4 курс / Дерматовенерология / КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 6
.pdfНегонококковые
ограниченную ценность из-за большого процента ложноположительных результатов. Поэтому они непригодны для диагностики урогенитального хламидиоза, но могут быть полезными при осложненных или хронических инфекциях, а также как методы скрининга больших групп населения с последующим отбором серопозитивных лиц для дальнейшего обследования.
Лечение. При лечении больных хламидийным уретритом применяют следующие антибактериальные препараты:
доксициклина моногидрат — по 100 мг внутрь 2 раза в сутки;
или
джозамицин — по 500 мг внутрь 3 раза в сутки;
инфекции, передаваемые половым путем
или
азитромицин — 1,0 г сут. Длительность курса терапии зависит
от выраженности клинических проявлений воспалительных процессов, результатов лабораторных и инструментальных исследований и может варьировать в пределах 7–21 дня. Обязательно одновременное лечение половых партнеров.
Установление излеченности от хламидийного уретрита основано на культуральном методе исследования и методах амплификации РНК не ранее чем через 14 дней, а также методов амплификации ДНК — не ранее чем через 1 мес. после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
281
ВенерологияА
Г Л А В
25 |
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ |
И КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ |
В результате изучения этой темы студенты должны:
знать:
этиологию и патогенез ВИЧ-инфек- ции и СПИДа;
влияние иммунодефицитного состояния при ВИЧ-инфекции на патогенез ВИЧ-ассоциированных дерматозов;
клинические особенности, течение и прогноз различных ВИЧ-ассоции- рованных кожных инфекций;
особенности терапии больных ВИЧ-ассоциированными дерматозами;
уметь:
тщательно собирать анамнез дерматологического больного при подозрении на ВИЧ-инфекцию;
проводить осмотр дерматологического больного;
правильно оценивать дерматологический статус при иммунодефицитном состоянии;
заподозрить ВИЧ-инфекцию по особенностям ВИЧ-ассоциированного дерматоза;
направить больного на ВИЧ-диагно- стику.
В связи с распространением в мире ВИЧ-инфекции в последние десятилетия в дерматологии появилось такое понятие, как СПИД-ассоциированные дерматозы, являющиеся маркерами иммунодефицита и заставляющие проводить обследование больных с целью ис-
ключения прежде всего ВИЧ-инфекции. Заболевания протекают торпидно, часто с атипическими клиническими проявлениями и плохо поддаются терапии.
Эпидемиология. За последние десятилетия в мире эпидемическое распространение получила инфекция, вызванная ВИЧ, — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По данным ВОЗ, во 2-й половине первого десятилетия XXI в. ВИЧ-инфицированных на Земле насчитывается около 36 млн человек, ежегодно регистрируется 3–4 млн новых случаев ВИЧ-инфицирования, а умирают от СПИДа ежегодно около 3 млн человек.
Этиология. ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующая инфекционная болезнь, возникающая вследствие заражения вирусами, поражающими иммунную систему человека, способными вызывать иммунодепрессивные и неопластические заболевания человека, что приводит к гибели больного от подострого энцефалита или вторичных поражений оппортунистическими инфекциями и опухолями.
В настоящее время выделяют вирусы двух типов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются структурными и антигенными характеристиками, а также географическим распространением.
ВИЧ-1 — основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа. Его выделяют в странах Северной Америки, Южной Америки, Азии и Европы, в том числе и в России. ВИЧ-2 не имеет столь
282
|
ВИЧ-инфекция и кожные болезни |
|
широкого распространения. Впервые |
|
|
До развития клинических проявле- |
|
|
он был выделен из крови аборигенов |
ний СПИДа (что наблюдается у 1/3 инфи- |
|
Гвинеи-Бисау с клиническими проявле- |
цированных) отмечается продромальный |
|
ниями СПИДа, у которых не находили |
период. Для него наиболее характерны |
|
ВИЧ-1. Распространен ВИЧ-2 преиму- |
перемежающаяся или непрерывная ли- |
|
щественно в странах Западной Африки. |
хорадка, обильная потливость, резкое |
|
Вирусы быстро гибнут под действием |
снижение физической активности. Раз- |
|
обычных дезинфицирующих средств; |
виваются диарея, прогрессирующая по- |
|
чувствительны к действию 70% этило- |
теря массы тела, кашель, одышка, вы- |
|
вого спирта, 0,5% гипохлорида натрия. |
раженный себорейный дерматит лица, |
|
Устойчивы к сушке и УФ-облучению. При |
диффузное выпадение волос. Нередко |
|
нагревании до 70–80 С инактивируют- |
у больных в этом периоде увеличива- |
|
ся через 10 мин. В донорской крови ВИЧ |
ются все группы лимфатических желез |
|
