4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Под_ред_О_Ю_Олисовой

скрытый сифилис выявляют случайно — при обследовании больных по поводу других заболеваний, трудоустройстве, госпитализации в стационары различного профиля, постановке беременных на учет и т. д.

Клиническая картина. Скрытый сифилис подразделяют на ранний ( 2 лет

смомента заражения), поздний ( 2 лет

смомента заражения) и неуточненный, когда невозможно установить срок заражения.

Ранний скрытый сифилис по времени соответствует первичному и вторичному, но без клинических проявлений. Это заставляет относиться к больным ранним скрытым сифилисом с настороженностью в эпидемиологическом плане и проводить все противоэпидемические мероприятия по выявлению источников и контактов (половых и бытовых).

Сучетом отсутствия клинических проявлений при постановке диагноза раннего скрытого сифилиса особое значение приобретают тщательный сбор анамнеза — наличие в прошлом у больного эрозивно-язвенных дефектов на гениталиях, в полости рта, всевозможные высыпания (пятна, папулы, пустулы, депигментированные очаги) на коже, неприятные ощущения и чувство инородного тела в полости рта, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов; прием антибиотиков по поводу простудных заболеваний, ангины, ИППП; обнаружение при клиническом осмотре рубца или уплотнения на месте возможного твердого шанкра и рубцов в местах разрешения пустулезных элементов у лиц

симмунодефицитом; резкоположительные серологические реакции с высоким титром реагинов; температурная реакция обострения на начало специфического лечения; результаты конфронтации (обнаружение ранних форм сифилиса у полового партнера).

Сифилис

Несмотря на то что в эпидемиологическом отношении больные поздним скрытым сифилисом не представляют большой опасности, для самого больного в плане прогноза заболевания установление диагноза, безусловно, важно. В диагностике позднего скрытого сифилиса особое значение отводится серологическим реакциям, в частности слабоположительным нетрепонемным реакциям [РМП и микрореакция преципитации (МР)] с подтверждением РИФ или реакцией иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ); низкий титр реагинов при резкоположительных результатах нетрепонемных тестов; медленная негативация серологических реакций или ее отсутствие при адекватном лечении; возможная патология в ликворе; нередкое отсутствие реакции обострения на начало специфического лечения. Кроме того, при установлении диагноза необходимо учитывать анамнестические данные и результаты конфронтации (наличие у половых партнеров поздних форм сифилиса или, напротив, отсутствие у них сифилиса).

22.6. Диагностика сифилиса

Диагноз сифилиса должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно. Лабораторная диагностика сифилиса в настоящее время осуществляется с использованием прямых и непрямых методов.

Прямые тесты выявляют возбудитель заболевания или его генетический материал. К тестам прямой визуализации бледных трепонем при наличии очагов поражения относят темнопольную микроскопию. Микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле для обнаружения бледной трепонемы — один из основных методов лабораторной диагностики манифестных форм

Венерология

сифилиса. Для этого исследуют тканевую жидкость из высыпаний первичного

ивторичного периодов сифилиса (твердый шанкр, эрозивные папулы, широкие кондиломы). Поверхность этих эффлоресценций на коже и слизистых оболочках предварительно очищают марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Отрицательный результат исследования на бледную трепонему (даже многократный) не означает отсутствие сифилиса, тем более что возбудитель может быть не обнаружен в связи с приемом антибиотиков, самолечением с применением дезинфицирующих средств и мазей.

Наиболее важную роль в диагностике сифилиса играют серологические (непрямые) методы. Это объясняется тем, что возбудитель сифилиса не культивируется на питательных средах in vitro, а также часто скрытым течением инфекции и трудностями получения биологического материала, пригодного для прямой идентификации T. pallidum. Непрямые методы выявляют антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. Непрямые тесты подразделяются на нетрепонемные, используемые для отбора,

итрепонемные — подтверждающие тесты.

