6 курс / Диетология и нутрициология / Диетотерапия_в_дерматологии_учебное_пособие_Л_М_Кулагина,_О_А_ Сингур

икожи с явлениями дерматита. Суточная потребность в витамине РР взрослого человека составляет 14-20 мг. В животных продуктах он содержится преимущественно в виде никотинамида, а в растительных – в виде никотиновой кислоты. Важнейший пищевой источник – хлеб из муки грубого помола, бобовые,

атакже овощи, в особенности картофель, зеленый горошек, томаты, красный сладкий перец. Очень высокое содержание цианина в дрожжах, сушеных грибах, арахисе.

•Витамин В12 и В9 (фолиевая кислота). Современные исследования свидетельствуют о том, что скрытый дефицит витамина В12

ифолиевой кислоты служит фактором риска нарушений высшей нервной деятельности.

Основные источники В12 – продукты животного происхождения. Это печень, почки, мясо, некоторые виды рыб, яичный желток, сыр, продукты моря, молочные продукты. Суточная потребность 3 мкг. Чтобы удовлетворить эту потребность, необходимо, к примеру, съесть 5 г говяжьей печени, 20-30 г рыбы типа скумбрии, сельди атлантической или сардин, 50 г говядины, 75 г баранины, 100 г свинины, примерно столько же сыра, а вот творога уже в 3 раза, а молока

в5 раз больше, чем свинины. Но если диета при кожном заболевании исключает эти продукты, значит, надо думать о дополнительных источниках витаминов.

Что касается и В12, и фолиевой кислоты, то в организме человека (и животных) они синтезируются в достаточных количествах здоровой микрофлорой кишечника, но, к сожалению, это в наше время редкость, даже в детском возрасте. Поэтому их нужно получать вместе

спищей. Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах с листьями,

вбобовых, в хлебе из муки грубого помола, дрожжах, печени, входит

всостав меда. В процессе приготовления пищи часть фолатов разру-

шается. Но витамин В12 стоек к нагреванию, потери его при приготовлении пищи невелики.

•  Витамин С улучшает состояние сосудистой стенки. Это снижает интенсивность воспалительных процессов. Витамин С поддерживает антиоксидантную активность других витаминов: Е, А и бета-каротина. Обычная суточная потребность человека 70-100 мг, а у кардиологических больных она возрастает до 200-500 мг в сутки. Самое высокое содержание витамина С –

вплодах шиповника, черной смородине, облепихе, жимолости, сладком перце. Достаточное количество – в укропе, петрушке, цветной капусте, апельсинах, рябине, клубнике.

•  Суточная потребность в витамине Р (рутин) – 50 мг. Взаимодействуя с витамином С, он уменьшает проницаемость и повышает прочность капилляров, стимулирует тканевое дыхание, оказывает противовоспалительное действие. Основной источник – овощи, фрукты и ягоды. Особенно много витамина Р в апельсинах, лимонах, черной смородине, черноплодной рябине, плодах шиповника, айве, зеленом чае.

•  Витамин А и каротиноиды сами по себе обладают меньшей антиоксидантной активностью, но способствуют реализации этих свойств у витамина Е и его восстановлению.

Существует две формы витамина: А (ретинол) и провитамин А (каротин).

Витамин А содержится в животных продуктах, каротин – в растительных. Перечень животных продуктов, богатых витамином А, невелик: печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток, рыбий жир. Растительных продуктов – поставщиков каротинов – достаточно много: морковь, болгарский перец, зеленый лук, щавель, шпинат, петрушка, плоды шиповника и облепихи. Много каротина в салате и абрикосах.

Витамин А еще называют витамином красоты, он в значительной степени влияет на состояние кожи. Как и витамин Е, относится к группе жирорастворимых антиоксидантов и непосредственным образом отвечает за состояние мембран клеток. Витамин А воздействует на тканевое дыхание и энергетический обмен.

Анализ механизмов развития псориаза свидетельствует, что основные проблемы больных соотносятся со снижением интенсивности процессов свободно-радикального окисления, поэтому нормализация их уровня – основной путь в лечении этого дерматоза. Значит, таким больным чрезвычайно важна антиоксидантная защита. И первым, как всегда, на помощь приходит витамин Е .

