4 курс / Дерматовенерология / Иммунофлюоресценция_в_клинике_аутоиммунных_буллезных_дерматозов

Рисунок 11. Клинические проявления классического буллезного пемфигоида.

a - кожа живота: пузырь с серозным содержимым с плотной покрышкой, располагающейся на неизменном фоне;

b - кожа боковой поверхности туловища: множественные буллезные элементы с прозрачным или геморрагическим содержимым с плотной покрышкой;

c - слизистая оболочка полости рта: на твердом небе - эрозия красного цвета, на красной кайме верхней губы (слева) - геморрагическая корочка на месте вскрывшегося пузыря.

Рисунок 12. Атипичные проявления буллезного пемфигоида.

a - везикулезно-буллезная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные папулезные высыпания, имеющие тенденцию к группировке с образованием инфильтративных бляшек, на фоне которых располагаются везикулы, эрозии и геморрагические корочки. На коже верхней трети спины - эрозивные дефекты с ярко-красным дном и рассеянные папулезные элементы;

b - пруригинозная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные пруригинозные элементы на эритематозном фоне, экскореации;

c - локализованная форма буллезного пемфигоида на коже тыльной поверхности стопы. Бляшка, по периферии которой располагаются пузырь с серозным содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших пузырей.

Рисунок 13. Клинические проявления буллезного пемфигоида паранеопластического генеза.

a - кожа голени: буллезные элементы с геморрагическим содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших буллезных элементов;

b - кожа плечевого пояса: буллы, расположенные на неизменном фоне, с прозрачным содержимым, с плотной покрышкой и

эрозивная поверхность с красным дном, по периферии которых располагаются обрывки вскрывшегося пузыря.

Рисунок 14. Исследование материала больных буллезным пемфигоидом. х 400.

a - криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Подэпидермальный пузырь;

b - срез кожи донора здорового человека. Обработка сывороткой больного буллезным пемфигоидом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка);

c - срез кожи больного буллезным пемфигоидом. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G. Прямой метод прямой иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса, на покрышке подэпидермального пузыря (стрелка).

Приобретенный буллезный эпидермолиз

Приобретенный буллезный эпидермолиз впервые описан во второй половине прошлого столетия и получил свое название в связи с клиническим сходством с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза. Последний развивается у детей вследствие врожденного дефекта в гене, кодирующем коллаген VII типа (якорные фибриллы), и проявляется неустойчивостью кожного покрова к механическим воздействиям с развитием травмо-индуцированных пузырей с образованием рубцов и милиум.

В основе диагностики приобретенного буллезного эпидермолиза лежит возникновение спонтанных или травмо-индуцированных пузырей в зрелом возрасте больного с отсутствием семейной предрасположенности и исключением других буллезных дерматозов. Различают два варианта приобретенного буллезного эпидермолиза: механобуллезный (классический или невоспалительный) и пемфигоидо-подобный (воспалительный).

При классическом варианте приобретенного буллезного эпидермолиза главным клиническим отличительным признаком является первичное возникновение пузырей и эрозивных дефектов на месте травм без воспалительного процесса или с минимальным его проявлением. Это связано с хрупкостью кожного покрова, особенно в выступающих местах и местах сдавления (локтевые и коленные сгибы, своды стоп). На месте эпителизации эрозивных дефектов формируются рубцовая атрофия, милиумы и/или эритема. Кроме того, у больных классическим приобретенным буллезным эпидермолизом патологический процесс первоначально может возникнуть на слизистой оболочке полости рта (слизистая щек, задняя стенка глотки, боковая поверхность языка, десна) и/или красной каймы нижней губы. Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек (полости рта, носа, пищевода, конъюнктивы, ануса, влагалища) может напоминать картину рубцующегося пемфигоида. Возможно развитие и стеноза пищевода как угрожающее жизни осложнение данного варианта приобретенного буллезного эпидермолиза. На рис. 15 представлены клинические признаки классического варианта приобретенного буллезного эпидермолиза.

При воспалительном варианте приобретенного буллезного эпидермолиза пузыри возникают на воспаленном участке кожи без травматизации (на открытых участках кожи тела). Кроме пузырей наблюдаются везикулы, склонные к слиянию с образованием гирляндоподобных элементов на эритематозном фоне, уртикарные и папулезные высыпания с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта. В ряде случаев поражается слизистая оболочка носа в виде геморрагических корочек и конъюнктивы (конъюнктивит). Картина

может напоминать буллезный пемфигоид, реже герпетиформный дерматит Дюринга. На рис. 16 представлены клинические признаки воспалительного варианта приобретенного буллезного эпидермолиза.