Среди нетрепонемных тестов (применяется антиген нетрепонемного происхождения) наиболее часто используют реакцию микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП или МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Зарубежный тест быстрых плазменных реагинов (RPRили VDRL-тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний) аналогичен РМП как по принципу постановки реакции, так

ипо чувствительности и специфичности. Основными показаниями к применению

262

нетрепонемных методов диагностики сифилиса являются: проведение скрининга населения на сифилис, определение активности течения инфекции (определение титров антител) и контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Среди трепонемных тестов (применяется антиген трепонемного происхождения) используют РПГА, РИФ и в качестве варианта последней — метод иммуноблоттинга в двух вариантах: для выявления IgG- и IgM-антител к возбудителю сифилиса. РИБТ (РИТ) в последние годы используется все реже, хотя для диагностики поздних форм сифилиса, разграничения специфических и неспецифических поражений, а также при снятии с учета больных эта реакция может иметь важное значение.

Основными показаниями к применению трепонемных тестов являются: подтверждение положительных ре-

зультатов нетрепонемных тестов; проведение скрининга населения

на сифилис (ИФА, РПГА).

Таким образом, при первичном обследовании пациента на сифилис производится постановка отборочной (скрининговой) реакции МР или ее модификации RPR/VDRL в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего теста — ИФА, РПГА, РИФ.

Необходимо помнить о возможности биологически ложноположительных серологических реакций на сифилис при ряде заболеваний и состояний, сопровождающихся дисглобулинемией (малярия, туберкулез, лепра, гепатиты, СКВ, метастазирующие опухоли, лейкозы, а также во время беременности). В этих случаях серологические реакции, как правило, не бывают резкоположительными.

На основании резкоположительных результатов серореакций, поставленных дважды в двух разных лабораториях, врач может поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса. Лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больным заразной формой сифилиса, но у которого при обследовании не обнаруживают признаков заболевания, считаются находящимися в инкубационном периоде сифилиса и подвергаются превентивному (предохранительному) лечению, если с момента контакта прошло не более 2 мес.

Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводят с рядом эрозивно-язвенных дерматозов, в частности с эрозивным и язвенным баланопоститом и вульвитом, шанкриформной пиодермией, простым герпесом, раком кожи. Сифилитическую розеолу отличают от проявлений сыпного и брюшного тифа и других острых инфекционных заболеваний, от пятен при аллергической лекарственной токсидермии; при локализации высыпаний вторичного периода в области зева — от обычной ангины. Папулезные сифилиды дифференцируют с псориазом, КПЛ, папулезной токсидермией и др.; широкие кондиломы в области заднего прохода — с остроконечными кондиломами, геморроидальными узлами; пустулезные сифилиды — с гнойничковыми заболеваниями кожи; проявления третичного периода отграничивают от туберкулеза, лейшманиоза, язвенной пиодермии, глубоких микозов, лепры, рака кожи и др.

22.7. Лечение и профилактика сифилиса

Лечение сифилиса проводят в соответствии с методическими рекомендациями «Лечение и профилактика сифилиса», которые создаются на основе опыта

Сифилис

ведущих венерологических учреждений страны, пересматриваются и уточняются каждые 3–5 лет и обязательно утверждаются Минздравом РФ.

Специфическое противосифилитическое лечение больному сифилисом назначают после постановки диагноза, который должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно. При лечении больных сифилисом необходимо придерживаться следующих принципов:

возможно более раннее начало лечения от момента постановки диагноза (чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз заболевания);

индивидуальный подход с учетом периода заболевания, возраста больного, массы тела, сопутствующей патологии;

полноценность и достаточность лечения с постоянной концентрацией трепонемоцидной дозы антибиотиков в крови;

комплексность и комбинированность терапии (сочетание трепонемоцидных антибиотиков и трепонемостатических средств — препаратов йода, специфических и неспецифических методов).

