4 курс / Дерматовенерология / ЛИПОФИЛИНГ_ИЛИ_ИНЪЕКЦИИ_ГИАЛУРОНОВОЙ_КИСЛОТЫ_КАРТА_ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

Оригинальные статьи

Original articles

Пластическая хирургия и эстетическая медицина

Plastic Surgery and Aesthetic Medicine

2023, №2, с. 54-62

2023, no 2, pp. 54-62

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202302154

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202302154

54

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023, № 2

Оригинальные статьи

Original articles

мягких тканей. Кроме изменения пространственно-

Перед определением предпочтительной мето-

го положения мягкотканного комплекса происходит

дики аугментации мягких тканей лица прежде всего

также атрофия этих тканей, в основном за счет слоя

следует обозначить этапы возрастных изменений ли-

жировой ткани [4, 5].

ца и выделить основные зоны атрофии лица, которые

Одним из основных и определяющих инволю-

требуют коррекции. Старение лица характеризуется

тивных изменений лица является перемещение ма-

комплексом процессов, в который входят снижение

лярного жирового пакета из прескуловой в подскуло-

эластичности кожи, птоз и атрофия мягких тканей

вую область [6]. В результате образуется негативный

лица. Немаловажно понимать клеточные механиз-

вектор нижнего века, непропорционально увели-

мы старения тканей лица, определить последователь-

чивается длина нижнего века. Недостаток объема

ность происходящих изменений и их взаимосвязь,

поддерживающих тканей в этой зоне способству-

что позволит пластическому хирургу или косметоло-

ет углублению носослезной борозды, образованию

гу выделить те этапы, когда эти изменения возможно

псевдогрыжевых выпячиваний жировых мешков че-

предотвратить или нивелировать различными спосо-

рез септальную перегородку глаза. В области сред-

бами, требуемыми в конкретной ситуации.

ней и нижней третей лица происходит углубление

Инволютивные изменения лица включают в себя

носогубных складок, а при значительных инволю-

дегенеративные изменения на нескольких уровнях,

тивных изменениях — опущение углов рта и форми-

начиная с костной ткани, затем подкожно-жировой

рование брылей [7].

клетчатки и кожи (рис. 1). Изменения костной ткани

На данный момент «золотым стандартом» омо-

включают в себя смещение кзади верхней челюсти,

лаживающих операций на лице является коррекция

увеличение глазной щели, уменьшение в горизон-

инволютивных изменений на всех уровнях. Методы

тальной и вертикальной плоскостях проекции ниж-

хирургического вмешательства основываются на ма-

ней челюсти [1—3]. Ввиду наличия множественных

нипуляциях с тремя слоями: это кожа, подкожная

связок и покрывающих фасций смещение костных

жировая ткань, поверхностная мышечно-апоневро-

структур ведет к изменению позиции прилежащих

тическая система (ПМАС). Фиксация ПМАС в но-

Plastic surgery and aesthetic medicine 2023, no 2

55

Оригинальные статьи

Original articles

56

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023, № 2

жи, нарушаются барьерные свойства кожи, нарастает

к успеху при выборе методов коррекции. Также важ-

сухость кожи. Деформационный тип старения лица

ным компонентом процесса старения является опу-

характеризуется аналогичными изменениями кожи,

стошение ниш стволовых клеток, потеря их способ-

а также гипертонусом основных мышц лица верх-

ности к пролиферации и переход клеток к апоптозу

ней и нижней третей лица (таких как лобная мыш-

или некрозу. Сами стволовые клетки теряют способ-

ца, мышца гордецов, мышца, опускающая нижнюю

ность к самообновлению и дифференциации, накап-

губу, мышца, опускающая угол рта) и гипотонусом

ливаются «стареющие» клетки. «Стареющие» клетки

мышц средней трети лица (таких как большая и ма-

представляют собой поврежденные в процессе стрес-

лая скуловые мышцы, круговая мышца глаза, мышца

сового воздействия клетки, временно останавливаю-

смеха, щечная мышца). Клинически при данном ти-

щие свой клеточный цикл.

пе старения нарушается овал лица, происходит гра-

Руководствуясь вышеописанными данными,

витационное смещение подкожно-жировой клетчат-

можно сделать вывод о том, что коррекция толь-

ки. Комбинированный тип старения лица включает

ко внешних признаков старения лица не приведет

в себя признаки старения усталого, мелкоморщи-

к полноценному результату. Стратегия лечения по-

нистного и деформационного типов. При мускуль-

добна пирамиде, где в основе лежит воздействие

ном типе старения лица подкожно-жировая клет-

на клеточные процессы. Сейчас появляется много

чатка атрофируется и уменьшается в размере, при-

косметологических продуктов разнонаправленно-

сутствует сглаженность линии овала лица, выражены

го действия, не только справляющихся с восполне-

мимические морщины в углах рта, на лбу, глубокие

нием объема и подходящих для коррекции поверх-

носогубные складки.

ностных дефектов, но также оказывающих влияние

Помимо вышеописанных клинических симпто-

на микроокружение клеток в реципиентной области.

мов инволютивных изменений также на клеточном

При этом совершенствуются методы хирургической

уровне происходит нарушение регенерации и де-

коррекции средней зоны лица, в том числе способы

зорганизация функции клеток кожи и мягких тка-

обработки жировой ткани при липофилинге, поэто-

ней лица. Присутствует уменьшение толщины эпи-

му следует рассматривать все методики, доступные

дермиса, уменьшение площади капиллярной сети,

пластическому хирургу, для определения тактики ле-

снижение эластичности, снижение пролиферации

чения конкретного пациента. На сегодняшний день

кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных

из малоинвазивных способов коррекции средней зо-

клеток, вследствие этого развиваются дефектная ре-

ны лица (недостатка объема мягких тканей) наибо-

эпителизация, сниженный синтез коллагена и сокра-

лее востребованы инъекции гиалуроновой кислоты

щенная реваскуляризация [15]. Наблюдается сниже-

и липофилинг лица. Рассмотрим преимущества и не-

ние ангиогенеза, накопление коллагеновых волокон

достатки каждого подхода.

в средней оболочке сосуда, при этом наименьшая

относительная плотность сосудов при возрастных

Материал и методы

изменениях лица зафиксирована в щечной и око-

лоушно-жевательной областях. Отмечены различия

микроциркуляции в коже при различных типах ста-

Липофилинг — широко распространенная проце-

рения кожи [16]. При сопоставлении данных лазер-

дура по коррекции возрастных изменений лица ввиду

ной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и визуального

того, что аутожир — это аутологичный, биосовмести-

определения типа старения кожи было установлено,

мый продукт, обладающий высокой пластичностью.

что преимущественно спастический тип микроцир-

При введении аутожира в эстетические зоны лица

куляции наблюдается у пациентов с мелкоморщини-

всегда достигается натуральный контур, так как био-

стым типом старения: увеличивается тонус артериол

материал отлично совместим с мягкими тканями ли-

и появляются застойные явления в венулярном зве-

ца, особенно если введение осуществляется в слой

не микроциркуляторного русла. У пациентов с де-

подкожной жировой ткани. Аутожир представляет

формационным типом старения лица преобладает

собой жизнеспособную ткань, в состав которой вхо-

атонический тип микроциркуляции, при котором,

дят стромальные клетки, обеспечивающие регене-

наоборот, определяется снижение тонуса артери-

ративный эффект и способные оказывать влияние

ол, увеличение объема крови в артериолах и нали-

на приживление аутожира, ангиогенез и иммуномо-

чие застойных явлений. Пациенты с комбинирован-

дуляцию в зоне введения [9]. Также за счет свойства

ным типом старения лица имеют спастико-застой-

пластичности жирового аутотрансплантата наблю-

ный тип микроциркуляции: изменения наблюдаются

дается меньшая травматизация тканей при его вве-

на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла,

дении и дальнейшей адаптации в тканях лица. Од-

отмечается повышенный миогенный тонус артери-

нако на сегодняшний день еще не решен вопрос ре-

ол, стаз на уровне капилляров и в венулярном звене.

зорбции аутожира, и в эстетических зонах лица может

Очевидно, что восстановление микроциркуляции

происходить до 30% резорбции пересаженного ауто-

в зависимости от типа старения кожи — это ключ

графта. Тем не менее тот процент аутожира, кото-

Plastic surgery and aesthetic medicine 2023, no 2

57

Метод аугментации

Преимущества

Недостатки

Липофилинг

Аутологичный, биосовместимый продукт

Непредсказуемый процент приживления аутожира

Пластичный материал

Миграция

Натуральный контур лица

Асимметрия

Долгосрочный результат

Морбидность донорской зоны

Регенерация за счет мезенхимальных

стромальных клеток

Меньше травматизация тканей

Инъекции синтетических

Точечное введение

Краткосрочный результат

филлеров на основе

Предсказуемый результат

Побочные эффекты при длительном использовании

гиалуроновой кислоты

Малоинвазивность

Образование фиброзной капсулы

Быстрота процедуры

Травматичность при использовании иглы

Иммуногенность

Метод аугментации

Воздействие на молекулярном уровне

Липофилинг

Взаимодействие с миофибробластами — процесс репарации.

Стволовые клетки жировой ткани: иммуномодуляция, адипогенный, антиапоптотический,

антифибротический, ангиогенный эффекты

Инъекции синтетических

Ослабление связей между клеткой и экстрацеллюлярным матриксом.

филлеров на основе

Митогенный эффект.

гиалуроновой кислоты

Воздействие на мезенхимальные стромальные клетки.

Высокомолекулярная гиалуроновая кислота: противовоспалительные цитокины, пролиферация

эндотелиальных клеток.

Низкомолекулярная гиалуроновая кислота: провоспалительные цитокины

рый успешно прижился в реципиентной зоне, боль-

кислоты может появиться пастозность лица, наруша-

ше не подвергается резорбции и способен обеспечить

ется лимфодренажная функция (см. табл. 1).

долгосрочный результат восполнения объема мягких

В исследованиях показано, что при введении

тканей лица. Из-за отсутствия определенного прото-

филлеров на основе гиалуроновой кислоты ослабля-

кола выполнения данной процедуры и по неопытно-

ются связи между клетками и экстрацеллюлярным

сти хирурга возможно появление таких осложнений,

матриксом, вследствие этого возможны миграция

как миграция жирового аутотрансплантата, асимме-

клеток и нарушение целостности и упорядоченно-

трия зон введения. Коррекция данных осложнений

сти тканей. Стимулирующее воздействие филлеров

возможна только хирургическим путем. Также следу-

заключается в их митогенном эффекте, что несет

ет помнить о морбидности донорской зоны при про-

определенные риски. Также известно, что продукты

ведении липофилинга, есть риск образования руб-

гиалуроновой кислоты способны воздействовать

цовых деформаций и неровностей кожного покрова

на мезенхимальные стромальные клетки тканей ли-

при агрессивной липосакции (табл. 1).

ца, вследствие чего вызывается секреция цитоки-

Инъекции гиалуроновой кислоты отличаются до-

нов [10]: высокомолекулярная гиалуроновая кисло-

статочной предсказуемостью и точностью введения,

та инициирует продукцию противовоспалительных

а также быстротой проведения процедуры по срав-

цитокинов и пролиферацию эндотелиальных кле-

нению с липофилингом, при котором требуются

ток, а низкомолекулярная гиалуроновая кислота —

также предоперационная подготовка, проведение

продукцию провоспалительных цитокинов (табл. 2).

анестезии пациента (местной проводниковой ане-

Детально рассмотрены процессы, происходя-

стезии или внутривенного наркоза) и кратковремен-

щие в тканях после введения различных видов фил-

ное пребывание пациента в стационаре. Однако ре-

леров на основе гиалуроновой кислоты [11]. Прове-

зультат косметологической коррекции посредством

дено сравнение известных косметологических про-

инъекций гиалуроновой кислоты недолговечен,

дуктов по их структуре и влиянию на окружающие

как правило, он редко сохраняется более 1 года по-

мягкие ткани с помощью анализа гистологических

сле процедуры, вне зависимости от плотности фил-

срезов, выполненных на 8-й и 114-й день после инъ-

лера. Необходимы повторные коррекции, из-за это-

екции. На 8-й день во всех образцах после введения

го в дальнейшем в местах введения филлера начинает

не наблюдается повреждений эпидермиса и дермы,

образовываться фиброзная капсула, есть риск появ-

отсутствуют воспалительные инфильтраты, наблю-

ления латентного воспаления в ответ на присутствие

даются лишь единичные тучные клетки в поле зре-

инородного тела в мягких тканях. При длительном

ния. Когезивный гель распределяется от точки инъек-

использовании филлеров на основе гиалуроновой

ции и достигает папиллярной дермы без ее пенетра-

58

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023, № 2

Оригинальные статьи

Original articles

ции. Отличается срез филлера «Юведерм» (Juvéderm):

дит воспалительная реакция после введения филлера,

на 8-й день после введения гель распределяется в виде

псевдокисты агрегируют, образуя единый инфильтрат

мелких агрегатов, до папиллярного слоя дермы не до-

и формируя свищевые ходы до субдермального уровня.

ходит. Филлер «Рестилайн» (Restylane) на 8-й день

При изучении гистологических характеристик

формирует крупные агрегаты на протяжении все-

аутожира после введения на сроках 3 мес и 6 мес на-

го ретикулярного слоя дермы, папиллярного слоя

блюдаются признаки нормальной, жизнеспособной

также не достигает. На 114-й день визуализировать

жировой ткани [13]. Отсутствуют признаки воспа-

непосредственно агрегаты гиалуроновой кислоты

лительной инфильтрации, фиброзной капсулы, па-

не представлялось возможным (видимо, ввиду сни-

тологической митотической активности или других

жения количества экзогенной гиалуроновой кислоты

нарушений гомеостаза. Объемная доля жировой тка-

(вне клеток) и нарастания ее количества внутри кле-

ни составила 90%, относительная объемная доля со-

ток или в результате снижения способности гиалуро-

единительной ткани — 9%, относительная объемная

новой кислоты аккумулировать красящие вещества).

плотность сосудов — 1%.

Ггистологическое исследование, сравнивающее

По данным УЗИ мягких тканей лица на сроке

организацию коллагеновых и эластиновых волокон,

3 мес после введения отмечается сепарация слоя жи-

показало негомогенное распределение включений

рового аутотрансплантата, однако уже на точке осмо-

гиалуроновой кислоты между волокнами и их дез-

тра 6 мес сепарация слоев нивелируется и подкож-

организацию и рыхлость. Результат был во всех об-

но-жировой слой представляет собой гомогенную

разцах одинаковый на 8-й и 114-й день. Не отме-

структуру (рис. 3).

чено увеличения количества T-лимфоцитов или

При этом есть различия в приживаемости ауто-

B-лимфоцитов на 8-й и 114-й день, также не было за-

жира в нескольких эстетических зонах лица: наи-

фиксировано повышения уровня миофибробластов

больший сохраненный объем аутожира на сроке

или проколлагена I типа, то есть отсутствует влия-

6 мес после введения наблюдался в подглазнично-

ние гиалуроновой кислоты на качество и структуру

щечной области, затем в скуловой области, наи-

кожи. В образцах присутствовали единичные макро-

меньший объем аутожира оставался в области угла

фаги, гистиоциты, цитоплазматические включения.

рта [13]. Аналогичные результаты получены и зару-

Влияние на дермальные фибробласты отсутствует

бежными коллегами [14]. Исходя из вышесказанно-

во всех образцах. Напротив, в исследовании T. Quan

го, можно выделить факторы, влияющие на прижи-

и соавт. отмечено повышение уровня проколлагена

ваемость аутожира: наличие выраженного подкожно-

у пациентов старше 70 лет после инъекции гиалуро-

жирового слоя, плотность васкуляризации, близость

новой кислоты в дерму [17].

мимической мускулатуры, близость к кости, наличие

По данным ультразвукового исследования (УЗИ)

связок. Распределение гиалуроновой кислоты в тка-

мягких тканей лица после введения продуктов гиалу-

нях не демонстрирует различий по зонам лица.

роновой кислоты отмечаются анэхогенные круглые

подкожные псевдокисты, уменьшающиеся размерах

Результаты

с течением времени (3—6 мес) [12, 14]. При этом кон-

гломераты гиалуроновой кислоты с лидокаином фор-

мируют псевдокисты с внутренним гиперэхогенным

Таким образом, представив полную картину

содержимым, возможно клеточным дебрисом, кото-

как клинических, так и биологических характери-

рые со временем тоже подвергаются лизису. В случа-

стик двух методов аугментации (липофилинга и инъ-

ях, когда у пациента возникает осложнение, происхо-

екций гиалуроновой кислоты), можно выделить ос-

Plastic surgery and aesthetic medicine 2023, no 2

59

Оригинальные статьи

Original articles

Рис. 4. Карта индивидуальных показаний у пациентов 30—40 лет.

новные критерии, по которым возможно опреде-

рых подкожный жировой слой не выражен, а имен-

ление тактики лечения у пациентов с возрастными

но с мелкоморщинистым и мускульным типами ста-

изменениями лица: это возраст, тип старения лица,

рения лица, следует ориентироваться на объем кор-

анамнез проведенных процедур, анатомическая зо-

рекции: при небольших изменениях и отсутствии

на введения, количество требуемых зон введения,

выраженной атрофии средней трети лица возмож-

слой введения. Посредством поэтапного продвиже-

но использование филлеров гиалуроновой кисло-

ния по критериям, указанным в схеме, можно опре-

ты, а в случае наличия атрофии средней трети лица

делить предпочтительный метод аугментации у кон-

выполняется липофилинг как самостоятельная про-

кретного пациента (рис. 4).

цедура или в сочетании с омолаживающими опера-

У пациентов молодого возраста, до 30 лет,

циями (рис. 5).

при коррекции незначительных возрастных изме-

Выбор аугментационной методики у пациентов

нений или мелких дефектов возможно использо-

40—50 лет тоже основывается на факте наличия

вание обоих методов аугментации, однако в случае

или отсутствия атрофии средней трети лица, а так-

наличия большого посттравматического или вро-

же на анамнезе данного конкретного пациента. Что-

жденного дефекта лица следует проводить липо-

бы избежать негативных последствий в виде хрони-

филинг — ввиду биологической совместимости ау-

ческого асептического воспаления в тканях, а так-

тожира с тканями. Большие объемы восполняют

же нарушения лимфодренажной функции, следует

аутологичным материалом, поскольку при этом

проводить липофилинг при наличии неоднократ-

отсутствует выраженная воспалительная реакция

ных процедур контурной пластики лица с помощью

на инородное тело, имеющая место в случаях с пре-

синтетических филлеров. У возрастных пациентов

паратами гиалуроновой кислоты. Аутожир также

метаболизм в тканях замедляется, нарушается ан-

более пластичен и податлив, поэтому при введении

гиогенез, нарастают застойные явления, снижаются

в рубцовые и неправильной формы дефекты может

регенераторные способности клеток, поэтому пред-

принять их форму. Пациентам до 40 лет с деформа-

почтительно использовать аутологичные материалы,

ционным типом старения лица также рекомендован

так как они не вызывают неблагоприятных послед-

липофилинг — ввиду риска нарушения дренажной

ствий и более совместимы по структуре с собствен-

функции лица и появления пастозности при исполь-

ными тканями лица. Преимущество липофилин-

зовании филлеров. Аутожир у таких пациентов хоро-

га заключается не только в успешном восполнении

шо адаптируется в тканях по причине развитого под-

объема средней трети лица, но и в его применении

кожного жирового слоя при деформационном типе

для улучшения качества кожи, поэтому инъекции ау-

старения лица. При лечении тех пациентов, у кото-

тожира используются так же, как мезотерапия. У па-

60

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023, № 2

Оригинальные статьи

Original articles

Plastic surgery and aesthetic medicine 2023, no 2

61

Оригинальные статьи

Original articles

62

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023, № 2