В случаях приобретенного буллезного эпидермолиза паранеопластического генеза клиническая картина может быть представлена пузырями и обширными эрозивными дефектами на коже туловища и конечностей (рис. 17) с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта. Картина может напоминать вульгарную пузырчатку с положительным симптомом Никольского.

Одним из основных патогенетических факторов, способствующих развитию приобретенного буллезного эпидермолиза, признают наличие аутоантител к одному из компонентов базальной мембраны кожи человека и животных. Антитела не являются специфичными только для антигенов базальной мембраны эпидермиса, они также взаимодействуют с антигенами базальных мембран слизистой оболочки полости рта, пищевода, влагалища. Однако указанные антитела не реагируют с антигенами базальных мембран кровяносных сосудов, печени и эпителия паренхимы почки.

Локализация антигенов, к которым направлены антитела, совпадает с локализацией первичных деструктивных изменений. Образование подэпидермального пузыря (рис. 18, a) при приобретенном буллезном эпидермолизе начинается с расщепления дермо-эпидермального соединения под lamina densa или в верхних отделах дермы под комплексом lamina densa-якорные фибриллы (электронно-микроскопические данные). Установлено, что антигеноммишенью для аутоантител является коллаген VII типа в пределах якорных фибрилл, которые проходят перпендикулярно от lamina densa к сосочковому слою дермы.

Ранее признанным аутоантигеном приобретенного буллезного эпидермолиза считалась α-цепь молекулярной массой 290 кД коллагена VII типа. Дальнейшее изучение строения коллагена данного типа на молекулярно-биологическом уровне позволило выявить, что антигеном-мишенью для этого буллезного дерматоза является ряд эпитопов молекул коллагена. А именно NC1 домен содержит главные иммунодоминирующие антигенные эпитопы для аутоантител приобретенного буллезного эпидермолиза. Этот домен может способствовать соединению коллагена VII типа с другими компонентами базальной мембраны и матрикса. Возможно, что аутоантитела, направленные против NC1, нарушают функцию этих адгезивных протеинов так, что якорные фибриллы коллагена полноценно не взаимодействуют с ними, а связываются с другими соединительнотканными компонентами зоны базальной мембраны и сосочкового слоя дермы. Такое изменение, т.е. потеря функции якорных фибрилл, ведет к нарушению дермо-эпидермального соединения.

В последующем было продемонстрировано, что некоторые аутоантитела у больных, страдающих приобретенным буллезным эпидермолизом, могут иметь мишенью не только NC1 домен, но и NC2 домен со спиральным (центральным) коллагеновым доменом. Это позволяет предположить, что последние также могут играть роль в поддержании функциональной полноценности коллагена VII типа и якорных фибрилл.

Ряд авторов считает, что большинство аутоантител в сыворотке крови пациентов относятся как к комплемент-активируемым, так и комплемент-неактивируемым субклассам IgG. При этом факт присутствия или отсутствия комплементактивирующих аутоантител субклассов IgG в крови, титр которых может достигать 1:640, не коррелирует с клиническими формами заболевания. Это позволяет предположить, что аутоантитела могут иметь разную природу, в равной степени способствующие формированию пузырей как при комплемент-зависимом воспалительном повреждении, так и комплемент-независимом процессе, сопровождающимся механическим разрывом якорных фибрилл коллагена VII типа. Участие системы комплемента приводит к более выраженным клиническим проявлениям воспалительного приобретенного буллезного эпидермолиза, который клинически сходен с буллезным пемфигоидом и рубцующимся пемфигоидом.

По мнению ряда авторов в некоторых случаях патогенетическая роль при указанной патологии принадлежит циркулирующим аутоантителам класса IgA или одновременно IgA и IgG. С помощью непрямого метода иммунофлюресценции в сыворотке крови больных выявляют антитела IgG и/или IgA к антигенам базальной мембраны эпидермиса, а именно к антигенам lamina densa (рис. 18, b).

