4 курс / Дерматовенерология / НЯ при проведении криолиполиза

Косметология

Cosmetology

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2021, Т. 20, № 2, с. 108-117

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2021, Vol. 20, No. 2, pp. 108-117

https://doi.org/10.17116/klinderma202120021108

https://doi.org/10.17116/klinderma202120021108

108

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

Криолиполиз — это процедура удаления жи-

вой практике ее проводят более 4 млн раз в год [11].

ровых отложений при помощи холода, которая за-

Известно, что воздействие низких температур бо-

рекомендовала себя как эффективный и безопас-

лее губительно для адипоцитов, богатых липида-

ный метод [1–4]. Первым и наиболее изученным

ми, нежели для окружающих тканей, насыщенных

устройством для проведения криолиполиза, кото-

водой. Под действием холода цитоплазматические

рое одобрено такими глобальными регуляторами,

липиды кристаллизуются, запуская программируе-

как Управление по надзору за качеством пищевых

мую гибель (апоптоз) клеток жировой ткани. Разви-

продуктов и медикаментов (Food and drug admin-

вается воспалительный процесс, в результате кото-

istration, FDA, США) и Европейское медицинское

рого адипоциты элиминируются из жировой ткани,

агентство (European medicines agency), был аппарат

что занимает около 3 мес [1, 2]. В ходе клиниче-

CoolSculpting [5, 6]. Данное оборудование произво-

ских исследований и многолетнего применения по-

дится компанией «Allergan an AbbVie Company», яв-

лучены доказательства безопасности и эффектив-

ляющейся владельцем эксклюзивных прав на техно-

ности криолиполиза CoolSculpting [1–4]. Исполь-

логию криолиполиза [7–10]. С момента одобрения

зование технологии возможно на любых участках

FDA в 2010 г. процедура CoolSculpting стала к насто-

тела при условии, что толщина подкожной жиро-

ящему времени одной из самых распространенных

вой клетчатки в зоне обработки составляет не ме-

процедур, применяющихся в косметологии. В миро-

нее 1 см [12].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

109

В научной литературе имеется большое количе-

Эксперты не рекомендуют проводить процеду-

ство публикаций, посвященных нежелательным яв-

ру ранее, чем через 6 мес после оперативного вме-

лениям, развивающимся при проведении криолипо-

шательства. Такой срок обусловлен воздействием

лиза, однако существует потребность в систематиза-

вакуума при использовании аппарата с целью фик-

ции методов их диагностики и коррекции.

сации кожной складки в аппликаторе, которое тео-

Цель исследования — установить наиболее тя-

ретически может негативно сказаться на состоятель-

желые побочные эффекты, развивающиеся при про-

ности рубца.

ведении криолиполиза, систематизировать методы

В ходе заседания выделены также состояния,

их диагностики и коррекции, определить портрет па-

к которым следует относиться с повышенной насто-

циента, у которого имеются факторы риска развития

роженностью. Эти состояния не описаны в инструк-

нежелательных явлений.

ции, но могут встретиться в повседневной работе

косметолога. Так, при наличии в анамнезе у паци-

Материал и методы

ента онкологических заболеваний процедуру крио-

липолиза необходимо проводить в периоде стойкой

12 октября 2020 г. в Москве состоялось второе

ремиссии, продолжающейся не менее 5 лет, и толь-

заседание Российского совета экспертов по крио-

ко после получения письменного согласия лечащего

липолизу, посвященное обсуждению нежелатель-

онколога. Липомы или атеромы, имеющиеся у боль-

ных явлений, ассоциированных с процедурой крио-

ных в зоне предполагаемого наложения аппликато-

липолиза. Показания для применения процедуры

ров, следует предварительно удалить, а процедура

CoolSculpting в режиме монотерапии и в комбинации

может быть проведена пациенту через 6–12 мес после

с другими аппаратными методами коррекции, осо-

удаления новообразований. При наличии келоидных

бенности портрета пациента, а также эффективность

или гипертрофических рубцов необходимо добиться

использования данной технологии рассмотрены экс-

прекращения их прогрессирования или трансфор-

пертами ранее, на первом заседании Совета экспер-

мации в нормотрофические рубцы. Если у больного

тов [13]. В рамках второго заседания на основе ана-

имеется патология, которая может сопровождаться

лиза международных публикаций и личного опы-

феноменом Кебнера (псориаз, склеродермия, вити-

та экспертов организована дискуссия по вопросам

лиго, красный плоский лишай и др.), процедура мо-

безопасности применения криолиполиза и методам

жет быть проведена в случае устойчивой ремиссии

коррекции осложнений. В совещании приняли уча-

заболевания и при наличии информированного со-

стие авторы настоящей статьи, имеющие многолет-

гласия пациента.

ний опыт работы с методом CoolSculpting.

Кроме того, эксперты выделили несколько ка-

тегорий пациентов, которым процедура криолипо-

Результаты и обсуждение

лиза может быть назначена, однако они должны бо-

Оценка риска развития нежелательных явлений

лее тщательно наблюдаться в период реабилитации,

так как имеется повышенный риск развития неже-

перед процедурой

лательных явлений:

Эксперты отметили важность объективизации

— пациенты с метаболическим синдромом (ин-

анамнеза при отборе пациентов для процедуры крио-

декс массы тела выше 30 кг/м2, окружность живота

липолиза. Врачу необходимо убедиться в отсутствии

>80 см у женщин и 94 см у мужчин, дислипидемия)

у пациента заболеваний, являющихся абсолютны-

или инсулинорезистентностью;

ми противопоказаниями к холодовому воздействию:

— пациенты с особенностями пищевого поведе-

криоглобулинемии, пароксизмальной холодовой ге-

ния (нерегулярный прием пищи, прием пищи после

моглобинурии и холодовой агглютининовой болез-

22:00, частое употребление алкоголя, превалирова-

ни [12]. Все они относятся к достаточно редким за-

ние в рационе рафинированных продуктов, недо-

болеваниям, однако нельзя исключить вероятность

статочное употребление в пищу клетчатки, наруше-

обращения пациента с данной патологией к косме-

ние питьевого режима с употреблением <0,5 л во-

тологу [14–16]. Кроме того, согласно инструкции

ды в день);

по применению аппарата, рекомендуется очень осто-

— пациенты с эндокринными нарушениями (на-

рожно подходить к проведению процедуры пациентам

рушения функции щитовидной или поджелудочной

с чувствительностью к холоду, нарушениями перифе-

железы, сопровождающиеся изменением уровня гор-

рического кровообращения (например, с болезнью

монов относительно физиологической нормы);

Рейно), повышенной чувствительностью к компонен-

— беременные (процедура может быть прове-

там, которые входят в изолирующие салфетки, невро-

дена не ранее, чем через 3 мес после родов), кормя-

патиями или нарушениями кожной чувствительности.

щие матери;

Не следует проводить процедуру при наличии у боль-

— пациенты в период подготовки к процедуре

ного любых воспалительных заболеваний кожи в зо-

экстракорпорального оплодотворения;

не предполагаемого наложения аппликаторов [12].

— пациентки в менопаузе;

110

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Во время коррекции

Сразу после коррекции

Через 1–2 нед после коррекции

Ощущение стянутости и натяжения кожи,

Покраснение и уплотнение

Покраснение кожи, подкожные кровоизлия-

а также легкого пощипывания в зоне коррек-

кожи и подлежащих тканей

ния и отек;

ции;

в зоне коррекции;

болезненность, спазмирующая боль;

сильное ощущение холода, покалывания,

временное побледнение и/или

зуд, повышенная чувствительность кожи,

жжения, ноющая или спазмирующая боль

появление небольших очагов

покалывание и онемение (может сохраняться

(интенсивность указанных ощущений может

подкожного кровоизлияния

до нескольких недель после процедуры);

уменьшаться при онемении зоны коррекции)

вокруг зоны коррекции;

ощущение отечности задней стенки глотки

покалывание и жжение

после коррекции субментальной зоны

— больные с наличием аутоиммунных заболе-

Местные реакции могут развиваться как во время

ваний (в том числе по данным семейного анамнеза)

процедуры и/или сразу после нее (рис. 1), так и спу-

и отягощенного аллергологического анамнеза;

стя 10–14 дней после коррекции.

— пациенты с признаками нарушения перифери-

Редкие нежелательные явления

ческого кровообращения (ливедо и др.);

— пациенты с ранее установленными аутодер-

Существует ряд редких нежелательных явлений

мальными трансплантатами или нитями для коррек-

(НЯ), о риске развития и методах терапии которых

ции грыж или диастаза;

необходимо помнить специалисту, использующему

— эмоционально лабильные пациенты, а также

криолиполиз.

пациенты, имевшие негативный опыт эстетической

Парадоксальная жировая гиперплазия

коррекции.

Побочные эффекты, развивающиеся во время

К одному из редких НЯ криолиполиза относят

пароксизмальную жировую гиперплазию (paradox-

процедуры криолиполиза

ical adipose hyperplasia, PAH). PAH может развивать-

Известен ряд эффектов, которые достаточно

ся спустя 2–9 мес после коррекции и проявляет-

часто развиваются при проведении криолиполиза

ся в виде увеличения объема жировой ткани в зоне

(табл. 1) [12]. Действие криолиполиза проявляется

воздействия по сравнению с исходным состояни-

не сразу, поскольку связано с апоптозом адипоцитов,

ем (рис. 2) [17–19]. Область PAH обычно безболез-

продолжающимся в течение 3 мес после процедуры.

ненна при пальпации, имеет более плотную струк-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

111

Косметология

Cosmetology

туру, чем окружающие участки тела [18]. Согласно

вторное проведение криолиполиза в зоне гипер-

данным производителя аппарата CoolSculpting, ча-

плазии [25] — не может служить альтернативой хи-

стота PAH составляет около 1 случая на 4000 про-

рургической коррекции.

цедур [19].

Отсроченная боль

В литературе описаны факторы, предраспола-

гающие к развитию РАН: мужской пол, испанское

К числу редких НЯ криолиполиза относится от-

или латиноамериканское происхождение, боль-

сроченная боль, которая может возникать у 1% боль-

шая мощность вакуумной насадки, применение

ных. Этот вид боли имеет невропатическое проис-

аппликаторов больших размеров, плотная жиро-

хождение, проявляется острыми, колющими, стреля-

вая ткань, наличие в зоне коррекции депо висце-

ющими ощущениями в зоне коррекции, усиливается

рального жира [18, 20–24]. По мнению экспертов,

по ночам и может нарушать сон. Отсроченная боль

высокий риск развития РАН могут иметь пациен-

появляется через 3–4 дня после процедуры и мо-

ты с метаболическим синдромом или нарушением

жет иметь очень высокую интенсивность (10 баллов

уровня половых гормонов. Повышенный уровень

из 10). Терапия отстроченной боли нестероидными

тестостерона [25] и инсулинорезистентность (са-

противовоспалительными препаратами неэффектив-

харный диабет) [26] могут быть связаны с данным

на. Несмотря на то что в течение 2 нед боль, как пра-

НЯ. У больных с нарушением содержания поло-

вило, разрешается самостоятельно [29], пациентам

вых гормонов желательно контролировать уровень

с невропатической болью необходимо назначение

эстрогенов, андрогенов, прогестерона, фоллику-

рациональной терапии, направленной на адекват-

лостимулирующего гормона и дегидроэпиандро-

ную аналгезию.

стерона.

Диагностировать отсроченную боль можно

Диагноз РАН устанавливается по фотографиям

при наличии у пациента минимум двух из указан-

пациента, выполненным на вдохе и выдохе до и по-

ных симптомов:

сле процедуры. При ультразвуковом исследовании

— невропатические симптомы (колющая, жгу-

можно выявить наличие фиброза в обработанной

чая, стреляющая боль в области проведения крио-

области, однако этот метод нельзя считать основ-

липолиза);

ным. При гистологическом исследовании биопта-

— нарастание боли в ночное время, что может

тов РАН может выглядеть по-разному: у некото-

мешать нормальному сну;

рых пациентов фиксируется усиление васкуляриза-

— отсутствие эффекта от применения анальге-

ции и утолщение септальных перегородок [17, 20],

тиков [29].

в то время как у других — жировая ткань выглядит

Согласно рекомендациям Российского общества

абсолютно нормальной [27]. При использовании

по изучению боли, к первой линии терапии невро-

калиперометрии можно зафиксировать утолщение

патической боли относятся трициклические антиде-

жировой складки, но фотодокументирование оста-

прессанты, антиконвульсанты и опиоидные аналь-

ется основным методом подтверждения диагноза.

гетики (табл. 2) [30]. В зависимости от условий ор-

При развитии PAH единственным эффектив-

ганизации работы клиники возможно привлечение

ным методом лечения является хирургическое

к принятию решений и назначению терапии не-

вмешательство — липосакция [18]. По мнению

вролога или специалиста по лечению боли. Одна-

экспертов, консервативное ведение пациентов

ко большинство косметологических клиник, не ока-

с PAH — применение инъекционных липолити-

зывающих услуги пластической хирургии, не имеет

ков на основе дезоксихолевой кислоты [28], по-

такой возможности, а врачи-косметологи не могут

112

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

Терапия 1-й линии

Терапия 2-й линии

Терапия 3-й линии

Трициклические антидепрессанты:

Опиоиды

Капсаицин

дулоксетин 60 мг/сут;

габапентин 1200–3600 мг/сут;

прегабалин 150–600 мг/сут

Опиоидные анальгетики (морфин 15–300 мг/

Ламотриджин

Мексилетин

сут)

Трамадол 200–400 мг/сут

—

Мемантин

—

—

Клонидин местно

а/a

б/b

в/c

г/d

назначать наркотические анальгетики и тем более

Холодовой панникулит

антиконвульсанты. Эксперты рекомендуют таким

У здоровых взрослых холодовой панникулит

пациентам ношение компрессионного белья, кото-

встречается редко (у молодых женщин риск его раз-

рое значительно снижает или полностью купирует

вития несколько выше) [32]. Возникновение холодо-

болевой синдром. Эффективными являются топиче-

вого панникулита после криолиполиза описано лишь

ские средства на основе лидокаина и антигистамин-

в одной работе [33]. При данном типе панникулита

ные препараты, обладающие противоотечным дей-

развивается асептическая воспалительная инфиль-

ствием. Для улучшения микроциркуляции в данной

трация подкожной клетчатки, в меньшей степени

области целесообразно также проведение карбокси-

кожи, которая сопровождается эритемой кожи и от-

терапии [31].

еком, а также локальным болевым синдромом и ги-

ской боли не оказывает влияния на эффективность

шинстве случаев холодовой панникулит развивается

коррекции (рис. 3).

у пациентов с недиагностированными ранее аутоим-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

113

Косметология

Cosmetology

мунными заболеваниями. Иногда он может быть ас-

(рис. 6). Для профилактики развития асимметрии

социирован с лимфаденитами и ангиитами.

тканей эксперты рекомендуют осуществлять тща-

Лечение холодового панникулита в легких слу-

тельное картирование пациента, контролировать тех-

чаях заключается в применении преднизолона и ле-

нику наложения аппликаторов и обязательно прово-

вофлоксацина (до 500 мг/сут) [33]. В более сложных

дить после процедуры мануальный массаж.

случаях (например, при наличии выпота в тканях)

В случае появления зон избыточного липолиза

проводится двухили трехкомпонентная антибиоти-

(«минус-ткани») эксперты рекомендуют применять

котерапия в сочетании с применением метилпредни-

в качестве методов коррекции липофилинг, инъек-

золона (до 20 мг/сут). Местно назначают компрессы

ции препаратов, стимулирующих синтез коллагена

с диметилсульфоксидом.

(например, препаратов L-полимолочной кислоты)

Остаточные явления панникулита могут сохра-

или высококогезивные филлеры на основе гиалуро-

няться на протяжении нескольких недель.

новой кислоты.

Узловое уплотнение подкожно-жировой

Неудовлетворяющий или недостаточный

клетчатки

результат процедуры. Неудовлетворенный

В 2,5% случаев описано развитие уплотнения

пациент

подкожно-жировой клетчатки в области проведения

В некоторых случаях косметолог может стол-

криолиполиза. Данный вид НЯ может быть связан

кнуться с результатом, который не соответствует

в том числе с некачественным выполнением масса-

ожиданиям врача или пациента. Данные ситуации

жа, который проводят после процедуры криолиполи-

не являются осложнениями, но косметолог дол-

за для улучшения результатов коррекции и профи-

жен быть готов к ним. Эксперты обсудили вероят-

лактики развития побочных эффектов.

ность неудовлетворенности пациентов результата-

сле процедуры и проявляется локальным покрасне-

летворенности пациента являются нереалистичные

нием и болью, которые при лечении нестероидны-

ожидания, некорректное выполнение криолиполи-

ми противовоспалительными препаратами разре-

за (недостаточное количество наложений апплика-

шаются в течение 1–3 нед [34]. Эксперты отметили,

торов), а также феномен «потребительского терро-

что для ускорения разрешения уплотнения можно

ризма», который, к сожалению, становится все бо-

применять магнитотерапию или ионофорез с гиалу-

лее распространенным в косметологии. В качестве

ронидазой (рис. 5).

профилактики эксперты предлагают проводить фо-

Асимметрия тканей

тографирование пациентов до и после коррекции

на вдохе и выдохе (что позволит избежать «симули-

У некоторых пациентов после процедуры крио-

рования» недостаточности результата). Кроме того,

липолиза возможно появление асимметрии тканей

важно формировать у пациента реалистичные ожи-

114

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

дания (за один сеанс толщина жировой складки мо-

рата CoolSculpting, хотя и наблюдали такие явления

жет сократиться в среднем на 27% [35]), составлять

при использовании аппаратов-аналогов. По мне-

корректный план терапии (с достаточным количе-

нию экспертов, техника коррекции гиперпигмен-

ством наложений аппликаторов) и при необходимо-

тации, возникающей после криолиполиза, не отли-

сти подключать комбинированные методы коррек-

чается от техники, применяющейся при коррекции

ции. Важны эмоциональная поддержка и контакт

посттравматической гиперпигментации. Наиболее

с пациентом (особенно эмоционально лабильным)

распространенные побочные явления криолиполиза

в реабилитационном периоде.

встречаются примерно у 0,82% пациентов [34] и име-

Безопасность технологии CoolSculpting

ют легкую и умеренную степень тяжести [36].

Эксперты оценили CoolSculpting как один из наи-

Выводы

более безопасных аппаратов для проведения криоли-

полиза благодаря использованию технологий Freeze

CoolSculpting является безопасным и эффектив-

Detect и Cool Control [12]. Участники совещания от-

ным медицинским оборудованием для проведения

метили, что никогда не встречали в своей практике

криолиполиза. Широкий опыт применения данно-

случаев развития гиперпигментации, обморожений

го аппарата и значительное количество проведенных

и холодовых повреждений при использовании аппа-

клинических исследований позволили разработать

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

115

рекомендации по подбору пациентов и профилакти-

ды, при использовании которых врач и пациент смо-

ке нежелательных явлений. Клинический опыт пока-

гут добиться хороших результатов коррекции с мини-

зывает, что тяжелые нежелательные явления при ис-

мальным риском развития осложнений.

пользовании технологии CoolSculpting развиваются

редко. Тем не менее для терапии и профилактики по-

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

бочных эффектов разработаны эффективные подхо-

The authors declare no conflict of interest.

116

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

117