сохраняется годами, хорошо переносит |
(лимфаденопатия). Длительность про- |
|
низкие температуры. |
дромального периода может составлять |
|
Пути передачи. Первые случаи |
от 1 мес. до нескольких лет. |
|
СПИДа были выявлены в среде гомо-, |
Клинически при развитом СПИДе |
|
бисексуалистов и наркоманов. В даль- |
принято выделять большие и малые его |
|
нейшем заболевание стало широко рас- |
признаки. Основных (больших) симпто- |
|
пространяться и среди людей, ведущих |
мов три: |
|
беспорядочную половую жизнь (группы |
1) потеря массы тела ( 10 % от исход- |
|
повышенного риска). |
ной); |
|
Передача инфекции среди нарко- |
2) хроническая диарея (на протяжении |
|
манов происходит через нестерильные |
более 1 мес.); |
|
шприцы и иглы. Заражение возможно |
3) продолжительная лихорадка (более |
|
также при переливании инфицированной |
1 мес.). |
|
крови или ее компонентов. Доказана пе- |
Дополнительные (малые) признаки |
|
редача ВИЧ от матери ребенку во время |
включают: хронический кашель, себо- |
|
беременности или родов. |
рейный дерматит, пруриго, рецидивиру- |
|
Клиническая картина. Клинические |
ющий простой и опоясывающий герпес, |
|
проявления у ВИЧ-инфицированных обу- |
кандидоз слизистых оболочек, генера- |
|
словлены действием самого вируса либо |
лизованную лимфаденопатию, саркому |
|
механизмами, возникающими в резуль- |
Капоши и др. |
|
тате развития иммунодефицита. Инкуба- |
Следует иметь в виду, что среди |
|
ционный период продолжается от 3 мес. |
СПИД-индикаторных заболеваний пато- |
|
до 5 лет. При половом контакте он обычно |
логия кожи занимает одно из ведущих |
|
короче, чем при переливании крови. |
мест, поэтому различные поражения |
|
Кожные заболевания у ВИЧ-инфи- |
кожи и слизистых оболочек служат весь- |
|
цированных еще до развития иммуноде- |
ма частым проявлением ВИЧ-инфици- |
|
фицита протекают, как правило, типично |
рованности. Они возникают практически |
|
и не требуют специальных методов ле- |
при всех клинических формах заболева- |
|
чения. С развитием иммунодефицита их |
ния, а не только в стадии развившегося |
|
клинические проявления и течение из- |
СПИДа, и имеют важное диагностиче- |
|
меняются, в связи с чем возникают труд- |
ское и прогностическое значение. |
|
ности не только в диагностике, но и в ле- |
Себорейный дерматит — одно |
|
чении дерматоза. |
из наиболее частых проявлений СПИДа; |
|
|
|
|
283
Венерология |
|
|
|
в 10 % случаев он начинается еще до раз- |
перианальные и ректальные язвы в пер- |
|
||
|
вития других его симптомов. Тяжесть |
вую очередь встречаются у мужчин-го- |
|
себорейного дерматита коррелирует |
мосексуалистов. Хронические периа- |
|
с нарастанием иммуносупрессии и ухуд- |
нальные язвы, вызванные ВИЧ, ошибочно |
|
шением общего состояния больного; |
могут приниматься за пролежни. |
|
в стадии развившегося СПИДа он дости- |
Опоясывающий лишай может стать |
|
гает частоты 46–83 %. Процесс начинает- |
ранним симптомом СПИДа у лиц из групп |
|
ся с появления зудящих эритематозных |
риска. Он часто регистрируется у больных |
|
пятен, покрытых жирными и гиперке- |
еще до возникновения клинических про- |
|
ратотическими чешуйками и корками |
явлений СПИДа, причем клиническое те- |
|
серо-желтого цвета в области лица, во- |
чение заболевания может быть различным |
|
лосистой части головы, паховых складок |
по тяжести: от легких, ограниченных, ма- |
|
и разгибательных поверхностей верхних |
лоболезненных до тяжелейших, распро- |
|
конечностей. На волосистой части головы |
страненных, гангренозных форм, сопро- |
|
он сопровождается толстыми грязно-се- |
вождающихся сильными болями. У таких |
|
рыми гиперкератотическими бляшками, |
больных возможны рецидивы опоясываю- |
|
которые могут сочетаться с нерубцовой |
щего лишая. Следует учитывать потенци- |
|
алопецией. При СПИДе процесс может |
альную возможность воздушно-капель- |
|
принять генерализованный характер или |
ной передачи вируса Varicella zoster, осо- |
|
распространиться на весь кожный по- |
бенно в помещениях, где бóльшая часть |
|
кров в виде интенсивно зудящих сливных |
больных иммуносупрессивны. |
|
эритематозных фолликулярных бляшек. |
У больных, зараженных ВИЧ, повы- |
|
Полагают, что большое распространение |
шена склонность к появлению простых |
|
высыпаний и слияние элементов в эрит- |
бородавок, контагиозного моллюска, |
|
родермическую форму представляет со- |
остроконечных кондилом. Указанные |
|
бой неблагоприятный прогностический |
высыпания имеют распространенный ха- |
|
признак. На волосистой части головы се- |
рактер, локализуясь чаще на лице, во рту, |
|
борейный дерматит обычно проявляется |
на половых органах, в анальной области. |
|
обильным шелушением по типу выра- |