В ходе иммуноморфологического исследования биоптатов кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом первоначально были выявлены отложения IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, сходные с таковыми при буллезном пемфигоиде. В дальнейшем было обнаружено, что при буллезном пемфигоиде депозиты IgG располагаются в пределах полудесмосом и lamina lucida, а при приобретенном буллезном эпидермолизе - ниже, в пределах lamina densa и sublamina densa (иммуноэлектронная микроскопия). Прямым методом иммунофлюоресценции в криостатных срезах клинически непораженных участков кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом отмечается выраженная фиксация IgG в виде линейных отложений в зоне базальной мембраны эпидермиса, а в месте формирования пузыря - на его дне (lamina densa), что является диагностическим признаком данного буллезного дерматоза (рис. 18, c). В той же локализации могут быть обнаружены IgA, IgM, С3-компонент комплемента, но в меньшей степени интенсивности реакции.

Итак, приобретенный буллезный эпидермолиз - редкое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, который помимо классического течения может протекать атипично и имитировать другие буллезные дерматозы, такие как буллезный пемфигоид, рубцующийся пемфигоид или линейный IgA-зависимый дерматоз. В связи с этим имеются сложности в постановке клинического диагноза. Дифференцировать этот буллезный дерматоз позволяют только результаты иммунологических и иммуноморфологических исследований.

d

Рисунок 15. Больная приобретенным буллезным эпидермолизом (классический вариант).

a - кожа предплечья: ближе к области локтевого сустава располагается пузырь с прозрачным содержимым, плотной покрышкой на слегка гиперемированном фоне;

b - кожа нижних конечностей: около коленных суставов на месте травм располагаются эрозивные дефекты с ярко-красным дном, в области коленного сустава - множественные милиумы, расположенные группами на слегка гиперемированном фоне (справа);

c - слизистая языка: на боковой поверхности языка симметрично располагаются спавшиеся пузыри с плотной покрышкой белесоватого цвета, на кончике языка - пузырек размером до 0,5 см в диаметре с плотной покрышкой и серозным содержимым;

d - кожа кистей: на тыльной поверхности кисти располагаются в местах травм эрозивные дефекты, ногтевые пластины утолщены, отслаиваются.

Рисунок 16. Приобретенный буллезный эпидермолиз (воспалительный вариант).

a, b - кожа плечевого пояса: везикулезно-буллезные элементы, расположенные на слегка или сильно гиперемированном фоне, имеющие тенденцию к группировке по типу «нанизанных бус» (a) или рассеянно разбросанных пузырных элементов

(b);

c - кожа предплечья: буллы с твердой покрышкой (частично спавшиеся) и прозрачным содержимым, расположенные на гиперемированном фоне;

d - кожа бедра: пузырь с твердой покрышкой и прозрачным содержимым, расположенный на слегка гиперемированном фоне, множественные эрозивные дефекты различных размеров на месте вскрывшихся пузырей.

Рисунок 17. Больная приобретенным буллезным эпидермолизом паранеопластического генеза.

a - тотальное поражение кожи с образованием обширных эрозивных поверхностей на месте пузырей, заживление которых происходит с формированием стойкой гиперпигментации;

b - на месте заживления эрозивного дефекта (гиперпигментация), по периферии образуются свежие «кольцевидные» буллезные элементы с твердой покрышкой и прозрачным содержимым.

Рисунок 18. Материалы больных приобретенным буллезным эпидермолизом. х

400.

a - криостатный срез биоптата кожи больной приобретенным буллезным эпидермолизом. Участок клинически интактной кожи. Окраска гематоксилином и эозином. Начальная стадия формирования подэпидермального пузыря - щель между эпидермисом и дермой (стрелка справа) и подэпидермальный пузырь (стрелка слева);

b - криостатный срез кожи донора здорового человека, обработанный сывороткой больной приобретенным буллезным эпидермолизом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Фиксация IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, в месте обычного для заболевания расслоения эпидермиса от дермы;

c - криостатный срез кожи больного приобретенным буллезным эпидермолизом. Прямой метод иммунофлюоресценции. Характерная фиксация IgG на дне (стрелка) подэпидермального пузыря (lamina densa).

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз первоначально был выделен как самостоятельное заболевание на основе иммунопатологического признака - линейных отложений IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса. В дальнейшем данные иммунопатологических находок позволили расширить общее представление большинства буллезных дерматозов у детей (хронические буллезные дерматозы у детей), ассоциируемые с уртикарными, кольцевидными или полициклическими поражениями, с проявлением везикул и булл. Последние могут напоминать картины разбросанных гроздьев «драгоценных каменей» или «нити жемчуга». Клинические признаки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза у детей характеризуются поражением кожи в области гениталий и/или вокруг рта. У взрослых клиническая картина линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза отличается полиморфизмом, имитирующая буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга. Описаны также случаи имитации линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом красного плоского лишая, рубцующегося пемфигоида, синдрома Стивенса-Джонсона, эпидермального токсического некролиза.

У большинства больных (80%) в патологический процесс вовлечены как кожа, так и слизистая оболочка. При этом патологический процесс может начинаться с кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением кожи задней поверхности шеи, волосистой части головы, лица, естественных складок (паховые, подмышечные) и слизистой оболочки полости рта, а в ряде случаев и гениталий.

Патологический процесс представлен везикулами и пузырями с твердой покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, имеющими тенденцию к группировке, а также образованию «колбасовидной» или «гирляндоподобной» формы, а в ряде случаев - кольцевидных очертаний высыпаний, которые располагаются на «здоровом» или гиперемированном участке кожи (рис. 19). Наряду с везикулезно-буллезными элементами наблюдаются единичные уртикарные и папулезные высыпания, эрозии и геморрагические корочки.

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, являются аутоантитела, которые направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к иммуноглобулину класса А. Титр антител cоставляет 1:20- 1:80.

Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование позволило обнаружить гетерогенность иммунного ответа среди больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Первоначально было продемонстрировано, что сыворотки некоторых больных реагировали с lamina lucida (Bulleuse pemphigoidlike), другие - с lamina densa (Epidermolyse bulleuse asquise-like), а третьи - как с lamina lucida, так и с lamina densa. Позднее было показано, что сыворотка больных, характеризующаяся отложениями иммуноглобулина в дермальной части лоскута расщепленной кожи, реагирует с полипептидом 255 кД, который присутствует в дермальных экстрактах и с коллагеном VII типа - аутоантигеном приобретенного буллезного эпидермолиза. Другие исследователи указывают на ассоциацию сыворотки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза с протеином молекулярной массой 285 кД. Однако в дальнейшем этот антиген не был полностью характеризован. Некоторые сыворотки больных детей и взрослых реагирует с lamina lucida, а именно с протеином молекулярной массой 97 кД (LABD97). Биохимическое исследование и анализ пептидной последовательности показали, что LABD97 и его предшественник молекулярной массой 120 кД могут быть генерируемы как продукт протеолитического распада экстрацеллюлярного домена буллезного пемфигоида (BP) молекулярной массой 80 кД, трансмембранного полудесмосомального гликопротеина, известного как коллаген XVII типа. BP180 был идентифицирован как антиген-мишень для аутоантител линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и другими исследователями.

Итак, аутоантигены IgA-зависимого буллезного дерматоза гетерогенны. Два наиболее охарактеризованных антигенов-мишеней являются протеинами молекулярной массой 97 кД и 120 кД, названными антигенами линейного IgAзависимого буллезного дерматоза - LABD97 и LAD-1, соответственно. Указанные белковые молекулы соответствуют распространенному эктодомену буллезного пемфигоида BP180. Можно предполагать, что экстрацеллюлярные изменения BP180, катализируемые членами семейства ADAMs (дезинтегрин и металлопротеиназа), приводят к образованию неоэпитопов, которые становятся специфическими антигенами-мишенями для IgA и редко IgG аутоантител. Тем не менее, у некоторых пациентов, с типичным линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом, выявляются IgA и IgG аутоантитела, которые взаимодействуют с антигенами буллезного пемфигоида 180 и 230, коллагеном VII типа и другими, еще мало охарактеризованными антигенами. Некоторые из этих пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом имеют диагностические клинические признаки буллезного пемфигоида или приобретенного буллезного эпидермолиза.

Гистологическая картина в очаге поражения на коже соответствует патоморфологической картине буллезного пемфигоида: подэпидермальные пузыри с воспалительным инфильтратом, представленным лейкоцитами и эозинофилами (рис. 20, а).

С помощью непрямого метода иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных выявляют IgA-антитела к компонентам базальной мембраны (рис. 20, b).

При иммуногистохимическом исследовании кожи с интактных ее участков выявляют фиксацию IgA в виде линейных отложений строго в зоне базальной мембраны, а в месте формирования подэпидермального пузыря - на его покрышке, что является диагностическим признаком данного буллезного