4 курс / Дерматовенерология / Карта клиента DermaSkill 2

Карта клиента

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________________________________________

Контактные данные ______________________________________________________________________________________________________

Тип кожи

Нормальная Сухая Жирная Комбинированная

Состояние кожи лица

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Акне и его формы

Отсутствует

1 степень – легкая (на коже присутствуют белые (милиумы) и черные (комедоны) угри, папулы и пустулы – единичные)

2 степень – средняя (есть папулы и пустулы, больше всего на лице)

3 степень – умерено-тяжелая (есть множество папул и пустул, единичные глубоко расположенные узлы – подкожные прыщи, акне распространяется на грудь и спину)

4 степень – тяжелая (есть множество крупных болезненных пустул, подкожных узелков и кист)

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Фототип по Фитцпатрику

I (кельтский). Кожа молочно-белая, нежная, прозрачная, часто с веснушками. Волосы рыжие или очень светлые. Глаза зеленые или голубые

II (нордический). Кожа светлая, немного темнее чем в первом типе, веснушек нет совсем или очень мало. Волосы светлые, светло-русые или каштановые (разные коричневые оттенки). Глаза голубые, серые или зеленоватые.

III (средне-европейский). Карие или серые глаза, волосы темно русые или каштановые (разные коричневые оттенки), глаза карие или серые. Кожа слегка смуглая, светло-коричневая, без веснушек.

IV (средиземноморский). Яркие карие глаза, темные волосы, смуглая, оливковая кожа без веснушек.

V (индонезийский). Очень смуглая, темно-коричневая кожа, волосы черные, глаза темные.

VI (афроамериканский). Очень темная кожа, черные волосы и глаза.

Типы старения кожи

Домашний уход

Демакияж ________________________________________________________________________________________________________________

Очищение ________________________________________________________________________________________________________________

Тонизация ________________________________________________________________________________________________________________

Увлажнение ______________________________________________________________________________________________________________

Питание __________________________________________________________________________________________________________________

Экспресс-уход ___________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья

Хронические заболевания

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные травмы, операции

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Менструация

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Принимаемые препараты (витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы)

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Возможные противопоказания

Салонный уход

Проводимые ранее процедуры и манипуляции

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Инъекционные и хирургические вмешательства

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Заметки

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

_______________________________________________________________

наименование процедуры

Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество полностью

Специалистподробноознакомилменяспоказаниямикпроведению процедурыиходом самойпроцедуры. Мне рассказали, ия понял(-а), что представляет собой процедура. Информация специалистом была подана понятно и доступно.

Ясообщил(-а) точные данные освоем физическом ипсихическом здоровье, проведенных мне ранее процедурах, иприменявшихсявэтих процедурах препаратах и других методов врачебных, косметологических, косметических вмешательств, а также о принимаемых мною лекарственных и иных препаратов для поддержания здоровья.

Кроме того, я сообщил(-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных реакций на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.

Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры.

Япроинформирован(-а) о побочных действиях процедуры и необходимости соблюдения всех рекомендаций, а также о порядке моих действий и необходимости информирования специалиста обо всех не типичных случаях реакции моего организма после проведения процедуры.

Яполучила памятку манипуляций после процедуры.

Японимаю, что для достижения желаемого результата, возможно, необходимо пройти курс процедур с соблюдением протокола ухода после процедуры. Количество процедур и выбор препаратов, в том числе составление программы определяет специалист после консультации.

Меняпроинформировали опротивопоказаниях кпроцедуре исвоейподписью яподтверждаю, чтоданных противопоказаний уменяне имеется, либо я умышленно скрыл(-а) их.

Японимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру своей подписью.

«___»_________20____ г.

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРЕПАРАТОМ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А

_______________________________________________________________

наименование препарата

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество полностью

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для проведения процедуры препаратом БТА.

Общие противопоказания:

•Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата

•Воспалительный процесс в месте предполагаемых инъекций

•Острая фаза воспалительных заболеваний

•Беременность и лактация

•Возраст до 18 лет

•Миастения gravis или синдром Ламберта-Итона Препарат Б

БТА необходимо с осторожностью использовать при:

•Гравитационном птозе

•Склонностью к отекам

•Грыжах верхних и нижних век

Я ознакомлен(а) с побочными проявлениями процедуры препаратом БТА.