•  Суточная потребность в витамине E – 840 мг. Он участвует в процессах тканевого дыхания и обмене белков, жиров и углеводов. Кроме того, ему принадлежит важная миссия поддержания стабильности мембран клетки и внутриклеточных структур. И что немаловажно, это мощный антиоксидант. Больше всего его содержится – в растительных маслах, причем нерафинированных, особенно в «осадке» масла, если таковой имеется. Из всех растительных масел самым богатым источником витамина E считаются рыжиковое и облепиховое масла. Не стоит забывать про полезные (при большинстве заболеваний и для их профи-

лактики) ржаные и пшеничные отруби, сырые орехи и семечки, а также завязи различных растений. Помимо витаминов очень важно для поддержания здоровья кожи сбалансировать питание и по микроэлементам.

•  Йод необходим для нормального функционирования щитовидной железы, которая отвечает за многие обменные процессы, и в том числе за состояние кожи. Суточная потребность йода 100-150 мкг. Основным источником йода на планете является мировой океан. Поэтому важно употреблять в пищу богатые йодом морские продукты: морскую капусту, рыбу, рыбий жир, кальмары, мидии, креветки. Хорошим источником йода слывут молочные продукты, крупы – гречневая, пшено, картофель, некоторые овощи и фрукты. Чемпионы среди продуктов средней полосы по содержанию йода – черноплодная рябина и свекла. Но количество его в растительных продуктах зависит от содержания йода в почве, на которой они произрастали, и воде этих мест. Так, например, грецкие орехи, фейхоа и хурма вмещают много йода, но, если говорить о признанном лидерстве фейхоа, то ученые выяснили, что это относится лишь к тем ягодам, которые вызрели в районах, откуда фейхоа родом (Южная Америка). Йод очень нестоек и теряется при длительном хранении продуктов. Для организма ценен именно органический йод, а неорганический, наоборот, может нанести вред щитовидной железе.

•  Цинк, хром и селен необходимы для поддержания антиоксидантной активности в тканях организма, нормализации углеводного и других видов обмена, они очень важны для придания коже здорового состояния.

•  Суточная потребность в цинке – 13-14 мг. Фрукты и овощи бедны цинком. Растительным источником могут служить лишь овсяные хлопья, семена подсолнуха, хлеб из муки грубого помола, грибы, а также проросшие зерна пшеницы и чеснок. Цинк содержится больше в рыбе, мясе, яйцах, субпродуктах. Хорошим источником цинка являются сельдь и макрель. Хотя во время термообработки и консервирования микроэлементы сохраняются, при кожных заболеваниях таких продуктов, как рыбные консервы, лучше избегать.

•  Суточная потребность в хроме – 50-200 мкг. Черный перец, телячья печень, проросшие зерна пшеницы, пивные дрожжи, хлеб из муки грубого помола – вот самые главные поставщики хрома.

•  Селен принимает непосредственное участие в антиоксидантной защите. Дефицит этого микроэлемента связывают с недостаточным потреблением мяса, рыбы, овощей и фруктов. Он присутствует в кокосах, фисташках, свином сале, чесноке, морской рыбе, пшеничных отрубях, яйцах, сое. Многие регионы нашей страны считаются селенодефицитными, поэтому следует дополнительно принимать селен в виде пищевых добавок.

•  Готовые препараты из пивных дрожжей с цинком, селеном могут быть использованы как хороший дополнительный натуральный источник витаминов группы В и указанных микроэлементов. Конечно, это самые основные микроэлементы, но для поддержания кожи и ногтей в здоровом состоянии необходимо также достаточное поступление таких элементов, как кремний, кальций, фтор, железо, фосфор, калий, натрий, сера, медь, марганец, магний.

•  Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) также очень важны для здоровья кожи. Из них образуются семейства биологически активных соединений, обладающих многогранным влиянием на различные стороны обмена веществ – эйкозаноидов. К ним относятся простагландины, простациклины, тромбоксаны. При псориазе важно, что образующиеся в процессе метаболизма ПНЖК вещества снижают повышенную проницаемость сосудистой стенки, активность лейкоцитов, процесс воспаления и т.д. Одновременно, ПНЖК уменьшают секрецию биогенных аминов (адреналин, норадреналин, гистамин и серотонин) – медиаторов воспаления – и стимулируют образование фермента, разрушающего гистамин, и выработку противогистаминных антител. В результате чего и достигается лечебный эффект ПНЖК.

