4 курс / Дерматовенерология / ПОТЕРЯ_ЗРЕНИЯ_ПРИ_ПРИМЕНЕНИИ_НАПОЛНИТЕЛЕЙ_МЯГКИХ_ТКАНЕЙ

ные статьи и мнения экспертов, опубликованные

впериод с апреля 2014 г. по апрель 2019 г., в которых обсуждается роль наполнителей мягких тканей

ввозникновении односторонней или двусторонней потери зрения; 2) язык публикаций — русский и английский.

Основная задача исследования — анализ опубликованной литературы как зарубежных, так и отечественных авторов, включающей оригинальные исследования, клинические испытания, истории болезни, ретроспективные и проспективные исследования, систематические обзоры и метаанализы. Поиск литературы осуществлялся в компьютеризированных библиографических базах данных Cochrane, EMBASE, MEDLINE, PubMed, Google и Google Scholar и фондах ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по ключевым словам: «слепота», «потеря зрения», «инъекции», «лицо», «косметика», «HA», включая дополнительные поисковые термины, такие как «эмболия», «наполнитель», «жир», «гиалуроновая», «аутологичный жир». Ключевыми фразами, используемыми для поиска, являлись: «косметические инъекции», «наполнители мягких тканей», «гиалуроновая кислота», «аутологичный жир», «коллаген», «гидроксиапатит кальция», «эстетика лица», «инъекционные», «слепота», «потеря зрения», «приобретенная слепота». Глубина поиска составляла 5 лет.

Затем отобранные статьи были качественно и количественно проанализированы авторами. Элементы данных были получены путем прочтения статей и систематизации ключевых критериев, таких как: 1) количество случаев в обзоре; 2) наполнитель мягких тканей; 3) регион; 4) исход. Дополнительно систематизировалась оказанная помощь пациенту на всех этапах медицинской помощи.

Всвязи с очевидной неоднородностью включенных критериев, широким разнообразием факторов риска, связанных с потерей зрения, полученные результаты описаны текстом и систематизированы посредством диаграммы.

Результаты

По результатам анализа литературных источников было выявлено 157 случаев потери зрения, ассоциированной с применением наполнителей мягких тканей. Максимальное количество случаев потери зрения или других офтальмологических нарушений вызвано инъекциями аутологичного жира (68 случаев, 43%). Вторая причина потери зрения связана с инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты (50 случаев, 32%), остальные случаи обусловлены применением гидроксиапатита кальция, коллагена и других наполнителей (см. рисунок). Необходимо подчеркнуть, что в настоящий момент гиалуроновая

кислота инъецируется значительно чаще, чем аутологичная жировая ткань. Соответственно, значимость этого продукта в развитии осложнений, в том числе потери зрения, повышается.

Исход клинической ситуации был следующим: после потери зрения, связанной с применением наполнителя мягких тканей на основе гиалуроновой кислоты, при своевременном применении гиалуронидазы у 10 пациентов наблюдалось значительное улучшение остроты зрения, у 6 — полное восстановление зрения [2—9]. После потери зрения в результате введения других наполнителей мягких тканей авторы не отмечали каких-либо улучшений остроты зрения [9—18].

Кроме того, в период с апреля 2014 г. по апрель 2019 г. было зарегистрировано 8 случаев потери зрения, вызванной гидроксиапатитом кальция [9, 12—14, 16, 17].

Обсуждение

Потеря зрения, связанная с наполнителями мягких тканей

Окклюзия сосудов является редким, но тем не менее серьезным осложнением применения наполнителей мягких тканей, которое происходит вследствие непреднамеренной инъекции наполнителя в кровеносный сосуд. В зависимости от объема введенного препарата внутрисосудистая инъекция наполнителей может приводить к таким осложнениям, как ишемия мягких тканей, потеря зрения, легочная эмболизация и даже инсульт [10, 19, 20]. В исследовании R. Povolotskiy и соавт. (2018), которое включает 5024 случая нежелательных явлений, сосудистые осложнения наблюдались в 590 случаях [10].

Наполнители, которые могут привести к слепоте, включают аутологичный жир, гиалуроновую кислоту, коллаген, поли-L-молочную кислоту, гидроксиапатит кальция и даже суспензию кортикостеро-

Fig. Vision loss following soft tissue filler injections.