Отдельно выделяют превентивное лечение (проводят лицам, находившимся в половом контакте с больным ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.); профилактическое лечение (проводится беременным, болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности); пробное лечение (при позднем активном третичном сифилисе с отрицательным комплексом серологических реакций в целях дополнительной диагностики).

Г Л А В А

23

ГОНОРЕЯ

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

этиологию, патогенез, эпидемиологию гонореи;

классификацию, и клиническую картину и осложнения гонореи;

современные методы диагностики гонореи;

методы лечения, различные виды провокации, критерии излеченности гонореи и меры профилактики заболевания;

уметь:

собрать анамнез и провести осмотр больного гонореей;

интерпретировать результаты 2-ста- канной пробы Томпсона;

взять материал для лабораторных исследований;

поставить предположительный диагноз;

провести дифференциальный диагноз между гонореей и негонорейными уретритами (трихомонадный уретрит, хламидийный уретрит);

назначить лечение и организацион- но-профилактические мероприятия. Гонорея — инфекционное заболева-

ние человека, вызываемое гонококком. Эпидемиология. Гонорея является

одной из наиболее распространенных ИППП. Ежегодно в мире регистрируется около 60 млн случаев этого заболевания, однако среди ИППП гонорея занимает далеко не первое место.

Особенности гонорейной инфекции (патоморфоз) в настоящее время, воз-

можно, отчасти обусловлены бесконтрольным употреблением антибиотиков. Редко встречается свежая острая гонорея; в основном заболевание протекает подостро или торпидно, переходя в хроническую форму и выявляясь случайно при медицинских осмотрах; при обнаружении гонореи можно диагностировать и другую урогенитальную инфекцию, например трихомониаз или хламидиоз (микстинфекция). Участились случаи резистентности гонококковой инфекции к антибактериальным препаратам, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда и т. д.

Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи — гонококк [Neisseria (N.) gonorrhoeae, Diplococcus gonorrhoeae] впервые описан А. Нейссером в 1879 г. Гонококки — грамотрицательные диплококки (парные кокки) бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор.

При инфицировании гонококковой инфекцией в первую очередь поражаются половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки). При дальнейшем развитии заболевания в инфекционный процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), кожа. Железистый эпителий конъюнктивы глаза поражается при заносе инфекции руками.

Для гонореи характерна незавершенная фагоцитарная реакция (эндоци-

Венерология

тобиоз), при которой наблюдается внутриклеточная персистенция инфекции. Эндоцитобиоз при гонококковой инфекции следует учитывать, т. к. у половины больных гонореей мужчин и у 80 % женщин наблюдается смешанная инфекция. Ярким примером такого эндоцитобиоза является расположение гонококков внутри трихомонад при смешанной трихо- монадно-гонококковой инфекции. Однако в начале инфекционного процесса

ипо мере уменьшения его остроты гонококки могут выявляться и на поверхности эпителиальных клеток.

Гонококк состоит из трехслойной наружной стенки, цитоплазматической мембраны, цитоплазмы с рибосомами

иполирибосомами, нуклеотида с нитями ДНК. На поверхности наружной мембраны выявляются тонкие нити — так называемые пили. Они передают генетически некоторые свойства гонококков, например вирулентность, устойчивость к антибиотикам, склонность к диссеминации гонококковой инфекции, способность прилипать к клеткам хозяина, образовывать β-лактамазопродуцирующие штаммы, ведущие к появлению L-форм гонококков, которые, как установлено, способны к репродукции.

При инфицировании гонококки быстро фиксируются на поверхности эпи-

телиальных клеток с помощью пилей и протеина II. Фиксация происходит так быстро, что мочеиспускание сразу после полового акта не предотвращает развитие гонореи. Гонококки в течение 24–48 ч проникают внутрь клеток эпителия и межклеточные пространства, затем — в подэпителиальное пространство, провоцируя развитие воспалительной реакции. Длительность проникновения в подэпителиальное пространство и развитие воспалительной реакции определяют продолжительность инкубационного периода: обычно он длится 3–5 дней,

268

но может составлять от 1 дня до 3 нед.

