4 курс / Дерматовенерология / ГИПЕРМЕЛАНОЗ_КОМБИНИРОВАННЫЕ_МЕТОДЫ_ТЕРАПИИ_ГИПЕРПИГМЕНТАЦИИ_РАЗЛИЧНОГО

КОСМЕТОЛОГИЯ

Гипермеланоз: комбинированные методы терапии гиперпигментации различного генеза.

Акценты косметологического сопровождения

1 ВВЕДЕНИЕ

Почти все болезни, сопровождающиеся гиперпигментацией кожного покрова, безопасны для пациента. Усиленная пигментация кожи (гипермеланоз, меланодермия) не осложняет течение соматических болезней, не несет угрозы жизни, но выступает значимым косметическим дефектом, снижает качество жизни пациента, вызывает недовольство собственной внешностью и связанные с этим психоэмоциональные переживания.

Лечение нарушений пигментации – достаточно сложная задача из-за часто наблюдающейся резистентности к проводимой терапии и рецидивов заболевания.

2ГИПЕРМЕЛАНОЗ:КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

2.1. Классификация

I. По природе нарушения пигментообразования различают 3 формы патологии:

Е. Тукеева, врач-косметолог, дерматовенеролог, медицинский консультант, тренер бренда Phylosophy, Москва, Россия

–физиологическую (возникает как результат происходящих в организме естественных процессов – беременности, старения);

–приобретенную (следствие болезней, воспаления, травмы);

–генетическую (в основе ее появления – дефекты генов, формирующиеся внутриутробно).

II. В зависимости от глубины скопления меланина различают 2 типа гипермеланоза:

–эпидермальный (возникает из-за скопления большого количества меланина в верхнем слое кожи – эпидермисе); он бывает ограниченным и диффузным;

–дермальный (избыток меланина локализуется

вболее глубоком слое кожи – дерме) [1].

2.2. Причины гипермеланоза

Ведущие причины появления на коже пигментации:

–генетическая предрасположенность;

–воздействие ультрафиолета (как природного, так и искусственного – в солярии) [2];

–гормональный дисбаланс [3];

–беременность [3];

–воспалительные процессы [4];

–гиповитаминоз;

–нарушение обмена веществ;

–болезни печени.

Некоторые химические вещества и лекарственные препараты могут повышать чувствительность кожи к ультрафиолету, т. е. обладают фотосенсибилизирующими свойствами. Принимая их или подвергаясь их воздействию, следует ограничивать

КОСМЕТОЛОГИЯ

Рис. 2. Основная функция меланоцитов

Меланины – обширная группа органических гидроароматических соединений (пигментов). (Термин «меланин» (C.P. Robin, 1873) происходит от др.-греч. melanos – черный.) Меланины делят на эумеланины и феомеланины.

Феомеланин – пигмент от желтого до красного цвета (рис. 2а), который образуется только в волосяных фолликулах и отсутствует в остальной коже. Он представляет собой серосодержащее соединение, растворимое в щелочах.

Эумеланин имеет цвет от коричневого до черного (рис. 3), является сложным азотсодержащим гетерополимером и содержится и в коже, и в волосах.

Он нерастворим в органических растворителях и устойчив к химической обработке [4].

Меланоциты поддерживают барьерно-защитные свойства кожи, выполняя важную роль в экранировании ее и всего организма от действия ультрафиолетовых лучей, рентгеновского и гамма-излучения. Помимо общеизвестной функции оптической защиты, они ингибируют в клетках свободнорадикальные реакции. Эта их роль обусловлена легкостью взаимодействия с прооксидантными ионами металлов, цитотоксическими лекарственными веществами, свободнорадикальными продуктами перекисного окисления липидов и является универсальной как в доступных, так и недоступных действию света органах. Таким образом, меланин функционирует не только как пассивный экран, но и как ловушка активных продуктов облучения, ингибитор перекисного окисления липидов [2].

Что нового нам сегодня известно о меланинах?

Меланины (эу- и фео-) активно поглощают энергию солнца и часть ее расходуют на образование свободных радикалов. Значит, сами меланины могут усиливать повреждение кожи, генерируя дополнительные радикалы к уже образованным под действием УФ-излучения.

Эумеланин сам служит ловушкой для свободных радикалов и способен утилизировать активные формы кислорода, поддерживая антиоксидантную систему организма.

Феомеланин склонен к окислению, что снижает его стабильность и способность поглощать свободные радикалы, чем истощает антиоксидантную систему.

Меланоциты вносят существенный вклад в реакцию организма на любое стрессовое воздействие (рис. 4)! При стрессе свободные нервные окончания начинают продуцировать нейропротеиды, стимулирующие меланогенез.

КОСМЕТОЛОГИЯ

КОСМЕТОЛОГИЯ

Рис. 5. Механизм усиленной пигментации кератиноцитов

положенных в 45 различных локусах 16–20 пар хромосом. В настоящее время установлено существование меланоцитоспецифических генов (OCA2, SLC45A2, TYRP1 и HPS1), функциональная активность которых в различной степени связана с меланогенезом.

4.3.Активация меланогенеза под влиянием ультрафиолетовых лучей

Естественный стимулятор функциональной активности меланоцитов – ультрафиолет. При его воздействии на кожу происходит резкое увеличение количества и длины отростков перикариона меланоцитов

ивыработки последними меланина, что ведет к его накоплению в меланосомах с последующей передачей кератиноцитам, чтобы они смогли защититься от вредного воздействия ультрафиолетовых лучей.

Активация меланогенеза под влиянием ультрафиолетовых лучей (рис. 8) связана с ликвидацией блока тирозиназы, которая в норме ингибирована глутатионом и пептидазами. Разрушение глутатиона

ипептидаз осуществляется лизосомальными ферментами, которые выходят из поврежденных ультрафиолетом лизосом [15].

Рис. 8. Активация меланогенеза под влиянием ультрафиолетовых лучей [15]

Ультрафиолетовые лучи стимулируют меланоциты как непосредственно, что можно выявить в культуре, так и опосредованно – через кератиноциты: под влиянием ультрафиолета происходит усиление выработки кератиноцитами щелочного фактора роста фибробластов, который активирует деятельность меланоцитов. В результате повторной стимуляции меланоцитов ультрафиолетом возникает гиперпигментация кожи (загар). Сила гиперпигментации зависит от целого ряда факторов:

–от увеличения числа функционирующих меланоцитов и их пролиферации;

–удлинения отростков клеток и повышения степени их ветвления;

–активации процесса формирования меланосом, что выражается в увеличении числа меланосом различной стадии зрелости;

–ускорения синтеза меланина в меланосомах;

–увеличения размеров меланосомных комплек-

сов;

–замедления процесса деградации меланосом кератиноцитами.

5БОРЬБАС ГИПЕРМЕЛАНОЗОМ

I.Профилактические мероприятия, направленные на лимитирование воздействия на кожу факторов, стимулирующих пигментацию:

– профилактика и предотвращение УФ-нагрузки;

– снижение выработки медиаторов воспаления, факторов роста, нейромедиаторов;

– нормализация гормонального фона.

II. Мероприятия, направленные на отбеливание кожи. Для эффективного отбеливания необходимо воздействие по двум направлениям:

– уменьшение накопления меланина в коже с помощью специфической депигментирующей терапии;

– отшелушивание рогового слоя.

До недавнего времени считали, что блокировкой меланогенеза служит снижение активности тирозиназы [6]. Но накопленный клинический опыт показывает, что существуют и другие механизмы распределения меланина в коже, что приводит к рецидиву гиперпигментации. Поэтому для эффективного отбеливания кожи необходимо применять одновременно несколько способов контроля меланогенеза, среди которых:

– регуляция транскрипции меланинсинтезирующих ферментов;

– посттрансляционная модификация меланинсинтезирующих ферментов;

– снижение каталитической активности меланинсинтезирующих ферментов;

– нарушение трансфера (переноса) меланосом в кератиноциты;

– ускорение смены клеточных популяций в эпидермисе и десквамации кожи.

5.1.Регуляция транскрипции меланинсинтезирующих ферментов

Недавнее открытие [16] предоставило новую возможность тормозить меланогенез на этапе транскрипции генов, находящихся в ядерном аппарате меланоцитов и инициирующих синтез меланина.

КОСМЕТОЛОГИЯ

Рис. 9. Схема изменения работы внутриклеточных переносчиков информации, инициирующих синтез меланина [17]

5.2.Посттрансляционная модификация меланинсинтезирующих ферментов

После того как белок тирозиназа собран из аминокислот на рибосомах, он еще не обладает способностью инициировать синтез меланина, то есть находится в неактивной форме. Работа фермента должна запускаться в необходимом месте и в нужное время. Процесс активации тирозиназы, который называется посттрансляционной модификацией, осуществляется в результате присоединения к молекуле фермента фосфатной группы (фосфорилирования). Реакция фосфорилирования осуществляется протеинкиназой-С (ПКС), для активации которой необходимы ионы Ca2+. Помимо активации ПКС, ионы Ca2+ необходимы для связывания

гормона α-MSH с мелакортиновыми рецепторами меланоцитов (MC1R). Взаимодействие α-MSH с MC1R активирует в клетках синтез фермента аденилатциклазы, что приводит (через увеличение выработки сАМР*) к активации протеинкиназы А (РКА), которая служит транскрипционным фактором для гена MITF.

Несколько лет назад было установлено, что MITF находится в центре целой сети транскрипционных факторов и сигнальных путей, контролирующих выживание, пролиферацию и дифференцировку меланобластов и меланоцитов. Кроме того, под его контролем находятся и основные ферменты меланогенеза, а также белки, определяющие транспорт меланосом [18]. Таким образом, MITF играет центральную роль в синтезе меланина, биогенезе меланосом и их транспорте. Недавно было обнаружено, что такое соединение, как диацетилболдин, выделенное из коры чилийского дерева болдо (Peumus boldus), является антагонистом α-адренорецепторов, блокирует поступление ионов Ca2+ внутрь меланоцитов и, как следствие, тормозит активацию синтезированной полипептидной цепи тирозиназы за счет подавления процесса ее фосфорилирования [19]. Предполагается также, что диацетилболдин опосредованно может влиять и на работу транскрипционного фактора MITF.

5.3.Снижение каталитической активности меланинсинтезирующих ферментов

Классический способ регулирования избыточной активности ферментов меланогенеза – использование традиционных косметических ингредиентов отбеливающего действия – гидрохинона, арбутина, резорцинола, койевой, транексамовой, азелаиновой, салициловой и аскорбиновой кислот [20].

5.4.Нарушение трансфера меланосом в кератиноциты

Важную роль в накоплении меланина в коже играют трансфер меланосом из меланоцитов в кератиноциты и процессинг (созревание) меланосом внутри кератиноцитов. Если перенос меланосом из клетки

вклетку нарушается, кожа становится существенно светлее.

Один из путей, тормозящих передачу меланосом

вкератиноциты, – блокирование в кератиноцитах (в меланоцитах они отсутствуют) рецепторов

КОСМЕТОЛОГИЯ

КОСМЕТОЛОГИЯ

Третий этап. Работа с глубоким пигментом и ускорение созревания кератиноцитов:

–курс срединного пилинга (хорошо себя зарекомендовали пилинг Джесснера, ретиноловый, салициловый, ТСА);

–курс IPL-терапии, лазерной коррекции.

На всех этапах пациент продолжает терапию домашними средствами!

Любые косметологические манипуляции, а также применение отбеливающих средств необходимо сопровождать нанесением фотозащитных препаратов с высоким фактором защиты от солнца (SPF-50, -50+).

Ниже приводим клинические примеры лечения нежелательной гиперпигментации на лице (рис. 10, 11).

6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема усиленной пигментация выступает значимым косметическим дефектом, снижает качество жизни пациента, вызывает недовольство собственной внешностью и связанные с этим психоэмоциональные переживания. Тем не менее устранение нежелательной пигментации возможно путем проведения как профилактических мероприятий, направленных на лимитирование воздействия на кожу факторов, стимулирующих пигментацию (например, препаратов с высоким фактором защиты от солнца – SPF-50, -50+), так и использования средств для отбеливания кожи. Разработанный нами алгоритм ведения пациентов с хроническим гипермеланозом показал свою высокую эффективность и безопасность, позволяя заметно улучшить качество их жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1.Федотов ВП. Расстройства пигментации кожи (дисхромии). // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология, 2014. https://cyberleninka.ru/ article/n/rasstroystva-pigmentatsii-kozhi-dishromii/ viewer.

2.Нетруненко ИЮ, Игнатьев ДВ. Гиперпигментация: проблемы и пути их решения. // Consilium medicum. Дерматология, 2007;2:12–16.

3.Shinjita Das. Гиперпигментация. Обзор. // Справочник MSD. (Электронный ресурс). 2022, октябрь. – https://www.msdmanuals.com.

4.Бабаянц РС, Лоншаков ЮИ. Расстройства пигментации кожи. – М.: Медицина, 1978.

5.Олисова ОЮ. Новые возможности в лечении гиперпигментаций. // Лечащий врач, 2011;5:39–40.

6.Вулф К, Джонсон Р, Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Пер. с англ. – М: Практика, 2007.

7.Притуло ОА, Прохоров ДВ, Винцерская ГА. Дерматология и венерология. Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2021.

8.http://aokvd.ru/wp-content/uploads.pdf.

9.https://sbio.info/news/newsmed/274ъ.

10.Андреева ЕВ, Олисова ОЮ. Проблема гиперпигментации и новый способ ее решения. Вестник дерматологии и венерологии, 2013;89(6):80–84.

11.Пинсон ИЯ, Олисова ОЮ, Верхогляд ИВ. Коррекция различных видов гиперпигментации кожи лица с использованием микроплазменной радиочастотной технологии. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2017;20(3):174–177. https:// rjsvd.com/1560-9588/article/view/37246.

12.Кичигина ТН, Грушин ВН, Беликова ИС и др. Меланоциты: строение, функции, методы выявления, роль в кожной патологии. // Вестник ВГМУ, 2007;6(4). https://core.ac.uk/download/ pdf/80149556.pdf.

13.https://helpiks.org/4-20138.html.

14.Prota G, Napolitano A. Melanin pigmentation and skin photoprotection – recent advances and opportunites. Cosmetic Science Conference (Montjuic-2, Barcelona): Proceedings. – 2000:5–11.

15.Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. // J Am Acad Dermatol,

2022;86(3S):S27–S37. Doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024.

16.Wiechers J W, Rawlings AV, Garcia C. A new mechanism of action for skin whitening agents: binding to the peroxisome proliferator-activated receptor. // Int J Cosm Sci, 27;(2):123.

17.Деева И, Радионов Е. Коррекция гиперпигментации: методы, проверенные временем, и новые тренды. // KI, 2016;(3). https://www.martines.ru/upload/iblock/ f67/KI_N3_2016.pdf.

18.Ebanks JP, Wickett RR, Boissy RE. Mechanisms regulating skin pigmentation: the rise and fall of complex coloration. // Int J Mol Sci, 2009;10:4066–4087.

19.Hines M, Florence T, Gan D. Botanical formulations.

A method of reducing melanogenesis US. Patent 8481090 B2, 2013.

20.Халдина МВ, Черкасова МВ. Гиперпигментация в практике косметолога. // Клиническая дерматология и венерология, 2005;4:107–114.

21.Ахтямов СН, Бутов ЮС. Практическая дерматокосметология. – М.: Медицина, 2003.