Различают два вида полиненасыщенных жирных кислот: омега-3

иомега-6. Организм способен преобразовывать представителей одного класса в другой, но не может синтезировать оба класса из более простых веществ. Поэтому организму их надо получать из продуктов. Природные источники ПНЖК – растительные масла из зародышей пшеницы, семян льна, подсолнечника, соевых бобов, арахиса, ядра грецких орехов, миндаль, семечки подсолнуха, а также рыба жирных

иполужирных сортов (лосось, макрель, сельдь, сардины, форель, тунец и др.) и моллюски.

Суточная потребность в ПНЖК составляет примерно 12-15 г. Для полного удовлетворения этой потребности достаточно ежедневно съе-

дать 1,5 ст. ложки (25 г) натурального растительного масла. Причем лучше принимать его не в чистом виде, а добавить в кашу, салат, отварной картофель, блинчики или просто полить им кусочек хлеба. Самое полезное (по сбалансированности омега-3 и омега-6) льняное масло.

Во время обострения хронических заболеваний кожи из диеты необходимо исключить специи, пряности, которые вызывают неспецифическое раздражение кожи и могут усиливать воспалительные процессы на ней. Блюда могут быть отварными или паровыми. В отдельных случаях для улучшения вкусовых качеств после варки мясо можно слегка поджарить.

При фурункулезе полезно употреблять блюда, в состав которых входят дрожжи (дрожжевой напиток, суп-пюре из мяса с сыром

идрожжами, паштет из дрожжей и т.д.).

Влечебном питании имеет значение не только правильный подбор продуктов, но и соблюдение технологии кулинарной обработки, температура потребляемой больным пищи, кратность и время ее приема.

Во всех лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях пользуются номерной системой диет.

•  Диета № 1, № 1а, № 1б – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

•  Диета № 2 – хронический гастрит, острые гастриты, энтериты

иколиты, хронические энтероколиты.

•  Диета № 3 – запоры.

•  Диета № 4, № 4а, № 4б, № 4в – заболевания кишечника с поносами. •  Диета № 5, № 5а – заболевания печени и желчных путей.

•  Диета № 6 – подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты.

•  Диета № 7, № 7а, № 7б – острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит).

•  Диета № 8 – ожирение.

•  Диета № 9 – сахарный диабет.

•  Диета № 10 – заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения.

•  Диета № 11 – туберкулез.

•  Диета № 12 – функциональные заболевания нервной системы. •  Диета № 13 – острые инфекционные заболевания.

•  Диета № 14 – почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов.

•  Диета № 15 – различные заболевания, нетребующие специальных диет.

Если обострение заболевания прошло, и больной вернулся к активному образу жизни, общие принципы диеты не должны меняться: прежде всего это касается продуктов, исключаемых из питания, но можно расширить способы кулинарной обработки (тушить, запекать после отваривания), включить овощи домашнего консервирования. Недостаток витаминов можно компенсировать готовыми аптечными формами (гексавит, декамевит, гентавит и т.д.), отваром шиповника, пшеничных отрубей. Во всех диетах запрещены алкогольные напитки, в индивидуальных случаях вопрос об их употреблении решает лечащий врач.

Каждая диета включает:

1.Показания к назначению.

2.Цель назначения.

3.Общую характеристику – главные особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки.

4.Химический состав и энергоценность.

5.Режим питания.

6.Перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд

иосновные способы их приготовления.

Единая номерная система диет обеспечивает индивидуализацию лечебного питания при обслуживании больных с различными заболеваниями и особенностями их течения. Это достигается назначением одной наиболее подходящей диеты или ее вариантов, а также некоторым изменением диеты путем добавления или изъятия отдельных продуктов и блюд. Последнее позволяет максимально приблизить диеты к заболеваниям, диетотерапия которых несколько отличается по химическому составу, набору продуктов и их кулинарной обработке от указанных в перечне диет.

Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами:

1. Использованием некоторых диет при различных заболеваниях. При железодефицитной анемии можно применять диету № 11 (основную при туберкулезе), но с уменьшением в ней животных жиров, добавлением стимулирующих кроветворение продуктов и исключением продуктов, ухудшающих всасывание железа из кишечника.

2.Лекарственной терапией, оказывающей побочное нежелательное воздействие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания.

3.Непереносимостью отдельных продуктов диеты из-за пищевой аллергии или недостаточности ферментов в кишечнике, необходимых для переваривания составных частей пищи.

4.При ожирении как сопутствующем заболевании. В составе диеты, при отсутствии противопоказаний, уменьшают энергоценность (прежде всего за счет буфетных продуктов).

При применении диеты необходимо учитывать:

1.Химический состав и энергоценность диеты рассчитаны главным образом на лечебно-профилактические учреждения. В санаториях, где двигательная активность выше, чем в больнице, оправдано сбалансированное увеличение пищевых веществ и энергоценности диеты. Общие принципы диеты при этом не должны изменяться, хотя ограничения в отношении продуктового набора и способов кулинарной обработки могут быть смягчены.

2.В характеристике диеты указано содержание «свободной жидкости». Сюда включают чай, кофе, молоко, супы, кисели, соки и т.д.

3.Нормальной температурой пищи считается:

•  для горячих блюд – не выше 57-62 °С; •  для холодных блюд – не ниже 15 °С.

4.Липотропные вещества – улучшают жировой обмен, в частности в печени, – метионин, холин, лецитин, линолевая кислота и др.

5.Во всех диетах запрещены алкогольные напитки, кроме исключительных случаев по назначению врача.

6.Недостаток в диете витаминов восполняют их препаратами, отварами шиповника, пшеничных отрубей, при отсутствии противопоказаний – фруктовыми, ягодными и овощными соками, печенью

идругими продуктами.

7.В характеристиках диеты даны однодневные примерные меню, имеющие ориентировочное значение.

Подытоживая изложенное выше, можно сказать, что несмотря на многочисленные работы по изучению обмена веществ при различных кожных заболеваниях патогенетически обоснованная диетотерапия для многих из них пока в достаточной мере не разработана.

Не хватает научных данных о том, какими в количественном и качественном отношении должны быть суточные продуктовые наборы при тех или иных кожных заболеваниях для того, чтобы обеспечить нормальное функционирование как кожи, так и сопряженных с нею систем – пищеварительной, эндокринной, иммунной, нервной.

Глава I

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ

(dermatitis herpetiformis) (син. болезнь Дюринга)

Заболевание представляет собой хронический рецидивирующий, аутоиммунной природы процесс поражения кожи, манифестирующий полиморфными, часто симметричными эффлоресценциями, сопровождающимися интенсивным зудом, чувством жжения или парестезиями.

Болезнь Дюринга длится годами (20-30 лет), прерываясь периодами полного выздоровления продолжительностью от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. После 10-летнего течения процесс постепенно стихает. Болеют преимущественно мужчины. У детей рецидивы чаще наблюдаются летом. В период полового созревания может наступить самоизлечение. Известны случаи семейного заболевания герпетиформным дерматитом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям герпетиформный дерматит Дюринга является полиэтиологическим синдромом, развивающимся у лиц, страдающих изменением тонкого кишечника с нарушением процессов всасывания, т.е. синдромом мальабсорбции и последующим формированием иммуноаллергических реакций. Наиболее часто явления энтеропатии обусловлены повышенной чувствительностью к клейковине, в частности, к глютену, находящемуся в белках злаковых продуктов. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки связано с IgA-агрессией, возможно, вследствие сенсибилизации к глютену, имеющему родство с ретикулином. В результате повышается способность проникновения иммунных комплексов через стенку кишечника в кровь. Иммунные комплексы из кишечника попадают в капилляры кожи, оседают в области дермальных сосочков, активизируют хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов в зоне дермо-эпидермально- го сочленения и приводят к формированию спонгиоза эозинофилов и характерной клинической картине.

Учитывая повышенную чувствительность больных к йоду, высказывается мнение, что заболевание возникает как аллергическая

реакция на разнообразные эндогенные раздражители, предполагается и вирусная этиология.

