5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73

К88

Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Кудрявцев В. А.

К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов: Изд. 2-е, перераб. — Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. — 468 с.

ISBN 978-5-86279-157-0

В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и педагогическийопытпозволилемуподготовитьвесьмаоригинальноеиздание: теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян. Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные советы по избежанию этих ошибок.

Предисловие

Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины — она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».

Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей — хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологи- ческиеособенности.Сразвитиемнаукиэтихособенностейвыявлялосьвсе больше и больше. В России самые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первойотечественнойхирургическойшколыИ. Ф.Бушав1807 г.С1840 г. лекциипоособенностямхирургическихзаболеванийудетейвстарейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.

В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и яв-

ляются крупнейшими и авторитетнейшими детскими лечебно-профилак- тическими учреждениями в России.

На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX – XX веков. Старейшим является отделение, созданное

в1895 г. в Иркутске.

В1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) — в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.

К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее — в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).

В1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия — единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах

ввузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).

Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь

в1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек

всданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельскойгородскойклиническойбольницы.Возглавилаотделениехирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультетеначалосьвАГМИв1969 г.накафедрегоспитальнойхирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страны начал подготовку педиатров, а еще

через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).

Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у насв странеи, в частности, на Севере.В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немалооткрытийвэтойобласти,накоплентотбогатейшийопыт,который составляет суть современной российской детской хирургии.

Назову лишь несколько имен. И в первую очередь — академика

ТимофеяПетровичаКраснобаева(1865–1952), работавшеговМоскве.Он первымвнашейстраненачалпроизводитьоперациипилоромиотомиипри пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.

УченикТ. П.КраснобаеваСергейДмитриевичТерновский(1896–1960)

сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую изэтихотраслейдетскойхирургиитрудыС. Д.Терновскогоиегоучеников внесли весьма весомый вклад.

Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.

В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922–1999).Онизвестенсвоимиисследованиямииразработкамитактики операцийвовсехразделахдетскойхирургии,ноособаяеголюбовь —ор- топедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского — Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.

Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология,получившиепризнаниеираспространениевдругихмедицинских областях.

Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) — основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) — крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) — хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезниГиршпрунга;В.Дюамеля(Франция) —авторараспространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) — авторов прекрасных руководств по детской хирургии.

Знания,привнесенныевпредметнашегоизученияотмеченнымиздесь учеными(преждевсегороссийскими),конечноже,нашлиотражениевтех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам,

вчастности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезниудетей».Моилекциинивкоеймеренеподменяютэтотучебник, посколькуоснованынарегиональномматериале,напрактическомопыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.

Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный

вдолжности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть

анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.

Влекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.

Впредложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны

в1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первогоуровнядлясамостоятельнойпроверкиусвоенияизложенногоматериалапередпроведениемклиническогопрактическогозанятия.Вконце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.

Посколькулекциичиталисьстудентам,постигавшимазыдисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.

Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив

вних любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

Автор

Лекция 1

Особенности детской хирургии

Детская хирургия в программе обучения педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии

детского возраста. Деонтологические аспекты

Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9–12 семестров. После 10 го семестра итог обучения подводится курсовым экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии

вкачестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.

Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно

вамбулаторно-поликлинических учреждениях?

Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов

итактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.

1.В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые. Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации

идаже смерти ребенка.

Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В со-

ответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах текущего и заключительного контроля (включая практические занятия)

врамках данной дисциплины будут очень высокими.

2.Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его. Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения. Поясню эту мысль примером.

К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни илипраздники!).Такимобразом,выотправилиребенкадомой,возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациентбудетнаприемеухирургасужетяжелыми,аможетбыть,исмертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острыйгематогенныйостеомиелит,высовершилиошибкуиз-занезнания вопросовтактикиеголечения,аоназаключаетсявтом,чтохирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован

вближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо доставить на машине скорой помощи.

Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.

3.В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям

вполовинеслучаевоказываетсянедетскимиспециалистами,ахирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов (а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту. Вэтихусловияхособенноважнызнанияработающеговрайонепедиатра. Знаниянетолькодиагностики,ноитактики,вчастностиэкстренныхмер, при том или ином хирургическом заболевании.