иболее. При смешанной инфекции инкубационный период может увеличиваться.

Вдальнейшем наблюдается лимфогенное распространение инфекции, в результате чего возникают поражение заднего отдела уретры у мужчин и аднексит у женщин. Возможен ретроградный занос инфекции. Например, при антиперистальтических сокращениях семявыносящих протоков развивается инфекция придатка яичка и семенного бугорка у мужчин; у женщин гонококки могут попадать в полость матки, а через маточные трубы — в яичники и брюшную полость. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко; самыми частыми ее проявлениями являются артрит

итендосиновит, а самым редким осложнением — гонококковый сепсис (септицемия и септикопиемия).

Гонококковая инфекция сопровождается гуморальной и клеточной реакцией со стороны организма, но защитный иммунитет, способный предотвратить реинфекцию, не развивается.

Источником гонореи служит больной человек, однако пути передачи инфекции могут быть различными; основной путь — половой. У девочек в силу анатомического строения наружных органов и при несоблюдении гигиены возможен бытовой путь передачи при прямом контакте с взрослым больным или через инфицированные предметы. У новорожденных заражение происходит при прохождении через родовые пути больной гонококковой инфекцией матери. Инфицирование глаз возможно при заносе возбудителя руками, несоблюдении правил личной гигиены, лимфо- и гематогенном распространении инфекции.

Классификация гонореи по дли-

тельности:

свежая (давность до 2 мес.);

хроническая (давность 2 мес.);

Венерология

Простатит — наиболее распространенное осложнение при гонорее. Его разделяют на острый и хронический. При остром простатите имеются симптомы, характерные для острого уретрита: боль

впромежности и нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия, сопровождающиеся общими явлениями интоксикации, недомоганием, повышением температуры тела до 39– 40 C. Хронический простатит возникает вследствие длительно текущего острого простатита, как правило, при неправильной диагностике и неадекватном лечении. При пальпации определяется болезненная, уплотненная, увеличенная

вразмерах предстательная железа.

Уженщин клинические проявления гонореи сопровождаются вагинальными выделениями гнойного или слизи- сто-гнойного характера, зудом, жжением, дискомфортом в области наружных половых органов, болезненностью во время полового акта, дискомфортом и болью в нижней части живота. При осмотре вульвы и влагалища у женщин выявляют гиперемию, отечность слизистой оболочки, гнойные или слизисто-гной- ные цервикальные или вагинальные выделения. Наблюдаются отечность, гиперемия, эрозии слизистой оболочки шейки матки. По мере стихания процесса без лечения острый уретрит переходит

вподострый и торпидный, а затем принимает хроническое течение.

Уженщин в виде осложнений гонореи могут наблюдаться эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), сальпингит (воспаление маточных труб), сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины области малого таза). Проникновение гонококков

вполость матки с развитием острого эндометрита может проявляться симптомами интоксикации организма, болью

270

в нижней части живота с иррадиацией в область крестца. Выделения из цервикального канала могут быть обильными, жидкими, гнойными, иногда сукровичного характера. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12–14-й день менструального цикла), как правило, сопровождающиеся болью в нижней части живота.

При хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, боль в нижней части живота менее интенсивна и чаще возникает во время движения, при половых сношениях. Температура тела чаще нормальная, но бывает субфебрильной. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки; она — плотной консистенции, с ограниченной подвижностью.

При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки возникает острый миометрит, при котором более выражены симптомы интоксикации: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом миометрите наблюдаются ощущение тяжести в нижней части живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотняется.

При распространении инфекции вверх из матки на маточные трубы, яичники, брюшину возникает «восходящая гонорея»; характерный ее признак — слияние проявлений воспаления этих органов, вследствие чего трудно выде-