Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1261 вуз, 4605 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

4 курс / Дерматовенерология / КОМБИНИРОВАННЫЕ_ПРОТОКОЛЫ_КОРРЕКЦИИ_ВОЗРАСТНЫХ_ИЗМЕНЕНИЙ_ЛИЦА_БОТУЛОТОКСИН

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
528.92 Кб
Скачать
☆

Обзоры

Reviews

Пластическая хирургия и эстетическая медицина

Plastic Surgery and Aesthetic Medicine

2021, №3, с. 92-101

2021, no 3, pp. 92-101

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202103192

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202103192

Комбинированные протоколы коррекции возрастных изменений лица: ботулотоксин, филлеры и нитевой лифтинг

© Е.О. ГУТОП1, 2, С.В. МУРАКОВ3

1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;

2Клиника «Актуаль», Ярославль, Россия;

3Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Актуальность эстетических процедур с использованием филлеров, ботулинического токсина, аппаратных методов и имплантации нитей для улучшения внешнего вида пациента и, как следствие, улучшения качества жизни подтверждается рядом исследований послед-

них лет. Протоколы сочетанного применения с учетом разноуровневого воздействия в различных зонах лица приобретают все боль-

шее распространение и востребованность в клинической практике. На сегодняшний день недостаточно данных по алгоритму выбора стратегии коррекции в комбинированных программах с позиций эффективности и безопасности выполнения процедур для пациентов с различными типами старения лица. Анализ опубликованных исследований и рекомендации авторов, основанные на личном опыте, дадут возможность более широкого использования сочетанных программ с высоким профилем эффективности и безопасности.

Комбинация филлеров и нитевого лифтинга в одну сессию в разных зонах лица возможна, но целесообразнее выполнение этих про-

цедур разделять по времени. Нежелательно одновременно выполнять коррекцию верхней трети лица ботулотоксином и нитевым лиф-

тингом из-за анестезии, сопровождающей имплантацию нитей. При планировании комбинированных протоколов коррекции должен

учитываться период реабилитации после имплантации нитей с возможным назначением антибиотикотерапии. Последовательность или синергетичность методов определяются индивидуально с учетом эстетических показаний, анатомо-возрастных особенностей и индивидуальных предпочтений врача и пациента.

Ключевые слова: гиалуроновая кислота, филлеры, ботулотоксин, комбинированный подход, нитевой лифтинг, эстетическая коррек-

ция, возрастные изменения лица.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Гутоп Е.О. — https://orcid.org/0000-0001-8986-7329 Мураков С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4330-2570

Автор, ответственный за переписку: Мураков С.В. — e-mail: stanislav@doctor.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гутоп Е.О., Мураков С.В. Комбинированные протоколы коррекции возрастных изменений лица: обоснование и анализ эффективности. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;3:92–101. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202103192

Combined treatment protocols of age-related changes of the face: botulinum toxin, fillers and thread lifting

© E.O. GUTOP1, 2, S.V. MURAKOV3

1Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia;

2Clinic “Actual”, Yaroslavl, Russia;

3Academy of Postgraduate Education, Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the FMBA of Russia, Moscow, Russia

ABSTRACT

The relevance of aesthetic treatments with dermal fillers, botulinum toxin, energy-based devices, and cometic threads to improve the appearance of the patient and, as a result, the quality of life, is confirmed by several studies in recent years. Protocols for their use, considering the multi-level impact in different areas of the face, are becoming increasingly widespread and in demand in clinical practice. To date, there is insufficient data on the algorithm for choosing a treatment strategy in combined programs from the point of view of the efficacy and safety of procedures for patients of various types of aging. Analysis of published studies and recommendations of the authors, based on personal experience, will enable wider use of combined programs with a good profile of efficacy and safety. A combination of fillers and thread lifting is possible in one treatment session, but the methods should be used in different areas of the face. To make the combined effect safer, it is advisable to separate the time of these procedures. It is not recommended to treat the upper face with botulinum toxin and thread lifting within one session due to the anesthesia that accompanies thread implantation. When planning combined treatment protocol, the period of rehabilitation after implantation of the threads with the possible prescription of antibiotic therapy should be taken into account. The sequence or synergy of the methods is determined individually, considering aesthetic indications, anatomical and age characteristics, and individual preferences of the physician and the patient.

Keywords: hyaluronic acid, fillers, botulinum toxin, combined approach, thread lifting, aesthetic treatment, age-related facial changes.

92

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2021, № 3

Обзоры

Reviews

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Gutop E.O. — https://orcid.org/0000-0001-8986-7329

Murakov S.V. — https://orcid.org/0000-0003-4330-2570

Corresponding author: Murakov S.V. — e-mail: stanislav@doctor.com

TO CITE THIS ARTICLE:

Gutop EO, Murakov SV. Possibilities of combined protocols in the treatment of age-related changes in the face: fillers, botulinum toxin and thread methods. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2021;3:92–101. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202103192

Введение

ров. Внутренние (наследственность, возраст, пол, эт-

 

ническая принадлежность, хронические заболевания)

Тренд на естественность ухоженной внешности

и внешние (инсоляция, образ жизни, стрессы, эколо-

без видимых признаков врачебного вмешательства

гическое окружение) факторы в существенной сте-

в течение последних лет становится все более акту-

пени влияют на внешний вид человека и определя-

альным. В то же время наметился переход от такти-

ют алгоритмы холистического подхода к коррекции

ки коррекции отдельных зон или эстетических не-

внешности и к профилактике старения [2, 3]. Воз-

достатков к эстетической коррекции лица в целом

растные изменения различных структур и зон лица

в рамках концепции full face. В этом аспекте особую

протекают гетерохронно и гетеротопно, что в суще-

значимость приобретают комбинированные про-

ственной степени диктует необходимость максималь-

граммы малоинвазивной косметологической кор-

ной индивидуализации программ омоложения [4].