идов. Потеря зрения проявляется как немедленное осложнение инъекции филлера на лице с другими ассоциированными признаками и симптомами в зависимости от локализации сосудистой окклюзии. Что касается тромбоза глазной артерии и/или артерии сетчатки, приводящего к слепоте, то считается, что он более распространен и приводит к более тяжелым последствиям при использовании наполнителей, не содержащих гиалуроновую кислоту. Обзор статей показал, что частота окклюзии сосудов после инъекции наполнителя составляет примерно 3 случая на 1000 при применении гидроксиапатита кальция, в то время как при использовании препаратов гиалуроновой кислоты — 3—9 случаев на 10 000. Также высказывалось предположение, что сосудистые и другие осложнения являются более тяжелыми при использовании наполнителей, не содержащих гиалуроновую кислоту, таких как гидроксиапатит кальция и полиметилметакрилат [21—24].

Обзор литературы показал, что почти 47,9% случаев слепоты вызваны применением аутологичного жира, тогда как наполнители гиалуроновой кислоты являлись ее причиной в 23,5% случаев. Аутологичный жир как наиболее вязкий наполнитель мягких тканей имеет самый высокий риск диффузной окклюзии глазной артерии, также его связывают с более плохим прогнозом [18, 24].

Механизм формирования потери зрения

В настоящее время считается, что случайная инъекция наполнителей в кровеносный сосуд может привести к эмболии сосуда, механизм которой, по мнению ряда авторов, наиболее вероятен через первоначально ретроградный поток против преобладающего кровяного давления до или позади ветвей сосудов сетчатки [25—30]. Последующее снижение давления в шприце позволяет обычному кровяному давлению восстановить антеградный кровоток, продвигая эти эмболы, позволяя им войти в циркуляцию глазной артерии. Ветви глазной артерии анастомозируют с кожными ветвями, кровоснабжающими глабеллярную, периорбитальную зону носа и лба, что обусловливает наибольший риск. Было доказано анастомозирование между ветвями лицевой и глазной артерий. Проводимые анатомические изыскания показали, что ретроградная эмболия наполнителя гиалуроновой кислоты в глазной артерии может быть результатом катетеризации надблоковой артерии, главным образом из-за ее поверхностного расположения — она окруженна богатой сосудистой сетью и вариабельной анатомией. S. Wu и соавт. в статье «Анатомическое исследование эмболии глазной артерии после косметической инъекции» (2017) показали, что при глубокой инъекции в глабеллярную область, в надкостницу имеется потенциальный риск попадания в надблоковую и надглазничную артерии, а на спинке носа, в носогубных складках, в периорби-

тальной области имеется риск попасть в дорсальную носовую, угловую и лицевую артерии [29]. Также было высказано предположение, что объем вводимого наполнителя и давление на поршень могут стать вероятной причиной развития слепоты вследствие влияния на ретроградный поток наполнителя в бассейне артерий, осуществляющих трофику сетчатки [26, 31].

Ряд авторов [32] придерживаются другой теории, в основе которой лежит стойкий спазм сосудов в качестве ответа на введение каких-либо наполнителей мягких тканей. Эта теория дискутабельна, однако имеет право на существование.

Профилактика и лечение осложнений при применении гиалуроновой кислоты

Специфический фермент гиалуронидаза, который разлагает гиалуроновую кислоту, может улучшить прогноз после случайной внутрисосудистой инъекции наполнителя. Обзор, проведенный J. Carruthers и соавт. («Слепота, вызванная инъекцией косметического наполнителя: обзор причин и терапии»), показал, что гиалуронидаза при введении вблизи кровеносного сосуда, заполненного гиалуроновой кислотой, катаболизировала последнюю без необходимости канализации пораженной артерии [33]. Предполагается также, что в случае эмболизации артерии сетчатки продуктом гиалуроновой кислоты ретробульбарная инъекция большого объема гиалуронидазы вполне может быть единственным наиболее эффективным вариантом для растворения внутриорбитального внутрисосудистого эмбола с учетом времени.

Временнóе окно восстановления кровоснабжения

—100 мин — восстанавливается высокая острота зрения;

—100—240 мин — происходит частичная потеря зрительных функций;

—свыше 240 мин — наступает необратимая потеря зрения (S. Hayreh и соавт.) [34].

Алгоритм оказания помощи [35—38]

В кабинете врача помощь пациенту осуществляется по следующей схеме:

—массаж глазного яблока (интервал 10—15 с);

—тимолол 0,5% / диуретики (500 мг ацетазоламида);

—гипербарическая оксигенация (5% CO2 + 95% О2) 253 кПА 2 раза в день в течение 14 сут, результат улучшения у 50% пациентов обусловлен наличием цилиоретинальной артерии;

—парацентез передней камеры.

Основной задачей является снижение внутриглазного давления с целью попытки периферического перемещения эмбола. Для этого применяются кортикостероиды местно и системно (в том числе парабульбарно 2 мг).

Необходимо учитывать, что тромболитическая терапия в этих случаях малоэффективна (PLAT, гепарин, ацетисалициловая кислота); Nd:YAG-лазерная деструкция эмбола опасна и неэффективна.

7.Zhu GZ, Sun ZS, Liao WX, Cai B, Chen C-L, Zheng H-H, Zeng L, Luo S-K. Efficacy of Retrobulbar Hyaluronidase Injection for Vision Loss Resulting from Hyaluronic Acid Filler Embolization. Plastic and Reconstructive Surgery. 2017;38:12.

https://doi.org/10.1093/asj/sjw216

8.Carle MV, Roe R, Novack R, Boyer DS. Cosmetic Facial Fillers and Severe Vision Loss. JAMA Ophthalmology. 2014;132:637. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.498

9.Chen W, Wu L, Jian X-L, Zhang B, Li J-Y, Qin X-L, Yu B. Retinal Branch Artery Embolization Following Hyaluronic Acid Injection: A Case Report.

Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery. 2016;36:NP21924. https://doi.org/10.1093/asj/sjw054

10.Povolotskiy R, Oleck NC, Hatzis CM, Paskhover B. Adverse Events Associated With Aesthetic Dermal Fillers: A 10-Year Retrospective Study of FDA Data. Cosmetic Surgery. 2018;35:143-151. https://doi.org/10.1177/0748806818757123

11.Hong D-K, Seo Y-J, Lee J-H, Im M. Sudden Visual Loss and Multiple Cerebral Infarction After Autologous Fat Injection into the Glabella. Dermatologic Surgery. 2014;40:485. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2013.8204

12.Chang T-Y, Pan S-C, Huang Y-H, Hsueh Y-Y. Blindness after calcium hydroxylapatite injection at nose. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2014;67:1755.

https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.06.012

13.Hsieh Y-H, Lin C-W, Huang J-S, Yeh P-T. Severe ocular complications following facial calcium hydroxylapatite injections: Two case reports. Journal Ophthalmologia. 2015;5:36.

https://doi.org/10.1016/j.tjo.2014.03.009

14.Chou C-C, Chen H-H, Tsai Y-Y, Li Y-L, Lin H-J. Choroid vascular occlusion and ischemic optic neuropathy after facial calcium hydroxyapatite injection — a case report. BMC Surgery. 2015;15:21. https://doi.org/10.1186/s12893-015-0007-3

15.Qin J, Qi X, Zhou J, Ma L. Analysis of artery occlusion caused by facial autologous fat injections. Digestive Medicine Research. 2015;1:39. https://doi.org/10.4103/2226-8561.166362

23.Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, Gharb BB, Zins JE. Pathophysiology Study of Filler-Induced Blindness. Aesthetic Surgery. 2019;39:96. https://doi.org/10.1093/asj/sjy141

24.Park KH, Kim Y-K, Woo SJ, Kang SW, Lee WK. Iatrogenic Occlusion of the Ophthalmic Artery After Cosmetic Facial Filler Injections. JAMA Ophthalmology. 2014;132:714. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2013.8204

25.Zheng H, Qiu L, Liu Z, Su Y, Pan X, Liu S, Yi C. Exploring the Possibility of a Retrograde Embolism Pathway from the Facial Artery to the Ophthalmic Artery System In Vivo. Aesthetic Plastic Surgery. 2017;41:1222. https://doi.org/10.1007/s00266-017-0877-0