Высыпания резистентны к лечению, после |
|
женной перхоти. |
их удаления могут возникать рецидивы. |
|
Простой рецидивирующий гер- |
К вирусным заболеваниям относит- |
|
пес — частое заболевание больных |
ся волосатая лейкоплакия слизистой |
|
СПИДом. Герпесвирус может проявлять |
оболочки полости рта, которая описана |
|
и усиливать субклиническую ВИЧ-ин- |
только у ВИЧ-инфицированных. Возбу- |
|
фекцию. Герпетическая инфекция может |
дителем ее является вирус Эпштейна— |
|
иметь атипичную клиническую картину |
Барр. Кроме того, в участках волосатой |
|
и персистирующее тяжелое течение. |
лейкоплакии находят грибы рода Candi- |
|
Сыпь нередко диссеминированная; без |
da. Проявляется заболевание наличием |
|
лечения происходит формирование хро- |
белой широкой полосы на боковых (со- |
|
нических язв во рту, на лице, в области по- |
прикасающихся с зубами) поверхностях |
|
ловых органов и на любом другом участке |
языка, в виде белых нитевидных полосок, |
|
тела. Язвы становятся глубокими и с тру- |
волосков, ороговевших мелких сосочков |
|
дом поддаются лечению. Их течение еще |
слизистой оболочки. (рис. 25.1). Длина |
|
больше усугубляется с присоединением |
волосков — от нескольких миллиметров |
|
вторичной бактериальной инфекции. Тя- |
до 1 см. Заболевание протекает без субъ- |
|
желые прогрессирующие и болезненные |
ективных ощущений. |
|
|
|
284
ВИЧ-инфекция и кожные болезни
хомикоз, вызванные Trichophiton rubrum. Причем онихомикоз встречается, как правило, в проксимальной подногтевой форме, сопровождающейся появлением молочно-белого пятна в проксимальной части ногтевой пластинки; в других случаях эта форма встречается редко.
Саркома Капоши — наиболее характерное дерматологическое опухолевое проявление СПИДа, по частоте она уступает только пневмоцистной пневмо-
РИС. 25.1. Волосатая лейкоплакия нии, а иногда сочетается с ней. Саркома Капоши значительно чаще возникает
угомосексуалистов (46 %), чем у гетеро-
УВИЧ-инфицированных часто воз- сексуалов-наркоманов (38 %). Возмож-
никают различные формы грибковых поражений кожи. Кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки встречается почти у всех больных, нередко в качестве первого симптома СПИДа, и указывает на прогрессирование заболевания.
Выделены 4 клинические формы поражения рта и глотки:
1)молочница (псевдомембранозный кандидоз);
но, в возникновении саркомы Капоши у гомосексуалистов, больных СПИДом, важная роль принадлежит цитомегаловирусу.
СПИД-ассоциированная саркома Капоши клинически проявляется множественными и широко распространенными элементами как на коже, так и на слизистой оболочке. Заболевание, как правило, развивается у мужчин-гомосексуалистов и женщин, ВИЧ-инфицированных по-
2)гиперпластический кандидоз (канловым, а не шприцевым путем. Вначале
дидозная лейкоплакия); |
патологический процесс представлен |
3) атрофический кандидоз; |
слегка приподнятыми овальными или |
4)заеда (кандидозный хейлит). удлиненными синюшно-фиолетовыми
На щеках и языке формируются |
инфильтратами с нечеткими границами. |
бляшки, которые часто вызывают боль |
Он может начинаться с поражения слизи- |
в горле и дисфагию. Инфекция может |
стой оболочки полости рта, а высыпания |
спускаться в пищевод. Кандидоз пищево- |
на коже появляются позднее. Чаще вы- |
да, трахеи, бронхов и легких развивается |
сыпания обнаруживаются на туловище, |
при выраженном иммунодефиците. Без |
голове и шее, они могут возникать в ме- |
лечения заболевание приобретает тяже- |
стах травмы (инъекций) по типу изомор- |
лые формы, но поражения внутренних |
фной реакции Кебнера или встречаться |
органов и фунгемии, как правило, не на- |
в дерматоме, ранее пораженном опоя- |
ступает. Иногда встречаются кандидоз- |
сывающим герпесом. По мере быстрого |
ные онихии и рецидивирующий кандидо- |
прогрессирования процесса возникают |
зный вульвовагинит. У больных СПИДом |
красные или фиолетовые бляшки и узлы |
также встречаются диссеминированный |
(рис. 25.2). Особенностью саркомы Капо- |
отрубевидный лишай с развитием ин- |
ши у больных СПИДом является частое |
фильтрации и лихенификации кожи. Рас- |
поражение периферических лимфатиче- |
пространены микоз (трихофития) и они- |
ских узлов (полилимфаденопатия), кото- |
285
Венерология
РИС. 25.2. Саркома Капоши при синдроме приобретенного иммунодефицита
рое может предшествовать появлению клинических симптомов заболевания на коже и слизистых оболочках. В итоге у большинства больных развивается специфическое поражение внутренних органов (в первую очередь ЖКТ). При этом процесс может протекать бессимптомно или напоминать язвенный колит и осложняться кровотечением, которое иногда становится непосредственной причиной смерти больных.
