4 курс / Дерматовенерология / Врожденные_невусы,_дерматоскопия

терн линий, паттерн комков и др. Небольшое количество повторений одного из элементов, недостаточное для формирования паттерна, может сделать обнаруженный элемент признаком. Шестым элементом описательного языка Киттлера является так называемая бесструктурная зона. Это зона, основной характеристикой которой является отсутствие какого-либо из перечисленных ранее дерматоскопических элементов или недостаточное их количество в обсуждаемой области, чтобы сформировать свой специфический паттерн.

К сожалению, дерматоскопия, как и любой метод диагностики, имеет свои диагностические ограничения. Одним из них является отсутствие на данном этапе развития метода возможности корректно различать поверхностный врожденный невус Аккермана и поверхностный и глубокий невус Зителли. Безусловно, как правильно замечает профессор Киттлер, это не значит, что «зона биологических совпадений» между этими видами опухолей кожи существует, скорее, это указывает на ограниченность наших знаний о дерматоскопической диагностике врожденных невусов сегодня.

Безусловно, абсолютное большинство врожденных невусов, особенно имеющих хотя бы один из диаметров более 1 см, любой опытный дерматолог может диагностировать клинически. В таких ситуациях дерматоскопия носит вспомогательный характер. Но это заключение справедливо лишь отчасти, так как до настоящего времени в клинической практике можно видеть диагностические ошибки, связанные с дифференциальной диагностикой «малых» врожденных невусов. Именно для этих целей практикующему врачу и необходимо знать наиболее характерные дерматоскопические особенности врожденных невусов, позволяющие ему в сложных диагностических ситуациях принимать верное решение.

Наиболее характерным дерматоскопическим элементом любого клинико-гистологического типа врожденных невусов являются коричневые комки. Последние в новообразовании могут как создавать собственный мономорфный паттерн, так и, при небольшом их количестве, становиться признаком врожденного невуса. Преобладание комков над ретикулярными/разветвленными линиями является скорее не диагностическим, а дифференциально-диагностическим признаком врожденных невусов, позволяющим отличить их от невусов Кларка, в которых наблюдается обратное соотношение [4].

Во врожденных невусах выделяют несколько типов паттернов, два из них являются наиболее распространенными. Во-первых, это паттерн комков (коричневых); рис. 1, 2. Иногда они настолько плотно и конгруэнтно прилегают друг к другу, что отдаленно напоминают брусчатку, за что такой паттерн на метафорическом языке получил название «булыжной мостовой» (см. рис. 2). Вторым наиболее распространенным стереотипом расположения дерматоскопических структур во врожденном невусе является наличие коричневых (как правило, светло-коричневых) комков и ретикулярных/разветвленных линий. Причем в большинстве случаев комки расположены в центре новообразования, а ретикулярные линии – по периферии, таким образом, наличие двух сосуществующих паттернов в опухоли сохраняет симметрию распределения дерматоскопических структур (рис. 3, 4). На рис. 4 в центре опухоли определяются структуры, определяемые как комки коричневого и темно-коричневого цвета. Последних недостаточно, чтобы стать третьим «самостоятельным» паттерном, но при этом они располагаются в центре новообразования, не делая его несим-

метричным. По периферии представленного изображения определяются тонкие коричневые ретикулярные линии и немногочисленные круги (не очень специфичные, но и не исключающие врожденный невус дерматоскопические структуры). Все остальные паттерны встречаются при врожденных невусах со значительно меньшей частотой:

•паттерн, предусматривающий наличие коричневых ретикулярных линий или комков по периферии и центрально расположенной бесструктурной зоне (чаще телесного цвета, в отличие от представленных изображений); рис. 5, 6. Так, на рис. 6 представлены центральная темно-коричневая бесструктурная область и периферические коричневые комки;

•симметричный паттерн ретикулярных (коричневых) линий, комков и бесструктурной зоны. Симметрия в таких случаях достигается только в случае «мишеневидного» расположения трех указанных паттернов, причем, как правило, именно в такой последовательности, от периферии к центру опухоли;

•паттерн, состоящий только (или почти только) из ретикулярных/разветвленных линий (рис. 7, 8);

•мономорфный бесструктурный паттерн (рис. 9, 10). Последние два стереотипа расположения дермато-

скопических структур в опухоли встречаются нечасто и, по нашим наблюдениям, их частота находится в прямой корреляционной зависимости от максимального диаметра опухоли.

Основополагающими дерматоскопическими признаками, позволяющими предположить у пациента врожденный невоклеточный невус, являются:

1.Гипопигментация центрально расположенных дерматоскопических структур. Как правило, в данном случае речь идет о гипопигментации любых паттернсоставляющих дерматоскопических структур, расположенных в центральной области новообразования (симметрично). Чаще всего такими структурами являются либо комки (чаще), либо ретикулярные/разветвленные линии. Центральная гипопигментация является слабоспецифическим диагностическим, но весьма специфическим и чувствительным дифферен- циально-диагностическим признаком, позволяющим отличить врожденные невоклеточные невусы Аккермана и Зителли от невуса Уоллеса Кларка (рис. 11, 12).

2.Наличие терминальных волос, растущих из невуса. Данный признак, безусловно, не является дерматоскопическим, а может быть определен при простом визуальном осмотре опухоли, но, учитывая его большое диагностическое значение, мы позволили себе указать его

вперечне признаков. Терминальные волосы – весьма специфичный и чувствительный признак врожденного невуса, что подтверждает большое количество исследовательских работ. Наличие хотя бы одного не виллюсного (терминального) волоса даже до проведения дерматоскопии значительно сужает круг дифференциального диагноза у конкретного пациента (рис. 13, 14).

3.Оранжевые точки и/или комки. Относительно чувствительный, но неспецифичный признак врожденного невоклеточного новообразования. Оранжевый цвет этим структурам во врожденном невусе придают кератин и, крайне редко, серозные крусты на поверхности элемента (рис. 15, 16).

4.Белые точки (комки). Абсолютно неспецифический, но заслуживающий внимания признак врожденных невусов. Патогистологической структурой, наиболее часто соответствующей белым точкам, выявляемым при дерматоскопии, являются ретенционные кисты: в случае акральных пальмарно-плантарных опухолей – ретенционные кисты потовых желез, а в случае

1.Braun RP, Calza AM, Krischer J, Saurat JH. The use of digital dermoscopy for the fol- low-up of congenital nevi: a pilot study. Pediatr Dermatol 2001; 18 (4): 277–81.

2.Lodha R, McDonald WS, Elgart GW, Thaller S. Dermoscopy for congenital melanocytic nevi. J Craniofac Surg 2003; 14 (5): 661–5.

3.Kittler H et al. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy: Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2016; 74 (6): 1093–106.

4.Kiyohara T et al. Congenital melanocytic naevus with atypical pigment network on dermoscopy. Acta Derm Venereol 2009; 89 (1): 88–9.