4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_рекомендация_Цитомегаловирусная_болезнь_у_взрослых

проведение процедуры в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога.

Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ)

или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики) [1, 2, 3, 67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В продромальном периоде, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка выполнение КТ или МРТ головного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику с менингоэнцефалитом, опухолями мозга, сосудистыми изменениями и т.д.

2.5 Иная диагностика

На этапе постановки диагноза:

Рекомендуется выявление ЦМК в биопсийных и аутопсийных препаратах гистологическим методом [85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Чувствительность стандартного гистологического метода диагностики ЦМВ-инфекции не превышает 50%. Для повышения чувствительности и специфичности метода дополнительно исследуют гистологические препараты на наличие в тканях вирусного антигена или ДНК ЦМВ.

При наличии показаний [s8] рекомендуются консультации смежных специалистов – врача-офтальмолога, врачаневропатолога, врача-гастроэнтеролога, врача-пульмонолога, врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнение люмбальной пункции (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики) [1, 2, 3, 67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Диагностическая люмбальная пункция выполняется при наличии менингеальных или очаговых симптомов, подозрении на поражение головного мозга с исследованием уровня общего белка и фракций в ликворе, микроскопическим исследованием ликвора, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием ликвора на наличие ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей менингоэнцефалита и энцефалита у пациентов с поражением ЦНС.

Рекомендуется выполнение плевральной пункции при наличии признаков экссудативного плеврита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: выполняется при наличии клинических и рентгенологических признаков экссудативного плеврита с исследованием пунктата на наличие ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

2.6 Дифференциальная диагностика

При мононуклеозоподобном заболевании у взрослых постановка диагноза острой ЦМВБ требует исключения инфекций, вызываемых другими герпесвирусами, острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.

В случае наличия патологии органов дыхания дифференциальный диагноз ЦМВ-пневмонии проводят с бактериальным бронхитом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, коклюшом, трахеобронхитом, вызванным вирусом простого герпеса 1 типа, микоплазменной или хламидийной пневмонией.

У взрослых, имеющих иммуносупрессию, манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, грибковыми и герпетическими инфекциями, бактериальным сепсисом.

При развитии у пациента выраженных нейрокогнитивных расстройств диагноз следует дифференцировать между ЦМВэнцефаловентрикулитом, ВИЧ-энцефалитом, многоочаговой лейкоэнцефалопатией, нейросифилисом.

Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами 2 и 6 типов, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ.

При наличии ретинита, хориоретинита проводят дифференциальный диагноз между ЦМВБ, токсоплазмозом, инфекцией, вызванной вирусами простого и опоясывающего герпеса.

3. Лечение

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 4, 9, 62, 63, 65, 66, 70]:

период болезни; клиническая форма болезни; тяжесть заболевания; возраст больного;

наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в

соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1Консервативное лечение

3.1.1Этиотропная (противовирусная) терапия

Цели лечения:

подавление репликации вируса; снижение тяжести и продолжительности болезни; предотвращение развития осложнений.

Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения ПВТ для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а так же рецидивов в дальнейшем [1, 2, 4, 9, 62, 63, 65, 66, 70].

ПВТ с использованием ганцикловира** или валганцикловира** рекомендуется в качестве метода выбора всем пациентам, инфицированным ЦМВ с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания [1, 2, 4, 9, 62, 63, 65, 66, 70, 88, 89, 90, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарии: При активной ЦМВ-инфекции ганцикловир** назначают внутривенно из расчета 5 мг/кг, растворив в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, в течение одного часа 2 раза в сутки; продолжительность индукционного курса составляет 14 – 21 день. В дальнейшем назначают поддерживающий курс – 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Продолжительность лечения определяют индивидуально.

При ЦМВ-ретините назначают валганцикловир** по 900 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки в течение 21 дня; поддерживающая терапия – по 900 мг 1 раз в сутки до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови.

При наличии активной ЦМВ-инфекции у беременных рекомендовано применение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного по 1 мл/кг в сутки внутривенно трехкратно с интервалом в 2 недели [1, 2, 4, 9, 66, 69, 94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Консервативная терапия химиопрепаратами из группы синтетических индукторов интерферона рекомендована пациентам, инфицированным ЦМВ, независимо от локализации и степени тяжести заболевания [4, 9, 62, 63, 97, 98, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарии: Химиопрепараты из группы синтетических индукторов интерферона:

Оксодигидроакридинилацетат натрия применяется в/м, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5 – 7 инъекций в течение 10 – 15 дней с интервалом 48 часов; при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18 – 36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания).

Меглюмина акридонацетат** применяется по схеме: 3 инъекции с интервалом в 24 часа и далее еще 3 инъекции с интервалом в 48 часов. В период ремиссии рекомендуется одна инъекция в неделю 250 мг препарата с целью профилактики рецидивов. После месячного курса лечения следует сделать перерыв на 4 – 5 недель.

3.1.2 Патогенетическая терапия

Рекомендуется проведение дезинтоксикационной, метаболической, антиоксидантной терапии [1, 2, 4, 66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента. Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в организме. Схема назначения адеметионина**: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800 – 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетированную форму по 2 – 4 таблетки в день. При проведении антиоксидантной терапии необходимо сочетать жирорастворимые и водорастворимые препараты. В качестве жирорастворимого антиоксидантного средства применяют альфа-токоферола ацетат по 0,1г в сутки в течение 1 – 2 месяцев, который можно сочетать с препаратами селена.

3.1.3 Симптоматическая терапия

Основными задачами симптоматических средств является купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение развития осложнений.

При повышении температуры более 38,0ºС рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии: могут быть назначены производные пропионовой кислоты, анилиды, производные уксусной кислоты и родственные соединения.

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3 Иное лечение

Не проводится.

4. Реабилитация

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

5.Профилактика

5.1Профилактика

Специфическая профилактика ЦМВ-инфекции в настоящее время не разработана [1, 2, 4, 9, 13, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендовано консультирования и информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность или уже беременных, об источниках и путях инфицирования (половые контакты с серопозитивным партнером, физический контакт при ежедневном уходе за ребенком дома или профессиональный контакт с детьми младшего возраста в стационарах, домах ребенка, детских дошкольных учреждениях). [65, 66, 69, 103, 104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Для снижения риска первичного заражения ЦМВ беременным, не имеющим специфических антител IgG, рекомендовано использование барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдение правил личной гигиены после смены пеленок или после прикосновения к игрушкам, испачканным слюной или мочой детей, избегание пользования одной посудой с ребенком, поцелуев в губы детей грудного возраста, которые могут выделять вирус со слюной [65, 66, 69, 103, 104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендован временный перевод серонегативных беременных на работу, не связанную с опасностью их заражения вирусом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано осуществление проверки крови и ее компонентов на наличие ДНК ЦМВ при гемотрансфузии недоношенному ребенку или взрослому человеку с ослабленной иммунной системой [44, 45, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

5.2 Диспансерное ведение

Пациентам с ЦМВБ рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев у врача-терапевта или врачаинфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием крови и мочи на ДНК ЦМВ методом ПЦР 1 раз в 3 месяца [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) 3%%