Псориаз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело, в виде генерализованного пустулезного псориаза или эритродермии, нередко с поражением ладоней. Обычно появление или обострение псориаза представляет собой плохой прогностический признак СПИДа.
Кроме того, у ВИЧ-инфицированных довольно часто встречаются бактериальные инфекции кожи (распространенный стафилококковый и стрептококковый пиодермит, шанкриформная, хроническая язвенная, вегетирующая формы пиодермии); атипично протекающая чесотка с поражением лица, волосистой части головы, множественными гиперкератотическими шелушащимися бляшками на эритематозном фоне (норвежская чесотка), интенсивным зудом, с трудом поддающимся лечению постскабиозным дерматитом; узловатая почесуха, злокачественные лимфомы кожи и др.
Сифилис у ВИЧ-инфицированных протекает с некоторыми особенностями (например, появляется болезненность при обычно безболезненном шанкре, что обусловлено вторичной бактериальной инфекцией). У таких больных может встречаться злокачественный сифилис (весьма редкое проявление вторичного сифилиса) с полиморфными кожными поражениями (пустулы, узелки и язвы с некротизирующим васкулитом). Изменяются серологические тесты на сифилис, что связано с уменьшением или отсутствием реакций на антитела, включая неоднократные негативные результаты реагиновых проб и тестов на трепонемальные антитела. Имеются также сообщения о серонегативном вторичном сифилисе и об усилении образования антител. Общее течение сифилиса имеет тенденцию укорачиваться с быстрым развитием симптомов третичного периода.
Диагноз. Диагностика дерматозов у ВИЧ-инфицированных и при СПИДе базируется на нетипичности их клинической картины и тяжести течения, что объясняется фоновым иммунодефицитом. И наоборот, нетипичное течение в случае первичной дерматологической диагностики, измененная клиническая картина или
286
тяжесть кожного заболевания могут служить маркером развивающегося СПИДа и продиктовать необходимость специфической диагностики синдрома.
Лечение дерматозов у ВИЧ-инфи- цированных требует постоянного клини- ко-лабораторного контроля. Дозы этиотропных препаратов при бактериальных, вирусных и грибковых поражениях
ВИЧ-инфекция и кожные болезни
должны быть более высокими, а курсы лечения — более продолжительными и при необходимости повторными. После достижения клинического выздоровления необходим профилактический прием этиотропных препаратов. Больным с ВИЧ-инфекцией требуются психологическая поддержка и регулярное тщательное наблюдение.
Литература
1.Кожные и венерические болезни: Справочник: Под ред. О.Л. Иванова. М.: Медицина, 1997.
2.Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3.Рецептурно-терапевтический справочник дерматовенеролога. М.: Ал- маз, 2004.
287
Учебное издание
КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Учебник
Под редакцией Ольги Юрьевны Олисовой
Главный редактор канд. мед. наук Д.Д. Проценко Научный редактор Г.А. Суворова
Редактор Е.А. Тульсанова
Макет, верстка Э.Ф. Гулямова
Корректор И.Ф. Козлова
Подписано в печать 17.04.2015. Формат 70 100/16. Объем 18 п. л. / 17,80 а. л.
Гарнитура Adonis. Бумага мелованная Печать офсетная. Тираж 1500 экз. Заказ
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
115446, Москва, Каширское ш., 23, стр. 5. Тел. +7 (495) 981-91-03; +7 (499) 324-93-29 e-mail: medprint@mail.ru — редакция, tezey@obook.su — производство, opt@medprint.ru — реализация.
WWW.MEDPRINT.RU
Отпечатано в типографии: