4 курс / Дерматовенерология / Современные_методы_лечения_тяжёлого_псориаза_Ингибиторы_фактора

Циклоспорин

Для лечения тяжёлых форм псориаза традиционно применяются традиционные селективные и неселективные иммунодепрессанты (цитостатики) — циклоспорин (иногда называемый

циклоспорином А), метотрексат и системные ароматические ретиноиды.

Циклоспорин («Сандиммун Неорал») подавляет активность T-хелперов, снижая антигениндуцированное высвобождение лимфокинов. Также снижает дегрануляцию тучных клеток и подавляет синтез лейкотриенов и простагландинов. В основном он назначается для лечения торпидных и распространённых форм, в том числе пустулёзных и эритродермических.

Длительный приём может осложняться нефротоксичностью, развитием артериальной гипертензии, вторичного иммунодефицита, формированием инфекционных осложнений, образованием опухолей (в т. ч. злокачественных).

11

Метотрексат

Метотрексат является антиметаболитом фолиевой кислоты, которая необходима для синтеза нуклеозида тимидина. Метотрексат таким образом ингибирует синтез ДНК, РНК и белков. Эффекты метотрексата особенно хорошо проявляются у быстро делящихся клеток (таких, как кератиноциты).

Лечение должен проводить врач, имеющий опыт химиотерапии антиметаболитами. Самолечение полностью исключено. Терапию проводят под контролем клинического и биохимического анализа крови и анализа мочи один раз в 10–15 дней. Положительная динамика высыпаний отмечается через 10–14 дней после начала лечения.

К недостаткам терапии относятся возможное извращение течения псориаза и его обострение через несколько недель после отмены препарата, иногда более тяжелое, чем предыдущее (феномен «рикошета»), а также побочные эффекты, связанные с токсикоаллергическим, цитостатическим и иммуносупрессивным действием метотрексата. Препарат несовместим с сульфаниламидами, салицилатами, пенициллинами, ароматическими ретиноидами, антикоагулянтами...

12

Системные ароматические ретиноиды

Ароматические ретиноиды являются синтетическими производными витамина A. Они вызывают апоптоз клеток сальных желёз, уменьшая их активность. Также они усиливают дифференцировку кератиноцитов и одновременно снижают гиперплазию эпидермиса, замедляя деление клеток. Ароматические ретиноиды особенно показаны при пустулёзном псориазе и псориатической эритродермии.

К основным препаратам этой группы относится

изотретиноин («Роаккутан») и ацитретин («Неотигазон»).

Ретиноиды обладают узким терапевтическим диапазоном

(небольшим интервалом между терапевтической и токсической дозами), а также выраженным тератогенным действием, которое ввиду кумуляции продолжается даже после прекращения лечения. При длительном применении могут развиваться симптомы гипервитаминоза A.

13

Биологические модификаторы иммунного ответа

Исследования псориаза в последние десятилетия привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных средств для лечения псориаза, которые воздействуют на иммунные процессы.

К основным направлениям разработок в этой области относят создание:

моноклональных антител против определённых детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов;

рекомбинантных противовоспалительных цитокинов; естественных ингибиторов цитокинов (антагонистов их рецепторов и т. н. свободно циркулирующих

«растворимых» рецепторов-ловушек, отвлекающих субстрат от истинных рецепторов).

14

Биологические модификаторы иммунного ответа

Основными препаратами являются:

моноклональные антитела против фактора некроза опухоли альфа:

инфликсимаб («Ремикейд»), адалимумаб («Хумира»), голимумаб («Симпони») и цертолизумаба пэгол («Симзия»);

моноклональные антитела против интерлейкинов 12 и 23:

устекинумаб («Стелара»); против интерлейкина 17А: секукинумаб («Косентикс»);

«растворимые» (свободно циркулирующие) рецепторы-ловушки к ФНОα: этанерцепт («Энбрел»).

Ингибиторы ФНОα были найдены и среди лекарств других классов, напр., таковыми являются средство для коррекции нарушений микроциркуляции пентоксифиллин («Трентал») и антидепрессант бупропион («Веллбутрин»).

Ингибиторы ФНОα имеются и среди естественных соединений, напр., куркумин в куркуме, катехины в зелёном чае, каннабиноиды конопли, гликозиды эхинацеи пурпурной.

15

Неблагоприятные побочные реакции

Ингибиторы ФНОα и подобные биопрепараты, угнетая важнейшие медиаторы иммунной системы, могут вызывать вторичные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся оппортунистическими заболеваниями: инвазивными грибковыми (бластомикоз,

аспергиллёз), бактериальными (листериоз, легионеллёз) и вирусными (varicella zoster)

инфекциями. Грибковые поражения дыхательных путей развиваются у более, чем 10%

пациентов.

По этой же причине пациенты , использующие ингибиторы ФНОα, имеют гораздо более высокий риск развития или реактивации туберкулёза, гепатита B и лимфом.

В некоторых случаях возможно развитие или бострение апластической анемии и демиелинизирующих заболеваний ЦНС, в т. ч . синдрома Гийена—Барре и рассеянного склероза.

Эти препараты не должны использоваться при беременности, лактации, при признаках любых инфекционных процессов, в т. ч . при наличии открытых ран любого размера.

17

Заключение

Внедрение в клиническую практику биологических модификаторов иммунного ответа — одно из наиболее крупных достижений медицины последнего десятилетия.

По сравнению с «традиционными» базисными препаратами для системного лечения псориаза биопрепараты:

более эффективны;

могут длительно применяться без снижения эффективности и развития токсических реакций;

обладают более высокой комплаентностью (приверженностью лечению) — пациент использует препарат от 1 раза в 2 недели до 1 раза в несколько месяцев;

достоверно замедляют прогрессирование суставной деструкции при псориатической артропатии, что было подтверждено рентгенологически; намного улучшают функциональную активность и качество жизни пациента.

Минусы биопрепаратов:

риск развития серьёзных осложнений даже при правильном применении;

необходимость регулярного медицинского контроля; высокая цена (в среднем от 19 до 112 тысяч рублей за 1 упаковку).

18

Результаты лечения

19

Результаты лечения

20