактика дифтерий^т^ с_ Планомерно проводимая\^ассовая активная иммунизация против коклюша в сочетании с комплексом прочих профилактиче­ ских и противоэпидемических мероприятий может воздействовать на эпидемический процесс и обеспечить в ближайшие годы дальнейшее снижение заболеваемости этой инфекцией. ^

ПАРАКОКЛЮШ (PARAPERTUSSIS)

В 1937 г. Эльдеринг и Кендрик выделили и описали Haemophilis parapertussis, или Bordetella parapertussis — возбудителя коклюшеподобного заболевания. В дальнейшем заболевания паракоклюшем были обнаружены в США, Англии, Дании, Франции, Чехословакии, СССР и других странах.

147

В о з б у д и т е л ь паракоклюша по морфологическим и культуральным свойствам близок к коклюшной палочке, но менее

больной и, возможно, бактерионосители. Передача инфекции осуществляется ' воздушно-капельным путем. Перенесенная ко­ клюшная инфекция и иммунизация АКДС-вакциной создают известную устойчивость в отношении паракоклюша, т. е. имеется частичный перекрестный иммунитет. Восприимчивость определя­ ется индексом 0,3—0,42. Болеют преимущественно дети от 2 до 10 лет. Наблюдаются как спорадические заболевания, так и эпиде­ мические вспышки в детских коллективах. Установлено широкое распространение паракоклюшной инфекции среди детского насе­ ления.

К Л И Н И К А

Инкубационный период колеблется от 7 до 15 дней (чаще длится 10—11 дней). У большинства больных болезнь протекает без повышенной температуры. Вначале наблюдаются слабо выра­ женные катаральные явления. Кашель постепенно нарастает и в некоторых случаях может принять судорожный характер. Реже (по данным Е. А. Мамаевой, в 16°/о случаев) наблюдаются коклюшеподобные приступы кашля с репризами и нередко последующей рвотой. Кашель продолжается от 2—3 дней до 3 нед и дольше. Гемограмма у большинства больных в норме. Лишь изредка отмечается небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз. Осложнения пневмонией редки.

Таким образом, паракоклюш протекает значительно легче коклюша. Для отличия этих заболеваний решающее значение имеет бактериологическое исследование; предложен метод иммунофлюоресценции. Помощь в диагностике могут оказать сероло­ гические реакции (агглютинации, связывания комплемента, гем­ агглютинации).

Л е ч е н и е симптоматическое. Вследствие легкости течения применение антибиотиков излишне. Больных изолируют на срок не менее 15 дней. Разработаны паракоклюшная моновакцина и ассоциированная вакцина с включением паракоклюшного компо­ нента. Однако, исходя из клинико-иммунологических и эпидемио­ логических данных, иммунизацию против паракоклюша нельзя считать целесообразной.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Стафилококковые инфекции — большая группа инфекционных процессов с различной локализацией, большими различиями клинических проявлений и далеко неодинаковой ролью в патоло­ гии человека. Они объединяются общностью этиологии, некото-

148

рыми общими закономерностями эпидемиологии, общностью специфических защитных реакций организма и некоторых других сторон патогенеза. Эта общность различных по форме и локали­ зации процессов определяет и единство методов лабораторной диагностики, одинаковые подходы к этиотропной терапии и единые методы профилактики.

Заболевания, вызванные стафилококком, находятся в поле деятельности врачей-специалистов различного профиля, что служит одной из причин несовершенства учета распространенно­ сти стафилококковых инфекций. Но даже при несовершенстве и неполноте учета нет сомнения, что стафилококковые инфекции имеют значительное распространение среди детей, особенно в самом раннем возрасте (среди новорожденных, детей в возрасте до 3 мес). Широкое применение антибиотиков, быстрая адаптация к ним стафилококка и развитие его резистентных форм, состояние дисбактериоза, связанное с антибиотикотерапией, по мнению многих исследователей, способствуют росту стафилококковых заболеваний и их особо злокачественному течению.

В о з б у д и т е л е м этих инфекций является стафилококк, патогенность которого определяется токсигенными свойствами. Последние обусловливаются выработкой экзотоксина (обладаю­ щего «летальными», дермонекротлзирующими, гемолитическими свойствами), энтеротоксинов, лейкоцидина, а также ферментов — плазмокоагулазы, лецитиназы, гиалуронидазы и некоторых других. Наиболее важц£пуРгГоказателем патогенности служит плазмокоагулаза. Пигмент, образуемый культурой стафилококка, не может служить верным признаком его патогенности, хо­ тя золотистый стафилококк чаще обладает патогенными свой­ ствами. Патогенные стафилококки нередко вегетируют в дыха­ тельных путях и кишечнике или заселяют кожу здорового че­ ловека. \

Стафилококкам свойственна изменчивость. Особо ярко она проявляется в формировании химиорезистентных штаммов этих микроорганизмов, начавшемся вскоре после внедрения в терапию инфекционных болезней сульфаниламидов, а затем антибиотиков. В настоящее время преобладающее большинство штаммов пато­ генных стафилококков резистентно к пенициллину, стрептомици­ ну, левомицетину, тетрациклинам и некоторым другим антибио­ тикам. Широкое распространение получили полирезистентные штаммы, т. е. устойчивые одновременно к нескольким антибио­ тикам. Это свойство обусловливается фактором резистентности (R-фактором), наследуемым новыми поколениями микроба.

Стафилококк отличается выраженной устойчивостью во внешней среде: он хорошо переносит высыхание и воздействие высокой температуры. Значительной термостабильностью обла­ дает энтеротоксин А, который сохраняется в различных материа­ лах даже после гибели самого микроба; энтеротоксин не разрушается при нагревании до 100° С в течение часа.

149

ЭП И Д Е М И О Л О Г И Я

Ис т о ч н и к о м з а р а ж е н и я являются больные различ­ ными формами стафилококковых инфекций—пиодермией, тон­ зиллитом, пневмонией, маститом и др., и носители патогенных стафилококков. Источниками заражения детей нередко бывает персонал родильных домов, больниц и детских учреждений. Именно среди медицинских работников этих учреждений часто выявляются упорные («злостные») носители патогенного стафи­ лококка.

З а р а ж е н и е происходит воздушно-капельным, воздушнопылевым, контактно-бытовым и алиментарным путями. В ре­ зультате значительной стойкости возбудителя в его передаче большую роль играют предметы ухода и др. Вследствие высокой восприимчивости детей (особенно новорожденных и детей раннего возраста, ослабленных различными заболеваниями) в условиях детских учреждений — детских палат, родильных домов, больниц и др., при неудовлетворительном их санитарно-гигиеническом состоянии возникают вспышки стафилококковой инфекции, характеризующиеся упорством и тяжелым течением. В некоторых лечебных учреждениях циркулируют высоковирулентные, полире­ зистентные к актибиотикам «больничные» штаммы стафило­ кокка. Как считают некоторые исследователи, нарастание стафилококковых заболеваний происходит за счет нозокомиальных инфекций. Внутрибольничная стафилококковая инфек­ ция — вопрос, заслуживающий большого внимания.

При потреблении пищи (молоко, молочные продукты и смеси и др.), инфицированной штаммами стафилококка, вырабатываю­ щими энтеротоксин А, возникают пищевые отравления, которые иногда принимают характер крупных вспышек.

Стафилококковые заболевания могут быть связаны не только с экзогенным проникновением возбудителя, но и с «оживлением» эндогенной стафилококковой флоры, заселяющей кожу, слизи­ стые оболочки, дыхательные пути и кишечник. Этому способству­ ет ослабление детского организма различными болезнями, особенно при лечении последних антибиотиками, которые создают условия для развития дисбактериоза.

К Л И Н И К А

Формы стафилококковых инфекций весьма разнообразны. Они мог^т проявляться в поражении наружных покровов (пиодермия, фурункулез, панариций, абсцесс, омфалит), небных миндалин и лимфатических узлов (тонзиллит, гнойные лимфангоит и лимфа­ денит), уха (гнойный отит), органов дыхания (назофарингит, синуит, ларинго-трахеобронхит, пневмония, плеврит), желудочнокишечного тракта (энтероколит, пищевая токсикоинфекция), опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, артрит), мочевы-

150