5 курс / Хирургия детская / EndoskopicheskayaKhirurgiya_2018_01_042

В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопия, несомненно, играет первостепенную роль.

Большая часть колоноскопий в нашей стране выполняется в амбулаторных условиях, поэтому безболезненное проведение ее — весьма актуальная задача для эндоскопистов.

Предложенная H. Kashida техника выполнения колоноскопии при достаточном опыте эндоскописта очень эффективна, позволяет выполнять данную процедуру без боли и достаточно быстро [1]. В среднем купол слепой кишки достигается за 7— 8 мин и на 70—80 см аппарата.

Основные принципы данной методики

1.Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2.Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на

себя.

Соблюдение этих правил актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки, так как способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3.Не допускать чрезмерной инсуффляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирировать воздух.

Излагаем дополнение к методике H. Kashida для выполнения колоноскопии у пациентов с долихосигмой. Метод наш основан на фиксации сигмовидной кишки на эндоскопе за счет ротации аппарата и подтягивании, на продвижении эндоскопа вперед

©Р.А. Баширов, 2018

при ротации по часовой стрелке и на поддержании просвета винтами в интраперитонеально расположенных сигмовидной и поперечной ободочной кишке.

В норме у взрослого человека длина сигмовидной кишки в среднем составляет 25—50 см: такая кишка расценивается как нормосигма. При длине сигмовидной кишки менее 25 см говорят о брахисигме, при длине более 50 см — о долихосигме. Удлиненная сигмовидная кишка при этом часто имеет повышенную подвижность, что сопровождается нарушением формирования и пассажа каловых масс. Частота долихосигмы среди населения достигает 25%, однако из-за стертости клинических проявлений и сложности диагностики патология выявляется далеко не во всех случаях. Долихосигма может быть врожденным или приобретенным состоянием. Приобретенная долихосигма возникает вследствие нарушений пищеварения, связанных с процессами длительного брожения и гниения в кишечнике. Обычно этому подвержены люди старше 45—50 лет, ведущие малоподвижный образ жизни, занятые сидячей работой, злоупотребляющие мясной пищей и углеводами, часто испытывающие стрессы. Вместе с тем некоторые авторы полагают, что долихосигма всегда является врожденной аномалией, а проблемы с пищеварением вызывают лишь манифестацию клинических проявлений при имеющихся анатомических предпосылках.

Долихосигмой обычно считается удлиненная двухпетлистая или многопетлистая сигмовидная

e-mail: beshirov@hotmail.com

кишка, имеющая патологическую подвижность, свободно перемещающаяся в брюшной полости и сохраняющая добавочные петли и после опорожнения кишки.

Если к этому присоединяется еще и спаечный процесс с вовлечением петель сигмовидной кишки, например после перенесенной внутриполостной операции, то выполнение безболезненной колоноскопии становится весьма затруднительно.

Одним из немаловажных условий для выполнения успешной колоноскопии является завоевание доверия у пациента до начала исследования и постоянное общение с ним во время исследования.

Многопетлистость сигмовидной кишки при долихосигме на колоноскопии проявляется чаще всего в многочисленных достаточно острых углах и поворотах, которые надо пройти, не перерастягивая стенки кишки во избежание болевого синдрома.

Для прохождения таких острых углов рекомендуем пользоваться следующей техникой: доходим и упираемся (до появления красного пятна) дистальным концом эндоскопа в такой угол, далее начинаем выполнять постепенную ротацию эндоскопа по часовой стрелке на месте для фиксации пройденного отдела сигмовидной кишки на аппарате до тех пор, пока подтягивание аппарата не будет способствовать подтягиванию кишки. Если ротация недостаточная, то подтягивание аппарата будет сопровождаться соскакиванием с угла, при достаточной же ротации и фиксации кишки на аппарате подтягивание будет способствовать выпрямлению угла. Далее необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа в сторону предполагаемого хода кишки (ход кишки можно предугадать по расположению складок) и начать постепенно и аккуратно подтягивать эндоскоп на себя без подачи воздуха во избежание соскакивания и до появления просвета. Таким образом, фиксируя кишку и сглаживая угол, мы добиваемся эффекта карабканья дистального конца эндоскопа по складкам угла. Если во время подтягивания дистальный конец эндоскопа все же соскакивает с угла, все действия следует повторить. Фиксация кишки за счет ротации и подтягивания помогает проходить не только острые углы сигмовидной кишки, но и селезеночный и печеночный углы, углы поперечной ободочной кишки, помогает выпрямлять так называемую α (альфа) петлю (петлю сигмовидной кишки, выполняющую поворот на полные 360°).

Некоторые винтообразные повороты можно проходить просто на «ротации на месте» в сторону предполагаемого хода кишки, без подачи воздуха во избежание расправления поворота. Получаем эффект штопора. Если данный маневр оказывается недостаточным для прохождения поворота, можно к нему добавить постепенное подтягивание эндоскопа на себя, но при этом повышается риск соскакивания. После нескольких ротаций по часовой стрел-

ке винтообразный поворот влево легко преодолевается ротацией против часовой стрелки.

Если же угол кишки не настолько острый и ход кишки хотя бы немного визуализируется (угол тупой), то такой угол мы проходим движением вперед с ротацией в сторону поворота. Реже в таких случаях при сложной кишке приходится комбинировать движение вперед с ротацией в сторону, противоположную повороту.

Задержка дыхания пациентом после глубокого вдоха помогает проходить не только селезеночный и печеночный углы (за счет опускания диафрагмы), но также может помочь при прохождении углов многопетлистой долихосигмы. Задержка дыхания в некоторых случаях облегчает продвижение аппарата

ипри гипертонусе (спастической дискинезии) толстой кишки.

Если нет противопоказаний, исследование начинаем в положении пациента на левом боку. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и врача. Для безболезненного прохождения некоторых углов можно попросить пациента лечь на спину, а далее и на правый бок. При необходимости можно менять положение пациента несколько раз.

Интраперитонеально расположенные сигмовидная и поперечная ободочная кишки легко растягиваются при колоноскопии, поэтому, как и указывал H. Kashida, при прохождении данных отделов для их сбора (присборивания) очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя. Если это не помогает

исигмовидная кишка все же тянется, иначе говоря, если вы вводите аппарат, а дистальный конец при этом вперед не продвигается, в таком случае эндоскоп продвигаем вперед, ротируя по часовой стрелке и поддерживая просвет винтами. То есть выполняем маневр, состоящий из трех одновременно совершаемых действий: продвижения вперед, ротации по часовой стрелке и поддержания просвета винтами. Данные действия не всегда технически просто выполнить одновременно, но, выполненные в один прием, они очень эффективны даже при очень сложной долихосигме.

Продвижение вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами могут потребоваться для прохождения поперечной ободочной кишки, когда необходимо придать дополнительную жесткость рабочей части колоноскопа во избежание растягивания сигмовидной и поперечной ободочной кишки.

Помимо этого, еще два маневра могут помочь со­ брать кишку при прохождении интраперитонеально расположенных отделов: это винтообразные движения (обычно по часовой стрелке) или синусоидальные движения в одной плоскости рабочей частью колоноскопа. Также эти движения позволяют рассредоточить сбор петель на малом участке рабочей