рекции, включающие использование таких стабиль-

 

но популярных методов, как введение филлеров,

Изменения лицевого скелета

инъекции ботулинического токсина, имплантация

нитей, аппаратное воздействие на кожу и мягкие

и жировой клетчатки лица.

ткани лица. Безопасность, видимый эффект каж-

Инъекционная пластика

дой выполненной манипуляции, минимальный срок

 

реабилитации, длительность действия позволяют

Особенности лицевого скелета во многом опре-

комбинировать процедуры в сочетанных протоко-

деляют внешность человека. Старение связано с вы-

лах, обеспечивая разностороннее, синергическое,

раженной резорбцией костей с формированием при-

кумулятивное действие. Именно интегрированные

знаков дефицита объема опорных структур лица.

программы дают возможность дифференцированно-

Косметологическая коррекция подобных проявле-

го подхода к пациентам разного пола, возраста с уче-

ний осуществляется в том числе опосредованным пу-

том индивидуальных особенностей строения и ста-

тем за счет объемной инъекционной пластики мяг-

рения лица. В рамках программы формируются од-

ких тканей — чаще всего филлерами на основе ста-

нодневные или долгосрочные протоколы с учетом

билизированной гиалуроновой кислоты (ГК) [5].

запросов пациента и возможностей конкретного вра-

Объемная инъекционная пластика также позволяет

ча или клиники.

нивелировать проявления процессов атрофии глубо-

Эффективное решение задач омоложения ли-

ко расположенной жировой ткани и атрофии/пере-

ца пациентов средней и старшей возрастных групп,

распределения поверхностной (подкожной) клетчат-

гармонизации (бьютификации) лица, а также про-

ки. Коррекция складок и морщин различных зон ли-

филактики инволюционных процессов для милле-

ца также выполняется инъекциями филлеров [6].

ниалов самым позитивным образом сказывается

Физико-химические характеристики конкрет-

на внешности и эмоциональном состоянии пациен-

ного филлера, такие как концентрация ГК, эластич-

тов, отвечает их социальным запросам и существен-

ность, когезивность, вязкость и пластичность, в зна-

но улучшает качество жизни [1].

чительной степени определяют особенности его при-

Формирование протоколов эстетической кор-

менения и эстетический результат выполненной

рекции основывается на анализе строения и старе-

процедуры. Не меньшее значение имеют и техниче-

ния лица.

ские моменты — анализ таргетной зоны, выбор ин-

 

струмента, объема, филлера, глубины и техники вве-

Особенности структурного старения

дения. Именно с учетом всех этих факторов можно

достичь максимальной удовлетворенности пациента,

лица и возможности методов

что было показано в исследовании HARMONY [7].

косметологической коррекции

Лифтинг и восстановление объема скуловой об-

ласти выполняется глубоким введением филлера (су-

 

Структурное старение лица, связанное с инво-

прапериостально или в глубокие жировые пакеты)

люцией мягких тканей и костных структур, обуслов-

и предполагает использование препарата с высоки-

лено воздействием экзогенных и эндогенных факто-

ми показателями эластичности (G’) и когезивности

Plastic surgery and aesthetic medicine 2021, no 3

93

Обзоры Reviews

для сохранения формы при движении мягких тка-

ния птоза мягких тканей различных зон лица и шеи,

ней на фоне динамического сокращения мимиче-

связанного в том числе и с изменением эластиче-

ских мышц, а также для исключения смещения ге-

ских свойств элементов связочного аппарата. Им-

ля в результате мимических движений. Для примера:

плантация нитей в подкожную жировую клетчатку

инъецирование филлера Juvéderm Voluma в глубокие

с учетом зоны расположения элементов связочного

слои лица позволяет получить немедленный выра-

аппарата обеспечивает лифтинг и фиксацию мягких

женный эффект восстановления объема и лифтин-

тканей. Состав нити, ее структура, наличие и распо-

га средней трети. Низкая концентрация ГК в составе

ложение фиксирующих элементов, техника имплан-

филлера (20 мг/мл) уменьшает риск отечности в зо-

тации существенно влияют на конечный результат.

не введения [8].

Использование нитей из коллагеностимулирующе-

Коррекция нижней трети лица связана с необ-

го материала — сополимера полимолочной кисло-

ходимостью формирования жесткой структуры под-

ты и поликапролактона (PLLA/PCL) способству-

бородка, края нижней челюсти и ее углов, что опре-

ет созданию межсвязочного каркаса, который фор-

деляет использование филлера с максимально вы-

мирует длительную поддержку мягких тканей лица

сокими параметрами эластичности и когезивности,

и шеи, что является важным элементом коррекции

например, Juvéderm Volux [9]. В последние годы кли-

и профилактики развития возрастного птоза [17].

ническое подтверждение получила теория механи-

Нити на основе полимолочной кислоты также обла-

ческой миомодуляции: на фоне возрастного умень-

дают свойством коллагеностимулятора и обеспечи-

шения объема подмышечной жировой клетчатки

вают поддержку системы retinaculum cutis как конце-

происходит перераспределение активности в парах

вой части связочного аппарата [18].

мышц-леваторов и мышц-депрессоров в пользу по-

Отметим, что объемная инъекционная пласти-

следних, что усугубляет проявления деформацион-

ка введением филлера с помощью канюли в различ-

ных изменений и птоза мягких тканей [10]. Инъеци-

ные зоны лица проводится с учетом расположения

рование филлеров, воссоздающих физиологическую

и характеристик связочного аппарата, что дает воз-

опору для мышц, и их равномерное распределение

можность получить видимый лифтинг инъецируе-

в мягких тканях лица дает возможность достижения

мой зоны [19].

механической миомодуляции и гармонизации мими-

 

ческой активности нижней трети лица [11].

Старение лицевых мышц.

Использование различных техник введения (иг-

ла/канюля) определяет конечный результат выпол-

Ботулинотерапия

ненной инъекции. С целью объемной коррекции

 

филлер вводят в виде болюсов с обязательным аспи-

Несмотря на возрастное обеднение мимики, то-

рационным тестом полой иглой [12]. В то же вре-

нус мимических и жевательных мышц с возрастом

мя использование канюли само по себе уменьшает

повышается, усиливая и ускоряя характерные изме-

риски сосудистых осложнений [13].

нения лица в виде морщин, складок и других дефор-

 

маций макрорельефа. Коррекция этих изменений,

Старение связочного аппарата.

равно как и профилактика их развития/усугубления,

проводится с помощью химической миомодуляции

Нитевой лифтинг

(инъекций ботулинического токсина) и механиче-

 

ской миомодуляции (объемной пластики филлера-

Еще один аспект структурного старения прояв-

ми средней и нижней трети лица).

ляется птозированием мягких тканей лица за счет

Ботулинотерапия многие годы остается одним

истончения и растяжения структур связочного ап-

из самых популярных малоинвазивных методов

парата, в частности мандибулярной связки, а также

эстетической коррекции среди косметологов и пла-

снижения прочности крепления подкожной мышцы

стических хирургов. Согласно статистике Амери-

шеи к нижней челюсти и околоушно-жевательной

канского общества эстетической пластической хи-

фасции. Возрастное ослабление и провисание струк-

рургии (ASAPS), в 2020 г. в США было выполнено

тур связочного аппарата вкупе с расширением лице-

2 643 366 процедур коррекции препаратами ботули-

вых пространств и перераспределением подкожной

нического токсина [20].

жировой клетчатки приводят не только к появлению

Современные тенденции использования пре-

складок и борозд (носогубной складки, губно-крае-

паратов ботулинического токсина типа А (БТА)

вой борозды), но и к утяжелению тканей нижней тре-

уже не предполагают полное устранение морщин

ти с потерей четкости линии овала лица [14—16]. Ак-

с эффектом «замороженного лица». На первый план

тивные движения нижней челюсти во время жевания

выходит задача достижения приемлемого уровня

и артикуляции усугубляют этот процесс.

коррекции морщин с сохранением мимики, а так-

Использование различных вариантов нитево-

же задача лифтинга инъецируемой зоны с создани-

го лифтинга рекомендуется для коррекции проявле-

ем естественного и позитивного образа, что положи-

94

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2021, № 3

Обзоры Reviews

тельным образом сказывается на психоэмоциональ-

дый из методов обладает плейотропным действи-

ном состоянии пациента. И если раньше добивались

ем, что позволяет оптимизировать индивидуальные

стойкой релаксации мимических мышц, то сегод-

протоколы комплексной коррекции в рамках совре-

ня мы говорим о необходимости перераспределения

менной концепции full face. Разработка программы

активности мышц-депрессоров и мышц-леваторов

предполагает анализ лица как единого целого и про-

в сторону последних. Поэтому использование БТА

ведение послойной коррекции с введением препа-

как монотерапии, а также в комбинированных про-

ратов на основе ГК, БТА и имплантацией нитей

токолах обязательно включает оценку динамической

на разных уровнях, что оправданно с точки зрения

составляющей формирования внешности с учетом

механизмов развития возрастных изменений и яв-

мимических паттернов и баланса мышечной актив-

ляется безопасной эстетической триадой («золотой

ности [21]. Востребовано и допустимо проведение

триадой») с максимальным эффектом кумулятив-

ботулинотерапии разных зон лица в одну сессию [22].

ного действия.

Сочетание БТА с другими методами коррекции дает

 

возможность достижения более выраженного и дол-

Принципы формирования

госрочного эстетического результата [23, 24].

 

комбинированных программ

Старение кожи. Малоинвазивные

малоинвазивной коррекции

Обследование пациента

методы коррекции

 

Запрос пациента (жалобы), медицинский и кос-

Показатели качества кожи, такие как эластич-

метологический анамнез, а также эстетический ана-

ность, тонус, увлажненность, цвет, распределение

лиз лица являются начальным этапом эстетической

пигмента, сосудистая патология, в существенной

коррекции. Различные авторы, включая M. de Maio

степени влияют на внешний вид и определяют внеш-

[14, 28, 29], F. Meneghini [30], A. Swift [31], предла-

ний возраст человека. Коррекцию возрастных изме-

гают концептуально разные варианты эстетическо-

нений кожи выполняют с использованием аппарат-

го анализа лица.

ных и инъекционных методов [25].

По нашему мнению, эстетический анализ в лю-

Аппаратные методы, основанные на свето-

бом случае обязательно включает не только осмотр,

вом и энергетическом воздействии, приобретают

но и пальпаторную диагностику, а также мимические

все большую популярность [20]. Их актуальность

пробы. Пальпация костной основы позволяет опре-

связана в том числе с возможностью разносто-

делить зоны уплощения и сглаженность углов кост-

роннего воздействия для решения задач лифтинга

ных структур, степень выраженности асимметрии,

и омоложения лица, улучшения качественных па-

а также лоцировать зоны риска [32].

раметров кожи, лечения акне и нарушений пиг-

Идентификация жировых пакетов и зон кре-

ментации. Наиболее востребованы методы лазер-

пления связок возможна в положении «подборо-

ной коррекции, радиочастотной терапии и воз-

док вниз — глаза вверх» в вертикальной позиции па-

действия высокоинтенсивным фокусированным

циента. Мобильность мягких тканей лица и вектор

ультразвуком. Современные варианты реализации

их птоза имеют принципиальное значение при вы-

таких воздействий позволяют достигать выражен-

боре методик нитевого лифтинга и его комбинации

ного результата с минимальным повреждением тка-

с инъекционной пластикой. Выраженное провиса-

ней, что означает значительное сокращение перио-

ние тканей и высокая степень их смещения явля-

да реабилитации.

ются неблагоприятным прогностическим фактором

Задачу улучшения качества кожи решают также

для большинства процедур [33].

такие методы, как мезотерапия с использованием

Оценка активности и динамического баланса ми-

различных препаратов, в том числе содержащих на-

мической и жевательной мускулатуры верхней, сред-

тивную ГК, инъекции обогащенной тромбоцитами

ней и нижней трети лица определяет стратегию соче-

аутоплазмы, химические пилинги. Быстрое достиже-

танного использования БТА и филлеров для гармо-

ние видимого результата на фоне минимального по-

низации мимической активности.

вреждающего действия обеспечивает высокую удов-

Для полноценной диагностики в клинической

летворенность пациентов [26, 27].

практике можно рекомендовать следующий алго-

В комплексных протоколах методы улучшения

ритм оценки:

качества кожи часто становятся той базой, на кото-

1) форма лица;

рой строится остальная программа эстетической кор-

2) пропорции лица (анфас, профиль и полупро-

рекции лица.

филь);

В заключение отметим, что одна и та же воз-

3) восприятие лица с эмоциональной точки зре-

растная проблема решается с применением раз-

ния: негатив/позитив, оценка зон негативного вос-

ных малоинвазивных методов, в то же время каж-

приятия (усталость, печаль, птоз, напряжение);

Plastic surgery and aesthetic medicine 2021, no 3

95

Обзоры

Reviews

4)индивидуальные особенности и степень выраженности возрастных изменений;

5)лицо в динамике (мимические пробы).

На основании проведенной диагностики определяются показания для использования того или иного метода и нюансы его реализации, обосновывается применение комплекса воздействий в рамках долгосрочных комбинированных программ.

Принципы сочетания методов

В реальной клинической практике алгоритм выбора методов коррекции базируется на возможностях конкретных процедур или их комбинации для полной реализации запроса пациента с учетом эстетических показаний, индивидуальных анатомических особенностей строения и старения лица, временны́х и финансовых возможностей пациента, а также индивидуальных предпочтений и практических навыков врача.

Чаще всего используется сочетание введения филлеров и ботулотоксина в одну или несколько сессий. Основной рекомендацией будет проведение инъекций в разные зоны лица в рамках одной сессии. На одной и той же процедуре можно провести химическую миомодуляция верхней трети лица препаратом БТА и механическую миомодуляцию филлерами средней и нижней третей лица.

При сочетанной коррекции верхней трети лица желательно первым этапом проводить ботулинотерапию. Коррекция лобной, височной, периорбитальной областей филлерами на основе ГК может выполняться вторым этапом — через 2—4 нед после инъекций БТА, таким образом достигается оптимизация результата и обеспечивается профилактика миграции филлера.

Важной целью ботулинотерапии в сочетанных протоколах является ограничение подвижности мягких тканей в местах предполагаемой имплантации нитей. И наоборот, методики нитевого лифтинга верхней трети лица дают возможность пролонгировать результат ботулинотерапии. Идеальным решением будет выполнение инъекции БТА за 2—4 нед до имплантации нитей. Нежелательным является проведение ботулинотерапии и нитевого лифтинга в одну зону в рамках одной процедуры из-за необходимости применять инфильтрационную анестезию при имплантации нитей. Кроме того, имплантация нитей требует реабилитации с возможным назначением антибиотиков, с которыми может быть несовместим БТА.

Комбинировать филлеры в одну процедуру с нитевым лифтингом возможно, но в разных зонах лица. Для повышения профиля безопасности комбинированного воздействия целесообразно выполнение этих процедур разделять по времени.

При встраивании в «золотую триаду» аппаратных методов следует планировать их как нулевой цикл коррекции с целью улучшения качественных характеристик кожи и мягких тканей лица. Следует пом-

нить о необходимости реабилитации после повреждающего воздействия на кожу, например, лазерного излучения, и начинать проводить другие процедуры после полного заживления. Если же планируется аппаратное воздействие после процедуры нитевого лифтинга, его необходимо отложить на срок до 6—8 мес для исключения риска грубого рубцевания в зоне имплантации нитей.

Возможно ли совместить, казалось бы, несовместимые вещи — индивидуализацию программ эстетической коррекции и их алгоритмизацию? Клинической подсказкой к решению этой дилеммы служит анализ обобщенных морфотипов старения, предлагаемый несколькими авторами.