•Местные реакции: птоз, отеки, экхимозы, боли и раздражение в месте инъекции, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней

•Реакции со стороны нервной системы: парастезии, головные боли

•Реакции со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость

•Реакция со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота

Частота побочных реакций составляет 1–10 %. Я предупрежден(а), что если какое-либо из нежелательных явлений становится более выраженным или проявляется побочный эффект, не перечисленный в списке, то следует немедленно обратиться к своему специалисту.

Я предупрежден(а), что при одновременном применении БТА и аминогликозидов, курареподобных препаратов происходит потенциирование, а при одновременном применении тетрациклинов ослабление или отсутствие эффекта. При проведении процедуры с применением БТА клинический эффект длится 3,5–4 месяца и более. Мне были даны послепроцедурные рекомендации и объяснено, что в случае нарушения режима могут проявляться побочные эффекты или привести к ослаблению или отсутствию клинического результата.

Рекомендации до и после процедуры:

•Не принимать горизонтальное положение в течение 4 часов после процедуры

•Не массировать и не прогревать область инъекции

•Совершать активные мимические движения в течение 20–30 минут

•Ограничить посещение сауны, бани накануне процедуры и в течение 2–3 дней после

•В день процедуры рекомендуется не употреблять алкоголь

Мне разъяснено: в доступной для меня форме цели, методы вмешательства, связанный с ними риск, возможные альтернативные варианты процедур, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания услуги. Я согласен(на) на фотосъемку и видеосъемку до и после процедуры препаратом БТА с целью оценки результатов проведенной терапии. Подтверждаю, что вся информация по БТА.

Общая доза БТА _______ ед.

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

«___»_________20____ г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ФИЛЛЕРОМ С ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ

_______________________________________________________________

наименование препарата

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество полностью

Немедленная реакция организма на введение биодеградируемых материалов может включать: гематомы, умеренный отек,

гиперемию и болезненность в области инъекции в течение 24-72 часов.

При использовании материалов на основе гиалуроновой кислоты редко можно наблюдать формирование синеватого оттенка кожи над имплантатом через 2 недели после инъекции (самопроизвольно исчезает).

Возможна индивидуальная гиперчувствительность на введенный материал (встречается в 0,002%-10% случаев, в зависимости от природы имплантата). Это периодические рецидивирующие покраснения, отеки над и вокруг места введения, которые провоцируются менструацией, пребыванием на солнце, переохлаждением или приемом некоторых лекарственных препаратов. Гранулематозная реакция встречается редко, абсцессы – в 0,002%-0,004% случаев.

При внутрикожном введении материалов длительного действия возможна отдаленная реакция тканей, связанная с деструкцией и миграцией материала. Развитие гранулем и формирование очага хронического воспаления отмечается спустя 6-12 месяцев после процедур, а иногда и в течение 2-10 лет.

Среди осложнений следует отдельно выделить те, которые связаны с невыполнением рекомендаций специалиста. Сюда относятся: инфицирование области имплантации при несоблюдении личной гигиены, пигментация кожи над имплантатом в случае избыточной инсоляции в солярии или на солнце сразу после процедуры, воспаление, спровоцированное посещением бани, сауны, проведением физиопроцедур сразу после инъекции.

Яосознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры – жжения, рези, покалывания, онемения, распирания, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование гематомы, синяков, гиперемии, аллергических реакций.

Япланирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование синяков, а также индивидуальных реакций на самочувствие).

Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.

Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры контурной пластики.

Ядаю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью специалиста и могут использоваться им в рекламных целях. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании данных фотографий мое имя не будет упомянуто.

Яподтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в послепроцедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.

Яполучила рекомендации после контурной пластики.

Япредупреждена, что противопоказаниями для контурной пластики являются:

•плохая свертываемость крови,

•сахарный диабет,

•склонность к образованию келлоидных рубцов,

•простуда, повышенная температура тела,

•онкология в стадии обострения,

•кожные заболевания в стадии обострения,

•герпес в активной форме,

•СПИД, гепатит,

•менструация во время процедуры,

•беременность, кормление грудью,

•психические расстройства, эпилепсия,

•повышенное артериальное давление,

•алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за несколько дней до и после процедуры,

Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.

Японимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести

кдополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат,

возможного освобождения от работы и специалист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.

Я ознакомлен(а) с планом введения геля, особенностями восстановительного периода, возможными осложнениями, полностью осознаю содержание и назначение данного документа, даю свое согласие на введение геля ________________________ обязуюсь выполнять все рекомендации специалиста.

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

«___»________20 ___ г.

Лист посещений клиента