Применение в лечебных целях при герпетиформном дерматите Дюринга аглютеновой диеты приводит к улучшению не только клинических явлений данного дерматоза, но и способствует нормализации функций слизистой оболочки тонкого кишечника.

У лиц, предрасположенных к герпетиформному дерматиту, при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки вещества с антигенными свойствами, возможно посредством сенсибилизации к глютену, проникают в кишечник, а возникшие вследствие этого иммунные комплексы попадают в кровь и оседают в области верхушек дермальных сосочков. В дальнейшем в результате процессов хемотаксиса происходит миграция нейтрофилов и возникают патологические изменения на коже, характерные для герпетиформного дерматита.

Герпетиформный дерматит всегда проявляется на фоне уже существующих изменений в кишечнике, и у больных герпетиформным дерматитом имеются циркулирующие антитела к глютену и его фракции глиадину, нередко выявляются антитела, реагирующие с соединительнотканной оболочкой тощей кишки и выявляются также тиреоидные антитела.

ДИЕТА ПРИ ДЕРМАТОЗЕ ДЮРИНГА

Отсутствие в рационе продуктов, богатых глютеном и/или содержащих соли йода, нередко приводит к исчезновению высыпаний, а также позволяет уменьшить дозы препаратов сульфонового ряда.

Рекомендуется исключить из рациона больного продукты, в состав которых входит глютен:

•  все сорта хлеба и выпечку из пшеничной, ржаной, ячменной, овсяной муки (сушки, бублики, сухари, печенье);

•  изделия из пшеницы, ячменя, ржи, овса, отруби, добавки солода, изделия из теста (макароны, вермишель, лапша, клецки), изделия из манной, перловой и ячневой круп, овсяных хлопьев;

•  панированные продукты из мяса, рыбы и птицы; •  изготовленные с хлебом изделия из мяса, рыбы, птицы (пельме-

ни, равиоли, чебуреки, вареники); •  все колбасные изделия с хлебными наполнителями, включая со-

сиски, кровяную колбасу и ливерную колбасу; •  все супы, которые содержат запрещенные виды муки и крахма-

ла, горох, фасоль, чечевицу; •  капуста, плоды стручковых растений и злаки;

•  кофейные напитки, содержащие ячмень, рожь, овес;

•  хлебный квас, пиво; мороженое, пудинги, кремы, шоколад с начинкой, марципаны, чурчхела;

•  масло из ростков пшеницы; •  готовые супы, соусы, приготовленные с мукой, сиропы с мукой,

продукты с солодом.

Необходимо уменьшить употребление поваренной соли (содержит соли йода) и полностью исключить продукты, богатые солями йода (морская рыба, кальмары, крабы, креветки, водоросли, различные моллюски) и йодсодержащие медикаменты.

Больным герпетиформным дерматозом Дюринга разрешаются следующие безглютеновые продукты:

•  хлеб и другая выпечка из крахмала, кукурузной, соевой и рисовой муки;

•  изделия из риса, кукурузы, соевой и гречневой круп (каши, плов, блины, оладьи);

•  все виды мяса и речной рыбы, домашняя птица, яйца, цельное молоко (до 0,5 л в день), кисломолочные продукты (кроме йогурта), творог, натуральный сыр, брынза;

•  отвары и бульоны, супы овощные и супы-кремы из разрешенных продуктов питания (только с картофельным и кукурузным крахмалом);

•  все овощи (кроме капусты, плодов стручковых растений и злаков);

• все фрукты; •  чай, какао, кофе натуральный (не кофейные напитки), мине-

ральные воды без солей йода и брома; •  глюкоза, сахароза, мед, кисель, компот, мусс, варенье, повидло,

джем, мармелад, желе, конфитюр, пудинги и кремы из разрешенной муки и крахмала;

•  сливочное и растительное масло, маргарин, чистый майонез; •  зелень, орехи, оливы, пряности, уксус, поваренная соль без йода,

арахисовое масло.

Пищевые продукты, разрешенные и запрещенные больным дерматозом Дюринга описаны в таблице 1.

Таблица 1

Пищевые продукты, разрешенные и запрещенные больным дерматозом Дюринга (аглютеновая диета)