26.Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, Gharb BB, Zins JE. Pathophysiology Study of Filler-Induced Blindness. Aesthetic Surgery. 2019;39:96. https://doi.org/10.1093/asj/sjy141

27.Kumar N, Rahman E. Effectiveness of teaching facial anatomy through cadaver dissection on aesthetic physicians’ knowledge. Advances in Medical Education and Practice. 2017;8:475.

https://doi.org/10.2147/amep.s139893

28.Kumar N, Swift A, Rahman E. Development of “Core Syllabus” for Facial Anatomy Teaching to Aesthetic Physicians: A Delphi Consensus. Plastic Reconstructive Surgery Global Open. 2018;6:1687. https://doi.org/10.1097/gox.0000000000001687

29.Wu S, Pan L, Wu H, Shi H, Zhao Y, Ji Y, Zeng H. Anatomic Study of Ophthalmic Artery Embolism Following Cosmetic Injection. Craniofacial surgery. 2017;28(6):1578-1581. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000003674

30.Ferneini EM, Hapelas S, Watras J, Ferneini AM, Weyman D, Fewins J. Surgeon’s Guide to Facial Soft Tissue Filler Injections: Relevant Anatomy and Safety Considerations. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;75(12): 2667.e1-2667.e5.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2017.08.026

31.Kim A, Kim SH, Kim HJ, Yang HK, Hwang J-M, Kim J-S. Ophthalmoplegia as a complication of cosmetic facial filler injection. Acta Ophthalmol. 2016;94(5):377-379.

https://doi.org/10.1111/aos.12893

berg D, Habot-Wilner Z. A case report of ophthalmic artery emboli secondary to Calcium Hydroxylapatite filler injection for nose augmentation — long-term outcome. BMC Ophthalmology. 2016;16:98. https://doi.org/10.1186/s12886-016-0276-3

17.Marumo Y, Hiraoka M, Hashimoto M, Ohguro H. Visual impairment by multiple vascular embolization with hydroxyapatite particles. Orbit. 2018; 37:165.

https://doi.org/10.1080/01676830.2017.1383473

tional Anatomy of the Ophthalmic Angiosome and Its Implications in Blindness as a Complication of Cosmetic Facial Filler Procedures. Plast Reconstr Surg. 2020;146(4):745.

https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000007155

33.Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014;134(6):1197-1201. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000754

ogous fat injection. Retinal Cases & Brief Reports. 2020;14(3):271-274. https://doi.org/10.1097/icb.0000000000000694

clusion. Retinal survival time. Exp Eye Res. 2004;78(3):723-736. https://doi.org/10.1016/s0014-4835(03)00214-8

ciated With Facial Soft Tissue Fillers: Recognition, Prevention, and Treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016;74:1630. https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.03.009

20.Zheng H, Qiu L, Liu Z, Su Y, Pan X, Liu S, Yi C. Exploring the Possibility of a Retrograde Embolism Pathway from the Facial Artery to the Ophthalmic Artery System In Vivo. Aesthetic Plastic Surgery. 2017;41:1222. https://doi.org/10.1007/s00266-017-0877-0

21.Prado G, Rodríguez-Feliz J. Ocular Pain and Impending Blindness During Facial Cosmetic Injections: Is Your Office Prepared? Aesthetic Plastic Surgery. 2017;41:199.

https://doi.org/10.1007/s00266-016-0728-4

ment of hyaluronic acid aesthetic interventional induced visual loss (AIIVL): A consensus on practical guidance. J Cosmetic Dermatology. 2019;18:71. https://doi.org/10.1111/jocd.12672

36.Prado G, Rodríguez-Feliz J. Ocular Pain and Impending Blindness During Facial Cosmetic Injections: Is Your Office Prepared? Aesthetic Plastic Surgery. 2017;41:199.

https://doi.org/10.1007/s00266-016-0728-4

37.Beleznei K, Carruthers JDA, Humphrey S, Carruthers A, Jones D. Prevention and treatment of blindness from bulking agents: a review of world literature. Dermatologic Surgery. 2015;41:1097. https://doi.org/10.1093/asj/sjz053