Морфотип старения лица и алгоритм построения программы эстетической коррекции. Клинические примеры

Несмотря на все разнообразие индивидуальных картин старения лица, нескольким авторам удалось создать несколько обобщенных «портретов», которые принято назвать морфотипами старения. Впервые этот термин был предложен И.И. Кольгуненко, которая выделила мелкоморщинистый, усталый, деформационный, мускульный и смешанный морфотипы старения лица [34]. Анализ накопленного клинического опыта показывает, что комбинированные протоколы коррекции являются оптимальными для пациентов с деформационным и смешанным морфотипами старения.

С точки зрения использования «золотой триады» методов малонвазивной коррекции (филлеры, БТА, нити) клинически оправданным представляется анализ возрастных изменений с позиции дефицита/избытка объема и степени птоза мягких тканей лица по P. Russo и P. Fundarò [35]. Авторы выделили четыре основных типа возрастных изменений лица, три из которых по сути представляют собой разновидности деформационного морфотипа (рис. 1). Анализ лица по P. Fundarò дает возможность выбрать оптимальные методы коррекции и определить последовательность их применения.

Пациенты 1-го типа (гипотрофия)

Для лиц пациентов характерна гипотрофия по P. Fundarò, и чаще всего это мелкоморщинистый морфотип по И.И. Кольгуненко.

Выраженная гипотрофия всех структурных слоев лица (кожи, поверхностной и глубокой жировой клетчатки, мышечной ткани, костной основы) приводит к формированию морщин разной степени выраженности и избытков кожи. Кожа чаще тонкая и чувствительная, возможно, дряблая. Мимические мышцы тонкие, но сильные. В целом такие лица создают впечатление «ненаполненности». Именно по-

96

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2021, № 3

Обзоры

Reviews

 

 

 

 

Рис. 1. Алгоритм выбора метода эстетической коррекции лица для четырех типов старения лица по P. Fundarò.

этому основная задача коррекции — восстановление

 

объемов (рис. 2). При планировании проведения ни-

 

тевого лифтинга необходима предварительная подго-

 

товка аппаратными методами для уплотнения кожи

 

и ее сокращения по площади.

 

Клинический случай 1. Пациентка Г., 58 лет

 

Запрос на коррекцию возрастных изменений

 

и общее омоложение лица.

 

Коррекция:

 

— 1-й этап — радиочастотная микроигольчатая

 

терапия;

 

— 2-й этап — ботулинотерапия морщин верхней

Рис. 2. Протоколы комбинированной коррекции у пациентов

трети лица (Ботокс 50 ЕД);

1-го типа (гипотрофия).

— 3-й этап — объемное моделирование височ-

 

ной, скуловой, подбородочной, преаурикулярной об-

 

ластей с использованием объемных и лифтинговых

ной их мобильности, признаки атрофии глубокой

техник введения филлера Juvéderm Voluma (3,0 мл);

жировой клетчатки и костной основы. Это идеаль-

коррекция носогубной складки, губно-краевой бо-

ные пациенты для разных видов процедур с прогно-

розды, губ филлером Juvéderm Volift (1,0 мл);

зируемым хорошим результатом. Лифтинг мягких

— 4-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней

тканей является основной задачей для всех исполь-

трети лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos).

зуемых методов — инъекционной пластики, ботули-

Результат (рис. 3): восстановление объема всех

нотерапии, имплантации нитей (рис. 4).

зон лица, улучшение контура овала лица, улучшение

Клинический случай 2. Пациентка Л., 47 лет

качества и повышение тонуса кожи, сокращение из-

бытков кожи, гармонизация мимической активности.

Запрос на коррекцию дряблости кожи и лифтинг.

Пациенты 2-го типа (гипотрофия/птоз)

Коррекция:

— 1-й этап — радиочастотная микроигольчатая

Для лиц характерны гипотрофия и птоз мягких

терапия;

тканей (по P. Fundarò), и чаще всего это усталый

— 2-й этап — объемное моделирование височ-

морфотип по И.И. Кольгуненко, возможно, дефор-

ной, скуловой, подбородочной, преаурикулярной об-

мационный.

ластей с использованием объемных и лифтинговых

Такие пациенты производят впечатление людей

техник введения филлера Juvéderm Voluma (3,0 мл);

грустных, унылых, уставших. Для большинства ха-

коррекция носогубной складки, губно-краевой бо-

рактерны гипотрофия поверхностной жировой клет-

розды, губ филлером Juvéderm Volift (1 мл); ботулино-

чатки, птоз мягких тканей при достаточно выражен-

терапия морщин верхней трети лица (Ботокс 44 ЕД);

Plastic surgery and aesthetic medicine 2021, no 3

97

Обзоры

Reviews

 

 

 

 

Рис. 3. Динамика клинической картины пациентки 1-го типа на фоне проведенной комплексной коррекции.

Рис. 4. Протоколы комбинированной коррекции у пациентов 2-го типа (гипотрофия/птоз).

Рис. 5. Динамика клинической картины пациентки 2-го типа на фоне проведенной комплексной коррекции.

Рис. 6. Протоколы комбинированной коррекции у пациентов 3-го типа (птоз/гипертрофия).

— 3-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней третей лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos).

Результат (рис. 5): восстановление объемов всех зон лица, улучшение контура нижней челюсти, улучшение качества кожи и сокращение признаков избытка кожи. Общее впечатление более подтянутого и позитивного лица, устранение признаков усталости.

Пациенты 3-го типа (птоз/гипертрофия)

Для лиц характерны птоз и гипертрофия мягких тканей (по P. Fundarò), и обычно это смешанный морфотип старения по И.И. Кольгуненко.

Впечатление тяжести и дисгармоничности лиц таких пациентов в значительной степени увеличивает

их внешний возраст. Отмечается избыточный объем подкожной жировой клетчатки с выраженным птозом мягких тканей и признаками их высокой мобильности на фоне дефицита объема глубокой клетчатки. Возрастное уменьшение объема костной основы усугубляет клиническую картину «тяжелого лица» (рис. 6).

Такие пациенты — хорошие кандидаты для проведения нитевого лифтинга. Объемная инъекционная пластика проводится таргетно и с использованием небольших объемов филлера, чтобы дополнительно не «утяжелить» лицо. Цель инъекционной пластики — скорее механическая миомодуляция средней и нижней трети лица и лифтинговый эффект. При планировании инъекционной пластики и/или ботулинотерапии имплантацию нитей в эти же зоны следует проводить не ранее чем через 3—4 нед.

Клинический случай 3. Пациентка А., 63 года

Запрос на лифтинг и омоложение лица. Обращаться к пластическому хирургу отказывается.

Коррекция:

1-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней третей лица армирующими и лифтинговыми техниками с использованием нитей на основе PLLA/PCL (Aptos); 2-й этап — коррекция носогубной складки, губно-краевой борозды, губ филлером Juvéderm Ultra 3 (1,0 мл), ботулинотерапия межбровных мор-

щин (Ботокс 20 ЕД).

98

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2021, № 3

Обзоры

Reviews

 

 

 

 

Рис. 7. Динамика клинической картины пациентки 3-го типа на фоне проведенной комплексной коррекции.

Результат (рис. 7): перераспредение объемов средней и нижней трети лица, улучшение контура края нижней челюсти. Лицо выглядит более гармоничным, моложавым, подтянутым.

Пациенты 4-го типа (гипертрофия/птоз)

Для лиц характерны выраженная гипертрофия мягких тканей, сопровождаемая проявлениями птоза (по P. Fundarò). Это классический деформационный морфотип старения по И.И. Кольгуненко. Интересно отметить, что у таких пациентов морщины выражены в меньшей степени, в возрасте 50—60 лет лицо может выглядеть моложавым.

Обычно это полные пациенты с плотной кожей нормальной толщины или толстой. При старении наблюдается некоторое уменьшение объема глубокой клетчатки при сохранении и даже гипертрофии подкожной клетчатки, которая склонна к отечности и лимфостазу. Основная стратегия коррекции предполагает редукцию и уплотнение поверхностной жировой ткани — преимущественно аппаратными методами. Методики нитевого лифтинга дают возможность компактизировать мягкие ткани и создать основу для ботулинотерапии верхней трети лица и инъекций филлеров по показаниям

(рис. 8).

Клинический случай 4. Пациентка Л., 62 года

Запрос на омоложение лица и лифтинг. Настроена на проведение курса консервативных процедур.

Коррекция:

—1-й этап — радиочастотная микроигольчатая терапия в режимах прогревания жировой ткани (радиочастотный липолиз) и стимуляции соединительной ткани (радиочастотный лифтинг);

—2-й этап — ботулинотерапия морщин верхней трети лица (Ботокс 20 ЕД), нитевой лифтинг средней

инижней трети лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos);

—3-й этап — коррекция губно-краевой борозды

иовала лица введением филлера Juvéderm Voluma 2 мл. Результат (рис. 9): перераспределение объемов

средней и нижней трети лица, улучшение контура

Рис. 8. Протоколы комбинированной коррекции у пациентов 4-го типа (гипертрофия/птоз).

края нижней челюсти, общее впечатление более подтянутого и моложавого лица.

Заключение

На первичном приеме пациента врачу приходится принимать непростое решение: ограничиться ли выполнением часто очень конкретно и узко сформулированных пожеланий пациента (это коррекция носогубных складок, мимических морщин верхней трети лица) или же предложить и обосновать расширенную программу эстетической коррекции, которая обеспечит долговременный и выраженный результат омоложения лица с улучшением самовосприятия внешности и оценки окружающих.

Ни одно из решений не является ошибочным, однако на фоне формирования доверительных отношений врача и пациента врачу зачастую удается убедить пациента в необходимости проведения расширенной коррекции. Конечно, возникают финансовые вопросы, решению которых способствует обсуждение того, что пациент получит в результате, как долго сохранится эффект, как он скажется на восприятии внешнего возраста, в том числе и окружающими. Обсуждению этих вопросов было посвящено специальное исследование HARMONY, в котором проанализированы различные протоко-

Plastic surgery and aesthetic medicine 2021, no 3

99

Обзоры

Reviews

 

 

 

 

Рис. 9. Динамика клинической картины пациентки 4-го типа на фоне проведенной комплексной коррекции.

лы эстетической коррекции и их соответствие полу-

сочетания методов, позволяющего выполнить одну

ченному результату и психоэмоциональному стату-

процедуру или курс лечения в соответствии запро-

су пациента [1].

сами, потребностями и возможностями пациента.

Вопросы сочетания различных методов эстети-

При этом процесс коррекции становится максималь-

ческой коррекции вызывают большой интерес спе-

но комфортным, а достигнутый результат — есте-

циалистов эстетической медицины различного про-

ственным и стойким.

филя, обсуждаются в литературе и на профессио-

Ботулотоксин, филлеры на основе ГК и ните-

нальных форумах. Наиболее популярное сочетание

вой лифтинг являются «золотой триадой» успешной

инъекций филлеров и БТА в рамках одной процеду-

долгосрочной эстетической коррекции, которая мо-

ры и курса лечения детально проработано в клини-

жет дополняться различными методами, направлен-

ческом консенсусе H. Sundaram и соавт. [36]. J. Few

ными на улучшение качества кожи. Предлагаемые

рассматривает использование хирургических и не-

алгоритмы комбинированной коррекции лица па-

хирургических методик (это аппаратные методы, бо-

циентов с различными морфотипами старения ли-

тулотоксин, филлеры, нитевой лифтинг), которые

ца представляют собой эффективный и безопасный

представляют собой не альтернативные подходы,

базис для последующей индивидуальной адаптации

а современную концепцию комбинаций с акцентом

программы.

на малоинвазивность, эффективность и комплекс-

 

ность [37]. Сочетанию методик имплантации нитей

Участие авторов:

и инъекций филлеров на разных уровнях в разных зо-

Концепция и дизайн исследования — Е.О. Гутоп,

нах лица с учетом анатомической безопасности и ис-

С.В. Мураков

ключения риска нежелательных явлений посвяще-

Сбор и обработка материала — Е.О. Гутоп

ны исследования южнокорейских авторов [32, 38].

Написание текста — Е.О. Гутоп, С.В. Мураков

Накопленный нами и нашими коллегами клини-

Редактирование — Е.О. Гутоп, С.В. Мураков

ческий опыт говорит об эффективности комплекс-

 

ного подхода к коррекции внешности. К настояще-

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

му времени сформулированы условия безопасного

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Cohen JL, Rivkin A, Dayan S, Shamban A, Werschler WP, Teller CF, Kaminer MS, Sykes JM, Weinkle SH, Garcia JK. Multimodal Facial Aesthetic Treatment on the Appearance of Aging, Social Confidence, and Psychological Wellbeing: HARMONY Study. Aesthet Surg J. 2021;sjab114. Epub ahead of print.

https://doi.org/10.1093/asj/sjab114

2.Mendelson B, Wong CH. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(4):1151-1158.

https://doi.org/10.1007/s00266-020-01823-x

3.Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, Unger J, Mojallal A. Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2014;133(6): 756-767.

https://doi.org/10.1097/01.prs.0000436817.96214.7e

4.Surek CC. Facial Anatomy for Filler Injection: The Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) Is Not Just for Facelifting. Clin Plast Surg. 2019; 46(4):603-612.

https://doi.org/10.1016/j.cps.2019.06.007

5.Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015;41(suppl 1):120-126 https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000334

6.Bray D, Hopkins C, Roberts DN. A review of dermal fillers in facial plastic surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(4):295-302. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e32833b5162

7.Kaminer MS, Cohen JL, Shamban A, Werschler WP, Shumate GT, Drinkwater A, Gallagher CJ. Maximizing Panfacial Aesthetic Outcomes: Findings and Recommendations From the HARMONY Study. Dermatol Surg. 2020; 46(6):810-817.

https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000002271

100

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2021, № 3

Обзоры

Reviews

8.Few J, Cox SE, Paradkar-Mitragotri D, Murphy DK. A Multicenter, Sin22. De Boulle K, Carruthers A, Solish N, Carruthers J, Phillipp-Dormston WG,

gle-Blind Randomized, Controlled Study of a Volumizing Hyaluronic Acid Filler for Midface Volume Deficit: Patient-Reported Outcomes at 2 Years. Aesthet Surg J. 2015;35(5):589-599.

https://doi.org/10.1093/asj/sjv050

9.Ogilvie P, Benouaiche L, Philipp-Dormston WG, Belhaouari L, Gaymans F, Sattler G, Harvey C, Schumacher A. VYC-25L Hyaluronic Acid Injectable Gel Is Safe and Effective for Long-Term Restoration and Creation of Volume of the Lower Face. Aesthet Surg J. 2020;40(9):499-510. https://doi.org/10.1093/asj/sjaa013

10.De Maio M. Myomodulation with Injectable Fillers: An Innovative Approach to Addressing Facial Muscle Movement. Aesthetic Plast Surg. 2020; 44(4):1300-1316.

https://doi.org/10.1007/s00266-020-01825-9

11.De Maio M. Myomodulation with Injectable Fillers: An Update. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(4):1317-1319. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01768-1

12.Kapoor KM, Murthy R, Hart SLA, Cattin TA, Nola PF, Rossiter AP, Singh R, Singh S. Factors influencing pre-injection aspiration for hyaluronic acid fillers: A systematic literature review and meta-analysis. Dermatol Ther. 2021;34(1):e14360.

https://doi.org/10.1111/dth.14360

13.Карпова Е.И., Потекаев Н.Н., Мураков С.В., Данищук О.И., Демина О.М. Осложнения контурной инъекционной пластики лица: мировой и российский опыт. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:54-75.

Karpova EI, Potekaev NN, Murakov SV, Danishchuk OI, Demina OM. Complications of dermal fillers injection in facial augmentation: international and Russian experience. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2019;4:54-75. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia201904154

14.De Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Lower Face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393-404. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003646

15.Muhn C, Rosen N, Solish N, Bertucci V, Lupin M, Dansereau A, Weksberg F, Remington BK, Swift A. The evolving role of hyaluronic acid fillers for facial volume restoration and contouring: a Canadian overview. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2012;5:147-158. https://doi.org/10.2147/CCID.S30794

16.Wong CH, Mendelson B. Newer Understanding of Specific Anatomic Targets in the Aging Face as Applied to Injectables: Aging Changes in the Craniofacial Skeleton and Facial Ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015;136 (5 Suppl):44-48.

https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001752

17.Sulamanidze M, Sulamanidze G. APTOS suture lifting methods: 10 years of experience. Clin Plast Surg. 2009;36(2):281-306. https://doi.org/10.1016/j.cps.2008.12.003

18.Wong V. The Science of Absorbable Poly(L-Lactide-Co-ε-Caprolactone) Threads for Soft Tissue Repositioning of the Face: An Evidence-Based Evaluation of Their Physical Properties and Clinical Application. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021;14:45-54.

https://doi.org/10.2147/CCID.S274160

19.Гутоп Е.О. Связочно-септальный лифтинг филлерами на основе высоко- и низкомолекулярной гиалуроновой кислоты. Инъекционные методы в косметологии. 2018;3:8-14.

Gutop EO. Ligamentous-septal lifting with fillers based on high and low molecular weight hyaluronic acid. Injection methods in cosmetology. 2018;3:8-14. (In Russ.).

20.American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) Cosmetic surgery national data bank statistics. 2020. Accessed April 07, 2021. https://cdn.surgery.org/media/statistics/aestheticplasticsurgerynationaldatabank2020stats.pdf

21.Шарова А.А. Мимические паттерны нижней трети лица и возможности ботулинотерапии для коррекции овала лица. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;4:41-51.

Sharova AA. Mimic patterns of the lower third of the face and the possibilities of botulinum therapy for the correction of facial contours. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2020;4:41-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202004141

Fagien S, Sangha S, Silberberg M, Mao C. OnabotulinumtoxinA Treatment for Moderate to Severe Forehead Lines: A Review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(3):2669.

https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002669

23.Carruthers A, Sadick N, Brandt F, Trindade de Almeida AR, Fagien S, Goodman GJ, Raspaldo H, Smith K, Darmody S, Gallagher CJ, Street J, Romagnano L. Evolution of Facial Aesthetic Treatment Over Five or More Years: A Retrospective Cross-sectional Analysis of Continuous OnabotulinumtoxinA Treatment. Dermatol Surg. 2015;41(6):693-701. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000340

24.Carruthers J, Burgess C, Day D, Fabi SG, Goldie K, Kerscher M, Nikolis A, Pavicic T, Rho NK, Rzany B, Sattler G, Sattler S, Seo K, Werschler WP, Carruthers A. Consensus Recommendations for Combined Aesthetic Interventions in the Face Using Botulinum Toxin, Fillers, and Ener- gy-Based Devices. Dermatol Surg. 2016;42(5):586-597. PMID: 27100962. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000754

25.Bertossi D, Giampaoli G, Lucchese A, Manuelli M, Albanese M, Nocini R, Nocini PF. The skin rejuvenation associated treatment-Fraxel laser, Microbotox, and low G prime hyaluronic acid: preliminary results. Lasers Med Sci. 2019;34(7):1449-1455.

https://doi.org/10.1007/s10103-019-02738-z

26.Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Aboud C, Niddam J, Levy S, Mernier T, La Padula S, Meningaud JP. Synergistic Effects of Autologous Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid Injections on Facial Skin Rejuvenation. Aesthet Surg J. 2021;41(7):854-865.

https://doi.org/10.1093/asj/sjab061

27.Landau M. Combination of chemical peelings with botulinum toxin injections and dermal fillers. J Cosmet Dermatol. 2006;5(2):121-126. https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2006.00237.x

28.De Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S; Aesthetic Leaders in Facial Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Upper Face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265-276. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003544

29.De Maio M, DeBoulle K, Braz A, Rohrich RJ; Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540-550. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003716

30.Meneghini F, Biondi P. Clinical facial analysis: elements, principles, and techniques. Springer Science & Business Media; 2012.

31.Swift A, Remington K. BeautiPHIcationTM: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011;38(3):347-377. https://doi.org/10.1016/j.cps.2011.03.012

32.Kim BJ, Choi JH, Lee Y. Development of Facial Rejuvenation Procedures: Thirty Years of Clinical Experience with Face Lifts. Arch Plast Surg. 2015; 42(5):521-531.

https://doi.org/10.5999/aps.2015.42.5.521

33.Ramirez OM. Full face rejuvenation in three dimensions: a “face-lifting” for the new millennium. Aesthetic Plast Surg. 2001;25(3):152-164. https://doi.org/10.1007/s002660010114

34.Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. М.: Медицина; 1974. Kolgunenko II. Fundamentals of gerontocosmetology. M.: Meditsina; 1974. (In Russ.).

35.Russo PR, Fundarò PS. The invisible lifting. Florence: OEO; 2014:109-157.

36.Sundaram H, Liew S, Signorini M, Vieira Braz A, Fagien S, Swift A, De Boulle KL, Raspaldo H, Trindade de Almeida AR, Monheit G; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Hyaluronic Acid Fillers and Botulinum Toxin Type A-Recommendations for Combined Treatment and Optimizing Outcomes in Diverse Patient Populations. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1410-1423. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002119

37.Few JW Jr. The Art of Combining Surgical and Nonsurgical Techniques in Aesthetic Medicine. Thieme Medical Publishing Inc.; 2018:224.

38.Kim BC, Oh SM, Jung WS. The art and science of thread lifting. New York, NY: Springer; 2019.

Поступила 15.07.2021 Received 15.07.2021 Принята к печати 10.08.2021 Accepted 10.08.2021

Plastic surgery and aesthetic medicine 2021, no 3

101
Соседние файлы в папке Дерматовенерология
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности