4 курс / Дерматовенерология / Рубцы (2)

ПОРІВНЯЛЬНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ РІЗНИХ ВИДІВ РУБЦІВ ШКІРИ Морозова І. Г., Святенко Т.В., Макарчук О. І.

Рубці шкіри становлять косметичну проблему як для пацієнтів, так і для фахівців, оскільки немає остаточного підходу до систематизації, класифікації та диференційної діагностики таких косметичних вад. Розглянуто сучасні аспекти етіопатогенезу, класифікації, клінічного перебігу та діагностики різного виду рубців шкіри.

THE COMPARATIVE ASPECTS OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF DIFFERENT SKIN SCARS

Morozova I. G., Svyatenko T. V., Makarchuk O. I.

Thescarsarecosmeticproblemforpatientsaswellasfor specialists because there is no definitive approach to the systematization, classification and differential diagnosis of these cosmetic defects of skin. The modern aspects of etiopathogenesis, classification, clinical course and diagnosis of different skin scars have been examined.

Косметические изменения внешности оказывают существенное влияние на социальное благополучие и качество жизни населения [1, 10]. Располагаясь на открытых участках кожи, а особенно на лице, шее, груди, патологические рубцы не только обезображивают человека, но и приводят к деформациям различных органов, что часто сопровождается нарушениями их функции, а также неприятными ощущениями [2, 3]. У таких пациентов существенно снижается качество жизни; в ряде случаев возникновение грубых рубцов приводит к инвалидизации и к развитию нервно-психических расстройств у пациентов, вплоть до случаев тяжелой депрес-

сии [4, 10].

Рубцы на коже – продукт регенерации, появляющийся на месте повреждения слоев кожи: эпидермиса, дермы и/или гиподермы [5]. Рубцы могут быть как результатом перенесенных заболеваний кожи (ветряная оспа, угри и др. дерматозы), так и следствием травм, ожогов, хирургических вмешательств [5, 10]. Рубцы могут быть и едва заметными, и обширными, грубыми, способными нарушать строение и функцию поврежденного участка кожи. Характер рубцов зависит от множества причин, главными из которых являются [5]:

-глубина и площадь повреждения;

-полноценность репарационных механизмов, участвующих в процессах заживления .

Дажеприразличномпротеканиизаживления ран, полученных в результате различных ранений, можно выделить фазы заживления, которые часто накладываются одна на другую [6]:

-в экссудативной фазе рана закрывается выступившей кровью;

-в фазе пролиферации грануляционная ткань, являющаяся барьером на пути микробов

испособствующая последующей эпителизации, заполняет рану; при этом образуется ткань, состоящая из фибробластов и коллагеновых волокон, которая является основанием для успешного протекания фазы заживления.

Различают два типа заживления раны [6]:

-первичным натяжением – когда ровные, незагрязненные края кожи адаптируются, происходит быстрое заживление; при этом, по мере созревания грануляций и стяжения раны вследствие формирования рубца, происходит рассасывание его по периферии;

-вторичным натяжением – когда созревание грануляций не сопровождается рассасыванием образующегося рубца, в результате чего образуется патологический рубец – келоидный или

гипертрофический.

Факторы, влияющие на формирование руб-

ца:

-механические факторы:

1)неправильное заживление раны;

2)нахождение раны в функционально активной зоне;

-факторы локализации [5, 6, 10, 13-15]:

1)плечо;

2)область грудины;

3)верхняя часть спины;

4)подбородок;

5)периоральная область;

6)мочки ушей;

-расовые и индивидуальные факторы:

1)темнокожие;

2)рыжеволосые (чаще);

-нарушение обмена веществ [6]:

1)диабет;

2)атеросклероз;

3)гиповитаминоз;

4)гипопротеинемия ;

-факторы физикального воздействия [6]:

1)ультрафиолетовое, рентгеновское облучение;

2)инфицирование раны;

-генетическая предрасположенность – келоидная конституция (возможен как аутосомнодоминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования) [5, 10, 13];

-возраст – у взрослых образуются менее заметные рубцы, чем в детском и юношеском воз-

расте [5, 10, 13];

-техника и мастерство хирурга [5, 6, 21]:

1)соответствие разреза складкам кожи и силовым линиям Лангера;

2)техника наложения швов.

Общепринятой классификации рубцов на сегодняшний день не существует, но можно отметить их специфические характеристики; выделяют следующие типы рубцов:

-по изменению контура [5]:

1)возвышающиеся;

2)сглаженные;

3)втянутые, деформирующие;

-по происхождению и гистологическому строению [5, 10, 11, 13]:

1)нормо- и атрофические;

2)гипертрофические;

3)келоидные;

4)эмбриональные;

-по форме [5]:

1)объемно-плоскостные (рубцы в виде ямок, линейные, фигурные, кратерообразные, звездчатые);

2)контрактурные (перепончатые, веерообразные, рубцовый тяж, рубцовый массив, панциреобразные рубцы);

3)прочие;

-по протяженности [5]:

1)длинные;

2)короткие;

3)ограниченные;

4)обширные;

-по ширине [5]:

1)широкие;

2)узкие;

-по количеству [5]:

1)одиночные;

2)множественные;

-по цвету [5]:

1)цвета нормальной кожи;

2)гипо- и гиперпигментированные;

3)эритематозные;

4)пёстрые;

5)прочие;

-по локализации [5]:

1)на открытых участках тела;

2)на закрытых участках тела;

-по изменению чувствительности [5]:

1)с гипестезией;

2)с гиперестезией;

3)с норместезией;

4)с дизестезией;

-по влиянию на функцию пораженных областей [5]:

1)снижающие функцию;

2)не влияющие на функцию;

-по эстетическим параметрам [5]:

1)эстетически приемлемые;

2)эстетически неприемлемые;

-по однородности рубцовой ткани [9]:

1)однородные (образованные рубцовой тканью одного вида); однородные рубцы, в соответствии с видом рубцовой ткани, образующей их субэпидермальную часть, подразделяются на фиброзно-дермальные, нормотрофические, келоидные и гипертрофические;

2)комбинированные, – если в составе субэпидермальной зоны, помимо рубцовой ткани присутствуют ткани других видов (эпителиальные структуры, мышечная, жировая или грануляционная ткани);

-по зрелости рубцовой ткани [11]:

1)зрелый рубец (плоский светлый ру-

бец);

2)незрелый рубец (рубец красного цвета, иногда зудящий или болезненный, слегка приподнятый над поверхностью кожи в процессе ремоделирования); многие из незре-

лых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, аналогичную окружающей нормальной коже, хотя могут быть несколько светлее или темнее (превратятся в зрелые рубцы);

- в зависимости от объема рубца (от удельного объема внеклеточного матрикса) [11]:

1) «избыточные» (гипертрофические и келоидные);

в виде узлов и петель; между этими волокна- ми–лимфогистиоцитарныеклетки.Определяют такжеостаткимышц,поднимающихволосы,нервных волокон, органических веществ; гигантские клетки, кальцификаты или даже костные образования [5, 6].

3.Нормотрофические рубцы (Рис. 1, 4,

5)– тонкие, бледные, не выступающие над поверхностью кожи, не растущие и устраивающие

ские);

- клинические варианты рубцов (наиболее часто встречающихся).

Весьма осложняет процесс диагностики полиморфизм структуры рубца: иногда даже в участках рубца, расположенных на расстоянии 1-2 мм один от другого, обнаруживаются выраженные различия в гистологической структуре. Нельзя не учитывать тот факт, что клеточный и биохимический состав рубца постоянно меняется во времени в зависимости от объема рубца (иными словами – от удельного объема внеклеточного матрикса). Нередко один и тот же рубец в разные сроки своего развития успевает побывать сначала «нормотрофическим», затем – «избыточным», а уж потом – «недостаточ-

ным» [11].

Влитературевстречаютсяразныеданныеотносительно структуры рубцов.

1. Втянутые, деформирующие (депрес-

сированные) рубцы в виде ямок и кратеров (Рис. 2, 3) – наиболее распространенные типы рубцов после перенесенного акне, ветряной оспы и туберкулеза кожи. Гистологическая картина таких форм рубцов вариабельна. Неравномерно утолщенный эпидермис вдавлен в дерму в виде ленты. В дерме определяются каналы, наполненные роговым содержимым. Наряду с воспалительными инфильтратами, часть из которых подвержена фиброзу, в дерме присутствуют признаки гранулематоза. Выраженность фиброза и, следовательно, тяжесть рубцов зависит от стадии и тяжести предшествующих воспалительных высыпаний [5].

2.Плоские атрофические рубцы (Рис. 10)

–обычно очень тонкие (толщина папиросной бумаги), имеют складчатую прозрачную поверхность, сквозь которую просвечивают сосуды. Врезультатефиброзавсепридаткикожиисчезают, ее рельеф полностью сглажен. При гистологическом исследовании отмечают выраженный плоский тонкий эпидермис с пустотами. В пределах дермы обнаруживают большое количество расширенных лимфатических и венозных сосудов. Отчетливо видны тонкие, горизонтально расположенные коллагеновые волокна

эластичные, подвижные и не спаяны с подлежащими тканями. Не возвышаются над поверхностью кожи или возвышаются не более чем на 0,2 см. Поверхность рубцов ровная, отсутствует склонность к инвазивному росту; имеют цвет обычной кожи или гипо/гиперпигментированы. Нет нарушения чувствительности, субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения не характерны [7, 8].

Нормотрофическая рубцовая ткань отличается упорядоченным расположением пучков коллагеновых волокон, ориентированных параллельно поверхности эпидермиса; волокна коллагена умеренно утолщены [9]. В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой функциональной активностью [9, 17, 18]. По мере «старения» рубца (при длительности существования рубца более одного года) происходит постепенное замещение активных фибробластов фиброцитами, появляетсянекотороеколичестводистрофических клеточных форм. Для этой ткани характерно присутствие значительного количества тонких эластических волокон. Нормотрофический рубец является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани [9]. Умеренные атрофические и дистрофические изменениями эпидермиса, малочисленность сосудов, умеренный васкулит [7].

К одному и тому же хорошему результату («нормотрофическому» рубцу) возможно прийти разными путями [11]:

-возможен вариант, когда с начала раневой процесс протекал гладко и, в итоге, формирование ВМ происходило оптимальным образом (ровно столько, сколько нужно);

-бывает по-другому: изначально незначительно выраженный гипертрофический рубец вскоре быстро перестает расти, а избыточная его часть – рассасывается (только до уровня кожи!),реструктурируетсяиприобретаетсвойства, близкие к интактной коже

4. Гипертрофические рубцы (Рис. 4,

6-9) – плотные, выступающие над уровнем кожи опухолевидные образования с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрыты шелушащимся эпидермисом.

Вначале они имеют ярко-красный цвет, позднее становятся желто-белыми. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны повреждения; иногда сопровождаются зудом. Такие рубцы формируются в течение 6-12 месяцев после эпителизации ран, заживающих вторичным натяжением, при образовании избыточных грануляций с последующим грубым фиброзированием [5, 6, 10, 13]. Российские ученые выделяют три фазы развития гипертрофических рубцов [11]:

-вначале происходит избыточная продукция компонентов внеклеточного матрикса; в этот период (фаза интенсивного роста) отмечена пролиферация фибробластов, увеличивается количество действующих капилляров;

-затем наступает так наз. фаза «плато» – рубец больше не растет и достаточно долго сохраняет свои основные характеристики (форму, размеры, плотность ткани и др.);

-далее, по мере гибели миофибробластов и действия металлопротеиназ, рубец подвергается регрессии

Гипертрофические рубцы обычно малоэластичные, спаяны с подлежащими тканями, возвышаются над уровнем кожи не более, чем на

0,5 см [7, 8].

Другие авторы к гипертрофическим рубцам относят растущие рубцы, которые возвышаются над кожей, неважно, на 1 мм или на 10 мм. Они рекомендуют учитывать всю толщу рубца,

ане только «вершину айсберга». Нередки случаи, когда «подводная часть айсберга» (рубцы в толще кожи и в гиподерме) выражены весьма значительно, но сам рубец сильно не возвышается над поверхностью. Понятно, что «толщина» кожи на разных участках тела различается в широких пределах и, соответственно, различается толщина «внутрикожной» (не возвышающейся над поверхностью кожи) составляющей рубца [11].

Дифференцированы две структурных разновидности гипертрофической рубцовой ткани

[9,11]:

-типичная – близка по архитектонике коллагеновых волокон к нормотрофической рубцовой ткани;

-узловая – отличается сочетанием продольных пучков коллагена с особыми узловатыми структурами, которые мы называем узлами второго типа (в отличие от узлов первого типа в келоиде); по-видимому, узлы второго типа представляют собой резорбируемые остатки сохранившейся на месте травмы резидентной либо трансплантированной дермы, которые в процессе заживления раны оказываются «замурованными» в грануляционной ткани; при фиброзировании грануляций образуются участки с

продольным расположением коллагеновых волокон, а дермальные островки интегрируются в толщу гипертрофической рубцовой ткани.

Клеточные элементы обеих разновидностей представлены, в основном, фибробластами с различной степенью функциональной активности (от юных до зрелых форм), а также фибробластами с признаками дистрофических и парабиотических изменений [5, 9, 11, 12, 18]. В ткани гипертрофического рубца, в отличие от келоида, на фоне повышенной васкуляризации ткани (капилляры: 3-5 в поле зрения) за счет биосинтезирующей активности зрелых форм фибробластов происходит избыточный рост коллагена [11, 17]. Содержание зрелых (коллаген 1 типа) и незрелых форм коллагена (3 типа) составляетотношениеприблизительно1:1.Очаги молодой соединительной ткани встречаются только в поверхностных слоях. Среди фракций гликозаминогликанов преобладают сульфатированные, что является признаком созревания соединительной ткани. Отсутствуют атипичные формы коллагеновых волокон, юные и гигантские фибробласты [11, 17-19, 23]; большое количество эластических волокон, имеющих линейную организацию и ориентированных в соответствии с пучками коллагеновых волокон

[7].

Другие же авторы утверждают, что эластические волокна в данных рубцах либо отсутствуют, либо встречаются редко; сосудистая сеть очень редкая (картина выраженного фиброза) [5]. Помимо клеток фибробластического ряда, в них присутствуют клетки воспалительного инфильтрата [9]. Придатки кожи полностью разрушены [5].

5. Келоидные рубцы (Рис. 11-14) – (от греч. kele – клешня и oides – похожий) – одна из разновидностей патологических рубцов кожи, относящихся к группе псевдоопухолевых фиброматозов [9, 11, 19], распространяющихся за пределы краев первичного повреждения [5-7, 10, 11, 13, 14, 20] и являющихся результатом дисрегенерации соединительной ткани дермы [14, 20]. Келоид обычно плотной «хрящеподобной» консистенции, спаян с подлежащими тканями, склонен к инвазивному росту, возвышается над поверхностьюкожиболеечемна0,5см;болевая чувствительность при надавливании выражена значительно [6, 7]. Келоидные рубцы являются не только косметическим дефектом, но и сопровождаются субъективными ощущениями (болью, зудом, жжением), причиняя физические и моральные страдания. Это может приводить к повышенной раздражительности, формированию комплекса собственной неполноценности, что, в свою очередь, может вызывать развитие психических расстройств [7, 13].

Келоид возникает в результате диспластической трансформации грануляционной ткани или рубцовых тканей, ранее сформировавшихся в данном участке. Эта ткань обладает высокой пролиферативной активностью и способна к гиперэргическому ответу на повреждение [9]. Келоидным рубцам характерно [5, 7, 9, 23]:

-большое число функционально активных фибробластов с наличием гигантских клеточных форм;

-редукция функционально активных капилляров;

-мукоидное набухание коллагеновых воло-

кон;

-отсутствие эластических волокон;

-малое количество сосудов. Гиповаскулярное строение – один из харак-

терных признаков ткани келоида, в микроциркуляторное русло которого входят функциональные и распределительные капилляры [23]. Функциональные капилляры представляют собой одно из ведущих звеньев патогенеза: установлено, что они подвергаются регрессу, а их эндотелиоциты трансформируются в фибробласты и постоянно пополняют их популяцию.

Врезультате постоянной регрессии капилляров снижается трофическое обеспечение ткани, что усугубляет состояние гипоксии [5, 11, 23].

Вмежклеточном матриксе повышено содержание гиалуроновой кислоты и коллагена 3 типа,

ЛИТЕРАТУРА

что характерно для юной соединительной ткани. Гиалуроновая кислота и коллаген обладают высокой гидрофильностью, что обуславливает отечность и повышение тургора в ткани келоида [11, 30].

После хирургического иссечения рецидивы отмечаются в 40-50 % случаев [15, 16].

Постановка диагноза и выбор метода лечения рубцов существенно затрудняется в силу нескольких причин. Одна из них – терминологическая неопределенность, связанная с перекрестным употреблением и смешением смысловых значений терминов «гипертрофический рубец»и «келоид»,«рубец»и «рубцоваяткань». Другие причины заключаются в отсутствии общепринятыхкритериевдифференциальнойдиагностики рубцов [9, 24-27], а также неясности представлений о патогенезе рубцов [9, 26, 28] и недостаточности качественных эпидемиологических данных [29].

Таким образом, представленная информация отличается разнообразием подходов к систематизации, классификации и дифференциальной диагностике данных о рубцах, ведению таких больных и стандартизации подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов. В связи с этим, перспективным, на наш взгляд, является дальнейшее изучение и разработка алгоритмов диагностики и лечения пациентов с рубцами.